房鳳嶺，任秀智，楊廷克，袁桐強，徐金武

改良8字鋼板半骺板暫時性阻滯術治療佝僂病下肢成角畸形

房鳳嶺，任秀智，楊廷克，袁桐強，徐金武

目的：探討改良8字鋼板半骺板暫時性阻滯術治療佝僂病下肢畸形方法及療效。方法：佝僂病兒童19例35處膝關節(jié)，成角畸形約7°～30°，均接受改良8字鋼板手術治療。結果：術后平均隨訪時間18個月(6～30個月)，31處股骨和脛骨的成角畸形獲得滿意矯正，并恢復了正常的下肢機械軸線；2例矯形失敗，后期行截骨矯形手術。結論：改良8字鋼板手術治療兒童佝僂病膝內外翻畸形，具有手術切口小，骨組織損傷小，螺釘不易斷裂，不破壞引導性生長，安全經濟，并發(fā)癥少等特點。

8字鋼板；暫時性阻滯術；佝僂?。幌轮山腔?/p>

低磷性佝僂病往往造成下肢畸形，主要表現為膝內、外翻畸形。我院自2009年6月—2012年6月，采用改良8字重建鋼板加壓螺釘骺板阻滯手術治療19例，效果滿意。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組共19例，男9例，女10例；平均年齡12.3歲（8.3歲～14.5歲）。均進行過積極治療，遺留不同程度的下肢畸形，如O型腿、X型腿。共35處膝關節(jié)，其中雙側16例，單側3例，成角畸形約7°～30°。均有中度下肢畸形（O型腿：兩足靠攏，兩膝關節(jié)間距＜3 cm為輕度；＞6 cm為重度?！癤”型腿：兩膝關節(jié)靠攏，兩踝關節(jié)間距＜3 cm為輕度；＞6 cm為重度）。實驗室檢查血清鈣正常，AKP升高，血清磷(0.92±0.14)mmol/L，血甲狀旁腺素正常。X線片示活動性佝僂病或非活動性佝僂病征象及骨干彎曲畸形。

1.2 治療方法 拍攝立位雙側下肢全長正位X線片。下肢不等長者，短縮的一側適當墊高，使骨盆保持水平。兩側髕骨朝向正前方。

連續(xù)硬膜外或全麻。通過C形臂及5 mL細針頭定位骨骺板位置，選取骨骺板側方正中位置，并注意進針角度，力求角度與骺板平行，確保鉆孔、擰釘時不會損傷骺板。以此為中心切開2～3 cm，顯露至骨膜，確保骨膜不破壞。C形臂透視滿意，根據年齡和骺板寬度，選擇長短適當的2孔或3孔鋼板。預彎8字鋼板，跨越骺板，通過針尾套入放置“8”字鋼板。取下股骨干骺端針頭，沿進針點及方向鉆孔。透視確保鉆頭方向、深度無誤，攻絲。在干骺內擰入3.5 mm螺釘，同法在骺端操作。注意螺釘深度達到或不超過骨骺和干骺端中線。固定后再次透視，活動膝關節(jié)，確保關節(jié)活動無受限。

術后2周可下地活動。每3個月復查，進行X線檢查評估。如果下肢機械軸線恢復正常，或者略微矯枉過正，取出8字鋼板。一般取出鋼板時間為1～1.5年。8字鋼板取出后6～12個月，拍攝負重位雙側下肢全長前后位X線片，評估矯形效果。在患兒完全發(fā)育成熟之前，每年定期復查。X線評估指標：mLDFA(股骨遠端機械軸外側角)、MPTA(脛骨近端內側角)、下肢機械軸線、脛股角、MAD（機械軸線到膝關節(jié)線中心點之間垂直距離）。

2 結果

19例平均隨訪時間18個月(6～30個月)。35處膝關節(jié)中31處股骨和脛骨的7°～30°成角畸形獲得滿意的矯正，并恢復了正常的下肢機械軸線，mLDFA及MPTA角度恢復正常（見圖1）?；顒舆\動明顯改善。2例矯形失敗，后期行截骨矯形手術。未出現感染、骨髓炎、骨垢板損傷、斷釘等并發(fā)癥，無神經血管損傷。

3 討論

佝僂病是一種綜合征而非特定的疾病。主要是因為細胞外鈣、磷酸鹽或二者同時缺乏，阻礙了骺板的生長和骨骼的礦化，使處于生長發(fā)育中的兒童出現畸形?？咕S生素D佝僂病是一種以低磷酸鹽血癥導致骨發(fā)育障礙為特征的遺傳性骨病，遺傳方式多屬X連鎖顯性遺傳，偶為常染色體顯性或隱性遺傳，亦有部分病例呈散發(fā)，并無家族史。與一般佝僂病不同，其發(fā)病原因是由于腎小管對磷的再吸收障礙，從而血磷下降，尿磷增多，腸道對磷，鈣的吸收不良而影響骨質鈣化，形成佝僂病。采用普通劑量的維生素D和曬太陽均難以收效，必須聯(lián)合使用大劑量維生素D和磷酸鹽才能效，通常稱為抗維生素D佝僂病。

對線異常是指在額狀面上髖膝踝關節(jié)失去直線關系，通過MAD來確定是否存在對線異常。MAD即下肢機械軸線到膝關節(jié)線中心點之間垂直距離，正常機械軸線在膝關節(jié)線中心點內側8 mm±7 mm處通過，當MAD位于膝關節(jié)中心點外側時即為膝關節(jié)外翻，位于內側點正常范圍1～15 mm以內時即為內翻。只要MAD超出正常范圍，就存在髖膝踝關節(jié)的對線異常。當mLDFA及MPTA小于85°或大于90°時，即可認為存在異常，就可確定股骨和/或脛骨是MAD的來源。本組患者內外翻畸形均為骨性對線異常，排除骨間及髁性對線異常。

一個健康的孩子從出生到青少年，下肢的力線(軸線)存在一個生理性的變化過程。這種生理性的下肢成角現象，可以隨著孩子的成長發(fā)育自行矯正，不需要治療，不需要限制兒童的活動。病理性的下肢成角畸形，不能依靠人體自身的生長潛能自行矯正，往往需要手術治療。生理性的下肢成角現象需要和病理性的下肢成角畸形相鑒別，本組患兒均經過佝僂病的診斷和治療。骨骺未閉合之前的兒童存在生長發(fā)育的潛力，在這個時期的兒童如果患有肢體過度生長導致的肢體不等長，以及不同原因造成的下肢成角畸形，可以采用臨時骺阻滯技術，依靠自身的生長發(fā)育能力，自動調節(jié)后予以矯治。該方法具有創(chuàng)傷小，近似微創(chuàng)，手術較為簡單，效果良好的優(yōu)點。

圖1 患者女，12歲典型病例術前、后治療影像

臨時骨骺阻滯技術的原理是，生長板(骺板)在壓應力下的生長速度將減慢。Stevens等[1]從2004年開始，使用2孔非鎖定鋼板和2個螺釘實施半側骺板阻滯矯正下肢骨骼成角畸形。認為其作用機制為張力帶原理，與U形釘施加壓力作用機制完全不同，并創(chuàng)造性提出引導性生長的概念，為矯正兒童下肢骨骼畸形提供一種全新的概念和技術。具有穩(wěn)定性好，不易脫出，不易折斷，具備持續(xù)張力的優(yōu)點。迄今為止，8字鋼板技術適用的患兒至少要存在6個月以上的生長潛能，否則將不能起到矯治作用。小兒3歲以前常有膝內翻即O形腿，3歲以后逐漸形成膝外翻，其外翻甚至可達15°，可隨生長約8歲前自行矯正。故患兒8歲前不建議手術。本組患兒均經過長期的正規(guī)治療，其中低磷佝僂病平均經過延誤治療2年開始正規(guī)治療，排除了其他原因所致的下肢畸形。因為下肢畸形原因多種多樣，可以是代謝性疾病和骨骼發(fā)育不良而引起的膝內外翻，腦癱和多發(fā)性關節(jié)攣縮引致的膝關節(jié)屈曲畸形，Blount病及創(chuàng)傷后脛骨外翻，還可以是正常兒童下肢發(fā)育過程中出現的生理性膝內、外翻，術前不僅要明確下肢畸形的病因很重要，預測患者的生長潛能同樣重要。

文獻報道的8字鋼板技術采用的多是空心螺釘，雖然操作相對簡單，但因孔徑較大（空心螺釘至少需要4.5 mm，加壓螺釘3.5 mm），創(chuàng)傷相對較大，對骨骺的破壞更大，并損傷骨骺板幾率更高。因為是空心釘，在抗彎曲、抗扭轉的強度方面較加壓螺釘差。Schroerlucke等[2]報告，應用8字形2孔張力帶鋼板技術治療23例31處膝關節(jié)成角畸形，其中18例Blount病有8例(44%)發(fā)生干骺端螺釘斷裂。本組患兒經過12個月2孔張力帶鋼板固定，31處股骨和脛骨的7°～30°成角畸形獲得滿意的矯正，并恢復了正常的下肢機械軸線。表明改良8字鋼板技術效果肯定，并且并未因應用加壓螺釘，破壞8字鋼板的引導性生長作用。本組術后隨訪，未發(fā)現有螺釘斷裂出現，同Schroerlucke報道的44%的干骺端螺釘斷裂相差較大。盡管下肢畸形病因不同，但亦說明內固定材料的重要。Schroerlucke也建議應用加壓螺釘。

利用8字鋼板技術進行下肢畸形矯形，盡管有過度矯正、矯正不足、骺板早閉和干骺端螺釘斷裂、畸形反彈等潛在的缺陷與不足，依然是目前比較理想的治療方法。但要嚴格掌握該技術的手術適應證，警惕手術并發(fā)癥的發(fā)生。臨床上已有螺釘斷裂、畸形反彈等病例報道[3-4]，因此針對相應的原因，進行積極有效的改進，使8字鋼板技術日趨完善。

[1]Stevens PM，Klatt JB．Guided growth for pathological physes： radiographic improvement during realignment[J].J Pediatr Orthop，2008，28(6)：632-639．

[2]Schroerlucke S，Bertrand S，Clapp J，et a1.Failure of orthofix eight-plate for the treatment Of blount disease[J].J Pediatr Orthop, 2009,29(1)：57-60.

[3]Rabalais RD，Burger E，Lu Y，et al.Comparison of two tension-band fixation materials and techniques in transverse patella fractures：a biomechanical study[J].Orthopedics,2008,31(2)：128-132.

[4]Stevens PM.Guided growth for angular correction：a preliminary series using a tension band plate[J].J Pediatr Orthop，2007，27(3)：253-259.

（收稿：2013-06-08 修回：2014-01-18）

（責任編輯 韓 慧）

R591.44

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1007-6948(2014)02-0193-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2014.02.033

天津市武清區(qū)人民醫(yī)院骨科（天津 301700）