胡 兵，杜仲代，楊萬里

一次性根治術(shù)治療高位肛周膿腫58例

胡 兵1，杜仲代2，楊萬里1

高位肛周膿腫；一次性根治術(shù)；并發(fā)癥

高位肛周膿腫是肛腸科急癥、重癥，感染不及時(shí)控制可導(dǎo)致膿毒血癥和敗血癥，尤其是病灶位置高于肛管直腸環(huán)的病例。2009年1月—2012年12月，我院采用低位切開、高位曠置膠管引流術(shù)治療58例，療效滿意。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組58例，男35例，女23例；年齡15～56歲，平均35歲。其中骨盆直腸間隙膿腫15例，直腸后間隙膿腫10例，直腸黏膜下膿腫12例，高位，低位混合型膿腫21例。病程3～12 d，平均7 d。

1.2 治療方法 骶管麻醉，膀胱截石位。指診檢查肛周膿腫部位、范圍，肛隱窩處有無凹陷、硬結(jié)，鏡下觀察肛隱窩處有無紅腫、溢液、流膿，確定膿腫內(nèi)口部位。在膿腔相對應(yīng)的肛緣或在膿腫波動(dòng)感最明顯處做一放射狀切口，分離至膿腔，引流出膿性物。用手指探查膿腔的范圍及深度，鈍性分離膿腔纖維間隔，使引流暢通。用探針自切口探入，沿膿腔向內(nèi)口方向探查。若探針從內(nèi)口直接探出，則沿探針切開皮膚、皮下組織、部分肌肉，切除局部感染的肛腺，將切口向內(nèi)口上延伸。內(nèi)口上方黏膜出血處給予結(jié)扎止血。若探針不能直接探出，難以確定內(nèi)口，用手指伸入直腸內(nèi)作引導(dǎo)，在齒線附近腸壁最薄弱處穿出。合并的低位肛周膿腫范圍較廣而形成馬蹄狀或半馬蹄狀，在內(nèi)口對應(yīng)位置做上述處理外，在肛緣根據(jù)膿腔大小和內(nèi)口位置作距肛緣2～3 cm多處放射狀切口（2～4處），切口長度視膿腔大小而定，各切口之間置橡皮條引流。低位膿腫切開后，高位膿腔用手指或中彎鉗沿創(chuàng)口向深部鈍性分離肛提肌，將外括約肌深層和肛提肌以上膿腔敞開沖洗，8～10 cm導(dǎo)尿管置入膿腔并固定。

手術(shù)后常規(guī)用廣譜抗生素3～5 d(膿性物做培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，按藥敏用藥)，首選喹諾酮類和甲硝唑、奧硝唑等。便秘者口服麻仁潤腸丸，膿腔肉芽欠鮮紅的、潰口經(jīng)久不愈的口服云南白藥。每日大便后清洗，換藥前用用苦參湯坐浴15 min。4～6 d拔導(dǎo)尿管。

2 結(jié)果

本組58例全部痊愈，治療時(shí)間16～35 d，平均25 d。隨訪6個(gè)月～3年，均無復(fù)發(fā)。肛門功能評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)均為1級。

3 討論

肛周膿腫一般被認(rèn)為是細(xì)菌感染肛隱窩，并經(jīng)肛腺導(dǎo)管進(jìn)入括約肌間隙所致（即肛腺炎、肛竇炎、肛周膿腫的過程）[1]。肛周膿腫一經(jīng)形成，很難自愈，要等待膿腫表面自行破潰，形成肛瘺，可能會(huì)導(dǎo)致炎癥擴(kuò)散。1979年，埃及學(xué)者shrkflk提出了中央間隙感染學(xué)說，認(rèn)為肛門肛管損傷發(fā)生感染，進(jìn)入中央間隙，形成中央間隙膿腫，膿腫再向周圍蔓延而形成不同部位膿腫[2]。若沿聯(lián)合縱肌的終末纖維向骨盆直腸間隙和直腸后間隙蔓延，則形成高位肛周膿腫。故高位肛周膿腫只是感染到了肛管直腸環(huán)以上，其原發(fā)病灶在肛管直腸環(huán)以下的肛隱窩處。高位膿腫局部癥狀不明顯，只要肛門內(nèi)外有深部壓痛，就應(yīng)在麻醉下試穿，抽出膿液則作切開標(biāo)志。

肛周膿腫手術(shù)的原則是充分引流，正確尋找、處理內(nèi)口，徹底清除原發(fā)感染病灶、感染的肛竇、肛腺及導(dǎo)管。高位肛周膿腫切開引流的主要目的是使膿液充分引流，目前的方法很多，都有各自的優(yōu)缺點(diǎn)。如單純切開引流而不對形成膿腫的感染灶（內(nèi)口）一并處理，手術(shù)簡單，但多數(shù)病人以后會(huì)形成肛瘺，需要再次手術(shù)。使用掛線療法，在一定程度上降低了肛門及其周圍組織的損傷，降低了肛門失禁的發(fā)生率，但治療過程中病人痛苦較大。掛線療法是靠橡皮筋緩慢斷開肛管直腸環(huán)，對肌肉的持續(xù)性刺激使患者難以接受，一般情況需10 d以上，在換藥過程中需要多次緊線，緊線時(shí)病人非常痛苦。我們采用肛周膿腫低位切開內(nèi)口（即感染的肛腺）、高位膿腔曠置引流的方式，對主灶及內(nèi)口一次性切開，對高位膿腔實(shí)行曠置引流的方法。手術(shù)損傷小，未損傷肛管直腸環(huán)，痊愈后不影響肛門功能。手術(shù)時(shí)低位內(nèi)口一次性完全切開，徹底清除了原發(fā)病灶，切除了感染的肛隱窩及肛腺，切斷了感染源，減少復(fù)發(fā)率。

手術(shù)中應(yīng)準(zhǔn)確內(nèi)口定位。肛周膿腫能否治愈和不形成肛瘺,其關(guān)鍵在內(nèi)口的處理是否徹底，引流是否通暢。內(nèi)口處理得好，杜絕了感染源頭的感染物反復(fù)侵入，同時(shí)使其引流通暢，創(chuàng)口基底部逐漸修復(fù)，避免假愈合。在膿腫高突頂端或波動(dòng)明顯處做一小切口，肛門內(nèi)放入鹽水紗條，用亞甲藍(lán)、雙氧水混合液從切口注入，以了解內(nèi)口位置。引流膿液后，用食指伸入肛門內(nèi)捫及可疑內(nèi)口處，另一手用探針由切口伸入，沿膿腔向內(nèi)口處探查，并從內(nèi)口處探出?；蛳扔檬种笝z查病變部位及可疑內(nèi)口，再用一次性肛門鏡放入肛門直腸內(nèi)，看準(zhǔn)可疑內(nèi)口，輕輕擠壓膿腔，觀察內(nèi)口處是否有膿液溢出，或在膿腔內(nèi)注入亞甲藍(lán)、雙氧水混合液，觀察有無染色劑從內(nèi)口或可疑處溢出或染色。用手仔細(xì)觸摸確定膿腫波及的范圍、膿腫向肛內(nèi)的走向并大概確定內(nèi)口位置，用組織鉗鉗夾可疑內(nèi)口兩側(cè)將其向外牽拉，暴露可疑內(nèi)口區(qū)域，觀察有無變深的肛隱窩、有無炎性癥狀、有無膿液溢出、有無管道。高位肛周膿腫是肛周膿腫的復(fù)雜類型，其內(nèi)口多位于6點(diǎn)附近之肛竇，炎癥沿內(nèi)括約肌與聯(lián)合縱肌纖維、外括約肌深部與淺部之間或深部與恥骨直腸肌之間擴(kuò)散，侵及肛門后深間隙，和左、右坐骨直腸間隙，骨盆直腸間隙。術(shù)后換藥是保證手術(shù)成功的重要因素，初期（一般術(shù)后1周）換藥時(shí)，紗條塞至膿腔頂部,防止膿腔壁前后粘連形成橋形愈合。但不宜塞得過緊過多，逐漸根據(jù)傷口生長情況，減少引流紗條的數(shù)量和填塞深度，以免妨礙肉芽從基底部健康生長。及時(shí)修剪炎性肉芽，避免假性愈合,病程中后期可給予生長因子促進(jìn)切口愈合。

[1]張慶榮．肛、直腸膿腫，肛管大腸手術(shù)圖解[M].天津：天津科技翻譯出版公司，2002：95-110．

[2]胡伯虎.大腸肛門病治療學(xué)[M].北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，1996：325.

（收稿：2013-10-16 修回：2013-12-18）

（責(zé)任編輯 司呈泉）

R657.1+5

A

1007-6948(2014)02-0208-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2014.02.041

1.四川省什邡宏達(dá)醫(yī)院普外科（什邡 618400）

2.內(nèi)蒙古包頭市蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院肛腸科（包頭 014040）