黃 斌，安少熊，熊 芳

經(jīng)肛門手術(shù)治療直腸類癌15例

黃 斌1，安少熊1，熊 芳2

直腸腫瘤；類癌瘤；外科手術(shù)；病理學(xué)

直腸類癌是一種臨床比較少見的特殊類型直腸腫瘤，隨著病理診斷技術(shù)的提高以及腸鏡篩查的普遍開展，發(fā)病率不斷提高。我院于2008年1月—2012年12月經(jīng)肛門手術(shù)治療15例，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組共15例，男12例，女3例；年齡27～77歲，平均（46±14）歲。主要癥狀為排便習(xí)慣改變3例，便血3例，體檢普查發(fā)現(xiàn)5例，因其他癥狀就診而無(wú)意中發(fā)現(xiàn)4例。均無(wú)類癌綜合征表現(xiàn)。14例指檢觸及位于黏膜或黏膜下單發(fā)結(jié)節(jié)，表面光滑、質(zhì)韌、邊緣清，指套無(wú)血跡；1例指檢陰性。14例行電子結(jié)腸鏡檢查，可見黏膜下腫瘤突向腸腔內(nèi)，色微黃，表面光滑，可有血管網(wǎng)跨過(guò)。行活檢12例，確診6例。5例行直腸腔內(nèi)超聲檢查證實(shí)病變位于黏膜下層，未突破黏膜下層，周圍無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，超聲分期均為uT1N0M0。腫瘤直徑0.2～2 cm，平均0.9 cm。均位于距肛門3～7 cm內(nèi)。

1.2 治療方法 術(shù)前2 h甘油灌腸劑110 mL灌腸，肥皂水500～800 mL灌腸。均采用骶麻,側(cè)臥位。腫瘤直徑＜1 cm 11例，經(jīng)肛門行直腸腫物局部切除術(shù)，切除腫瘤及周圍0.5 cm以上正常黏膜和黏膜下層組織。直徑1～2 cm 4例，經(jīng)肛門行直腸腫物局部擴(kuò)大切除術(shù)，切除范圍包括腫瘤及周圍1 cm的正常黏膜和黏膜下層、肌層腸壁組織。切口用可吸收線縫合。術(shù)后24 h內(nèi)進(jìn)流汁飲食,并逐漸恢復(fù)正常飲食。

2 結(jié)果

本組15例病理學(xué)檢查均診斷為直腸類癌，未發(fā)現(xiàn)腫瘤殘留或其他病灶。腫瘤為結(jié)節(jié)狀，亦有呈息肉狀，質(zhì)地中至硬，切面呈淡黃色，邊界清楚，部分有包膜，均無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。鏡下腫瘤細(xì)胞為實(shí)體狀或索狀胞巢，瘤細(xì)胞較小，形態(tài)一致，為圓形或多角形，核小而規(guī)則。免疫組化染色：6例行免疫組化染色，囊泡突觸素陽(yáng)性5例，嗜鉻粒蛋白陽(yáng)性4例，神經(jīng)特異性烯醇化酶陽(yáng)性3例，肌酸激酶陽(yáng)性2例，S-100弱陽(yáng)性1例。手術(shù)時(shí)間15～45 min，平均28 min，術(shù)后有短暫性便血2例，無(wú)直腸穿孔、大出血等并發(fā)癥。3例失訪，12例隨訪時(shí)間為4個(gè)月～5年，未見腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

3 討論

類癌起源于具有胺前體攝取和脫羧作用細(xì)胞，其組織結(jié)構(gòu)似癌,但發(fā)展緩慢，生物學(xué)行為與癌不同[1]。直腸類癌發(fā)病率較低，約占所有直腸腫瘤的1%～2%。微小的直腸類癌多無(wú)癥狀，多在體檢中發(fā)現(xiàn)。伴隨病情進(jìn)展，可出現(xiàn)大便次數(shù)增多、黏液血便，肛門疼痛、里急后重感等排便習(xí)慣改變。因其所含激素?zé)o活性，故臨床上極少出現(xiàn)類癌綜合征的表現(xiàn)[2]。直腸類癌發(fā)生部位多位于低位直腸，王大全等[3]回顧性分析直腸類癌110例,發(fā)現(xiàn)腫瘤距肛緣平均距離為5.9 cm(4～13 cm)，72%直腸指診可觸及。本組15例腫瘤均位于距肛門3～7 cm直腸腔內(nèi)。以大便次數(shù)增多、排便習(xí)慣改變?yōu)橹饕Y狀者3例，以便血為主訴就診者3例，均無(wú)類癌綜合征表現(xiàn)。結(jié)腸鏡下活檢是重要檢查手段，而當(dāng)腫瘤直徑較小時(shí)，腫瘤多位于黏膜下層，常規(guī)的咬取活檢難以明確診斷。本組活檢12例，其中6例于術(shù)前得到確診。直腸腔內(nèi)超聲可幫助了解腫瘤是否浸潤(rùn)肌層，為術(shù)前診斷和手術(shù)的選擇提供參考依據(jù)。本組5例于術(shù)前行直腸腔內(nèi)超聲檢查證實(shí)病變位于黏膜下層，未突破黏膜下層。腹部超聲、腹部CT檢查多用于發(fā)現(xiàn)肝臟、淋巴結(jié)等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況，未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病例。

類癌的確診主要依靠組織病理學(xué)檢查，特別是免疫組化檢查[4]。其鏡下特征為分泌良好的內(nèi)分泌腫瘤，腫瘤細(xì)胞較小，形態(tài)較一致，細(xì)胞排列呈實(shí)性團(tuán)巢狀、條索狀、腺樣、菊形團(tuán)樣、不規(guī)則大片髓樣或混合型。免疫組化是類癌診斷和鑒別診斷的可靠手段。免疫組化顯示神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記物嗜鉻素、神經(jīng)元特異性烯醇化酶、突觸素陽(yáng)性可證明類癌的神經(jīng)內(nèi)分泌分化來(lái)源[5]。多種胺和肽類激素如5-羥色胺、血管活性腸肽、胰多肽、酪酪肽、促腎上腺皮質(zhì)激素等免疫反應(yīng)也可陽(yáng)性[6-7]。本組15例中有6例行免疫組化染色，其中突觸素陽(yáng)性5例，嗜鉻素陽(yáng)性4例，神經(jīng)元特異性烯醇化酶陽(yáng)性3例。

直腸類癌治療以手術(shù)切除為主,手術(shù)方法要依據(jù)腫瘤大小、部位、浸潤(rùn)深度、有無(wú)淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等臨床、病理特征而定，其中腫瘤大小及肌層浸潤(rùn)是判斷直腸類癌良、惡性的最重要指標(biāo)，也是選擇治療方式的主要依據(jù)[8]。對(duì)于直徑＜1 cm的直腸類癌，可采取內(nèi)鏡下切除治療[9-10]。若直腸類癌直徑＞1 cm，則多采取外科手術(shù)治療。本組15例直徑均小于2 cm。對(duì)直徑小于1 cm者，經(jīng)肛門局部切除即能達(dá)到治愈的目的。對(duì)于直徑在1～2 cm者，經(jīng)肛門行擴(kuò)大的局部切除術(shù)，切除腫瘤及其周圍1 cm的正常組織，取得了較好的治療效果。

直腸類癌的大小和肌層浸潤(rùn)是影響患者生存的重要因素，是選擇手術(shù)方式時(shí)需參考的重要依據(jù)[11]。由于直腸類癌生物學(xué)行為低度惡性、進(jìn)展緩慢、病人就診時(shí)腫塊直徑多＜1 cm，故總體而言，該病預(yù)后良好。本組病例由于均發(fā)現(xiàn)較早，腫塊較小，經(jīng)肛門手術(shù)治療預(yù)后良好，隨訪4個(gè)月～5年，均未見腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

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（收稿：2013-10-16 修回：2014-02-12）

（責(zé)任編輯 馬東旺）

R735.3+7

A

1007-6948(2014)02-0203-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2014.02.038

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