周家強(qiáng)，趙三鵬

多點(diǎn)灼燒與伸肌總腱起點(diǎn)剝離治療頑固性肱骨外上髁炎

周家強(qiáng)，趙三鵬

目的：比較微創(chuàng)多點(diǎn)灼燒法和伸肌總腱起點(diǎn)剝離法治療頑固性肱骨外上髁炎的療效。方法：回顧性分析采用微創(chuàng)多點(diǎn)灼燒法和伸肌總腱起點(diǎn)剝離法治療的頑固性肱骨外上髁炎患者116例（129臂）患者的療效。結(jié)果：隨訪時(shí)間6個(gè)月～3年，平均18個(gè)月，兩組療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；在手術(shù)簡(jiǎn)易程度、術(shù)中副損傷、手術(shù)時(shí)間、治療費(fèi)用等方面兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論：微創(chuàng)多點(diǎn)灼燒法具有手術(shù)操作簡(jiǎn)單、術(shù)后功能恢復(fù)快、費(fèi)用低等特點(diǎn)。

肱骨外上髁炎；多點(diǎn)灼燒法；伸肌總腱起點(diǎn)剝離法；微創(chuàng)治療

頑固性肱骨外上髁炎病程長(zhǎng)、反復(fù)發(fā)作，發(fā)病原因主要是：在伸肌總腱深處有一束細(xì)小的微血管神經(jīng)束，從肌肉、肌腱發(fā)出，穿過(guò)肌筋膜或肌腱膜進(jìn)入皮下，而微血管神經(jīng)束穿過(guò)肌筋膜處受到卡壓所致疼痛[1]。2004年1月—2012年1月，我院對(duì)116例患者分別采用微創(chuàng)多點(diǎn)灼燒法和伸肌總腱起點(diǎn)剝離法治療，現(xiàn)比較如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共116例（129臂），男40例，女76例；均為從事手工勞作者，年齡22～55歲，平均38歲。選擇標(biāo)準(zhǔn)：（1）肘部壓痛點(diǎn)固定在肱骨外上髁。（2）肘部及前臂癥狀3個(gè)月以上，嚴(yán)重影響工作和生活。（3）經(jīng)封閉治療3次以上，療效不顯著。（4）患者同意接受手術(shù)治療。13例為雙臂，單純右臂84例，左臂32例。病程3個(gè)月～2年，平均5.8個(gè)月。回顧性半隨機(jī)分為A組65例，B組51例，2組年齡、病程差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 手術(shù)方法 A組：臂叢阻滯麻醉，屈肘位。在肱骨外上髁最高點(diǎn)向遠(yuǎn)側(cè)做2 cm弧行切口，達(dá)深筋膜，在深筋膜外層做局部潛行剝離，以顯露肱骨外上髁及伸肌總腱起始部。在外上髁及伸肌總腱起點(diǎn)1.5 cm范圍內(nèi)選7～9個(gè)點(diǎn)，呈均勻錯(cuò)落分布，選擇電凝鍵，用電刀頭依次刺入深達(dá)骨面灼燒約2秒，電刀輸出功率18～20W,電刀刀刃與腱纖維方向平行(見(jiàn)圖1)。

B組：臂叢麻醉，患肢屈肘90°平放，自肱骨外上髁向遠(yuǎn)側(cè)做5～7 cm縱切口，切開(kāi)深筋膜，用電刀將外上髁的伸肌總腱起點(diǎn)向下剝離，寬度約1～1.5 cm，將環(huán)狀韌帶的近側(cè)半切斷，再將伸肌總腱附著處的外上髁鑿去0.5 cm并挫平。將剝離的肌腱重新縫合到外上髁軟組織上。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[2]優(yōu)：外上髁疼痛完全解除,無(wú)握力下降，腕關(guān)節(jié)背伸時(shí)不誘發(fā)疼痛；良：外上髁疼痛偶爾發(fā)生，用力活動(dòng)以后出現(xiàn)疼痛，無(wú)或握力上有輕微下降，腕關(guān)節(jié)背伸時(shí)不誘發(fā)疼痛。可：用力活動(dòng)后外上髁感到不舒服，與治療前比較要好，握力輕微或中度下降，腕關(guān)節(jié)背伸時(shí)誘發(fā)輕度或中度疼痛；差：外上髁的疼痛無(wú)減輕,握力明顯下降。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均用SPSS 12.0軟件處理；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，分析采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 術(shù)中電刀刀刃與腱纖維方向平行

2 結(jié)果

A組切口小,對(duì)伸肌總腱、環(huán)狀韌帶及外上髁基本無(wú)損傷。B組切口相對(duì)較大,對(duì)伸肌總腱、環(huán)狀韌帶及外上髁均有損傷。

116例均得到隨訪，隨訪時(shí)間6個(gè)月～3年，平均18個(gè)月，A組傷口均一期愈合，未出現(xiàn)并發(fā)癥。B組有2例出現(xiàn)皮下血腫，傷口延期愈合；2例肘關(guān)節(jié)屈伸時(shí)疼痛，約2周后緩解。詳見(jiàn)表1。

表1 2組患者手術(shù)后療效比較（n，%)

A組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間及治療費(fèi)用均低于組（P＜0.05），詳見(jiàn)表2。

表2 2組患者手術(shù)時(shí)間、關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間及治療費(fèi)用比較（±s）

表2 2組患者手術(shù)時(shí)間、關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間及治療費(fèi)用比較（±s）

注：與B組比較,aP＜0.05

組別A組B組n 65 51手術(shù)時(shí)間（min）17.45±4.30a36.85±6.40關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)間（d）0.5±0.15a10.21±4.95住院時(shí)間（d）0a 3.89±1.13治療費(fèi)用(元) 393.61±82.65a873.65±215.32

3 討論

以往對(duì)肱骨外上髁炎的診斷比較籠統(tǒng)，其發(fā)病機(jī)理也存在多種學(xué)說(shuō)，如伸肌總腱起始部損傷學(xué)說(shuō)、環(huán)狀韌帶創(chuàng)傷性炎癥變性學(xué)說(shuō)、橈神經(jīng)分支受累學(xué)說(shuō)和微血管神經(jīng)卡壓學(xué)說(shuō)。根據(jù)這些不同的學(xué)說(shuō)，產(chǎn)生了多種手術(shù)治療方法，如：伸肌總腱附著處剝離術(shù)、環(huán)狀韌帶切除移位術(shù)、橈神經(jīng)肱橈關(guān)節(jié)支及肱骨外上髁支切斷術(shù)、穿出伸肌總腱微血管神經(jīng)束切斷術(shù)等。有學(xué)者[3]對(duì)肘外側(cè)軟組織壓痛點(diǎn)的臨床解剖學(xué)研究認(rèn)為，肘外側(cè)痛是一組疾病，是由不同病因引發(fā)，在診斷肘外側(cè)軟組織痛時(shí)，疾病命名應(yīng)以壓痛點(diǎn)相對(duì)應(yīng)的解剖結(jié)構(gòu)為基礎(chǔ)，對(duì)于肘外側(cè)軟組織痛的壓痛僅限于肱骨外上髁的，臨床診斷為肱骨外上髁炎。本組所選病例，壓痛點(diǎn)均位于肱骨外上髁部。

目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者普遍認(rèn)為，肱骨外上髁炎是因伸肌總腱起始部損傷、變性、粘連致穿經(jīng)伸肌總腱起始部的微血管神經(jīng)束受到了卡壓引起的,國(guó)內(nèi)有學(xué)者[4]在施行微血管神經(jīng)束切斷前，再次鉗夾該血管神經(jīng)束，疼痛性質(zhì)與術(shù)前一致,認(rèn)為微血管神經(jīng)束卡壓，就是頑固性肱骨外上髁炎的惟一原因?；诖朔N觀點(diǎn)，產(chǎn)生了前臂伸肌總腱起點(diǎn)剝離術(shù)[5]或電刀松解剝離術(shù)[6]，雖取得較好療效，但手術(shù)創(chuàng)傷大，功能恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，需住院治療，費(fèi)用也較多。微血管神經(jīng)束切斷治療頑固性肱骨外上髁炎，臨床上取得了很好的效果，但需在手術(shù)顯微鏡下進(jìn)行，要具備一定的操作技能，在基層難以開(kāi)展。我們采用微創(chuàng)多點(diǎn)灼燒法治療，就是通過(guò)電灼燒毀損伸肌總腱處的微血管神經(jīng)束及外上髁骨膜的神經(jīng)末梢，阻斷痛覺(jué)的傳入，達(dá)到治療的目的。本方法無(wú)需在顯微鏡下尋找微血管神經(jīng)束，也不破壞伸肌總腱附著點(diǎn)及相鄰結(jié)構(gòu)。手術(shù)要點(diǎn)是：（1）壓痛點(diǎn)固定在肱骨外上髁。（2）灼燒點(diǎn)呈均勻錯(cuò)落分布，以完全毀損微血管神經(jīng)束及外上髁骨膜的神經(jīng)末梢。（3）電刀輸出功率控制在18～20瓦，以免燒斷伸肌總腱起始部。優(yōu)點(diǎn)是：不需住院，切口小，手術(shù)簡(jiǎn)單易操作，恢復(fù)快，費(fèi)用低，不需復(fù)雜昂貴的設(shè)備，可以在各級(jí)醫(yī)院廣泛開(kāi)展。

[1]高暉.松解術(shù)治療肱骨外上髁炎62例[J].福建醫(yī)藥雜志，2009,31（5）：175-176。

[2]蔣協(xié)遠(yuǎn),王大偉.骨科臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：58-59.

[3]岳永彬，歐陽(yáng)潔，李義凱.肘外側(cè)軟組織壓痛點(diǎn)的臨床解剖學(xué)研究[J].頸腰痛雜志,2009,30（5）：397-399.

[4]王曉東，張建華，李玉前，等.小切口微血管神經(jīng)束切斷治療頑固性肱骨外上髁炎[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2008,8（2）：172-173.

[5]劉振光,吳林蘭,李勇光，等.小切口手術(shù)治療頑固性網(wǎng)球肘22例臨床療效觀察[J].中國(guó)中醫(yī)骨傷科雜志，2007,15（11）：49.

[6]趙金升，陳國(guó)治.電刀松解治療頑固性肱骨外上髁炎[J].現(xiàn)代診斷與治療，2010，21(5)：288.

（收稿：2013-08-06 修回：2014-01-22）

（責(zé)任編輯 韓 慧）

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1007-6948(2014)02-0191-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2014.02.032

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