張清玉，申 岱，房 懌，尚秀葵

針刺對圍術(shù)期自主神經(jīng)功能調(diào)控

張清玉1，申 岱1，房 懌1，尚秀葵2

針刺相關(guān)技術(shù)(ART)對自主神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)機(jī)制往往被人們所忽視，而心率變異性分析(HRV)是目前評價自主神經(jīng)功能最好的無創(chuàng)手段。本文重點(diǎn)介紹了ART調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能的機(jī)制，ART在圍術(shù)期的各種作用及它們與自主神經(jīng)的關(guān)系以及HRV在評價ART效果中的應(yīng)用。

針刺；自主神經(jīng)系統(tǒng)；心率變異性；圍手術(shù)期

針刺、電針和經(jīng)皮穴位電刺激統(tǒng)稱為針刺相關(guān)技術(shù)(acupuncture related technologies，ART)，它們在發(fā)揮作用時，有著共同的中樞和外周機(jī)制，并且作用效果相當(dāng)[1]。在圍術(shù)期實(shí)施ART具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、預(yù)防應(yīng)激反應(yīng)、保護(hù)胃腸道及調(diào)節(jié)血糖等作用，這些作用與自主神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài)均有密切聯(lián)系。本文將對ART的自主神經(jīng)作用機(jī)制、ART在圍術(shù)期的應(yīng)用以及心率變異性(heart rate variability,HRV)分析對評價ART效果的價值作一綜述。

1 ART與自主神經(jīng)

1.1 穴位與自主神經(jīng) ART對人體的作用是通過周圍神經(jīng)途徑、中樞調(diào)節(jié)以及自主神經(jīng)活動來實(shí)現(xiàn)的。神經(jīng)電生理學(xué)研究表明，穴位由較厚的結(jié)締組織包繞，它們的電阻抗小于其周圍組織，而電容卻大于其周圍組織[2]。人體的皮膚和肌肉中分布著C、Aα、Aβ、及Aδ四類傳入神經(jīng)，ART就是通過刺激激活這四類神經(jīng)產(chǎn)生神經(jīng)沖動，傳入到中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不同部位，其中包括孤束核、迷走神經(jīng)背核、延髓頭端腹外側(cè)部、導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)等，調(diào)節(jié)交感和副交感神經(jīng)的平衡，這些部位富含自主神經(jīng)中樞，并且不同區(qū)域調(diào)控人體不同的機(jī)能。ART之所以能夠通過自主神經(jīng)產(chǎn)生不同的作用，就是因?yàn)樵谌梭w不同的部位，四類傳入神經(jīng)的分布密度不同，并且不同的刺激頻率能興奮不同傳入神經(jīng)，最終激活不同的自主神經(jīng)中樞[3]。

1.2 穴位刺激對自主神經(jīng)活動的影響 ART對自主神經(jīng)的調(diào)節(jié)是雙向、良性的調(diào)整過程，但刺激不同的穴位，對交感及迷走神經(jīng)的調(diào)整有所不同。Imai等[4]通過HRV分析，研究經(jīng)皮穴位電刺激不同穴位對自主神經(jīng)的影響，發(fā)現(xiàn)刺激足三里主要表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮性降低，而刺激天樞穴則主要表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮性增高。大量文獻(xiàn)證實(shí)，針刺耳穴、頭穴、內(nèi)關(guān)、膻中、三陰交、血海等穴，表現(xiàn)為提高迷走神經(jīng)興奮為主；針刺腎俞、脾俞、合谷等穴，表現(xiàn)為提高交感神經(jīng)興奮為主；針刺關(guān)元、瞳子髎、風(fēng)池、復(fù)溜、太沖等穴，主要表現(xiàn)為抑制交感神經(jīng)興奮為主；而針刺曲池、四白、陽陵泉等穴，則主要表現(xiàn)為抑制迷走神經(jīng)的興奮性[5-6]。

2 ART的作用機(jī)制

ART在圍術(shù)期首先是用于鎮(zhèn)痛，其鎮(zhèn)痛機(jī)制主要有3個方面：⑴直接刺激肌肉中的I型及II型傳入神經(jīng)纖維，沖動經(jīng)此類纖維傳至脊索的前外側(cè)束，然后刺激脊髓釋放腦啡呔和強(qiáng)啡呔，在突觸前間隙阻滯疼痛沖動的傳遞，從而阻滯了疼痛信號在脊髓丘腦束的向上傳導(dǎo)。⑵刺激通過激動導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)細(xì)胞和脊核，興奮中腦結(jié)構(gòu)，它們依次傳遞下行信號通過背外側(cè)束，促進(jìn)脊髓內(nèi)去甲腎上腺素和5-羥色胺釋放。這些神經(jīng)遞質(zhì)可通過抑制脊髓丘腦束中的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)在突觸前和突觸后間隙抑制疼痛刺激。⑶在垂體-下丘腦系統(tǒng)中刺激信號促使腺垂體釋放β-內(nèi)啡呔及促腎上腺皮質(zhì)激素進(jìn)入血液。在上述3種鎮(zhèn)痛機(jī)制中丘腦都發(fā)揮了重要的作用，而丘腦又是自主神經(jīng)系統(tǒng)的高級中樞，在產(chǎn)生疼痛與鎮(zhèn)痛機(jī)制上，自主神經(jīng)系統(tǒng)的中樞和外周部分都有重要的參與[7]。

對預(yù)防術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)及迷走神經(jīng)反射，ART刺激相關(guān)穴位可以抑制交感興奮的中樞傳遞。此外，ART刺激還可以使自主神經(jīng)中樞釋放5-羥色胺、γ-氨基丁酸等神經(jīng)介質(zhì)，抑制交感神經(jīng)被激活。當(dāng)術(shù)中牽拉迷走神經(jīng)分布密集的臟器時，會引起心率、血壓下降，甚至心臟停搏，嚴(yán)重時會危及病人生命。其機(jī)制主要是內(nèi)臟器官受牽拉時，牽拉部位的迷走神經(jīng)興奮，興奮性沖動可通過3條途徑進(jìn)行傳導(dǎo)反饋：⑴內(nèi)臟-脊髓-腦-心臟途徑。⑵內(nèi)臟-脊髓-心臟途徑。⑶迷走-腦-迷走途徑。ART刺激可抑制上述途徑中迷走神經(jīng)興奮的傳入，同時中樞釋放去甲腎上腺素、多巴胺等抑制迷走神經(jīng)活動性的神經(jīng)活性遞質(zhì)。ART刺激相關(guān)穴位用以預(yù)防牽拉反應(yīng)的效果是肯定的[8]。

ART降血糖的主要機(jī)制：⑴通過刺激相關(guān)穴位興奮迷走-胰島素系統(tǒng)，提高胰島B細(xì)胞合成與分泌胰島素的能力，提高患者血清中胰島素含量。同時還增加胰島B細(xì)胞葡萄糖受體及外周組織葡萄糖受體對胰島素的敏感性。⑵Man等[9]證實(shí)ART刺激還可以抑制交感神經(jīng)興奮性，明顯降低胰島素拮抗激素T3、T4、兒茶酚胺、胰高血糖素、類固醇激素等在血中的含量。通過ART刺激相關(guān)穴位，調(diào)整了自主神經(jīng)的失衡狀態(tài)，從而達(dá)到了調(diào)節(jié)血糖的目的。以上研究表明，ART在發(fā)揮鎮(zhèn)靜、胃腸道保護(hù)等作用時，都有自主神經(jīng)系統(tǒng)活動的參與。

3 ART在圍術(shù)期應(yīng)用

3.1 輔助鎮(zhèn)痛 ART輔助鎮(zhèn)痛可以減少鎮(zhèn)痛藥物用量，從而減少藥物的毒副作用，尤其對于年老體弱、危重癥患者等人群有其特殊價值。有學(xué)者研究證實(shí)，聯(lián)合刺激足三里和三陰交兩穴位，可明顯減少全身麻醉下腹腔鏡手術(shù)患者鎮(zhèn)痛藥物的使用量[10]。此外，交感神經(jīng)在內(nèi)臟疼痛傳導(dǎo)中起到了重要作用，Chernyak等[11]等研究表明，對腹部手術(shù)患者聯(lián)合刺激雙側(cè)內(nèi)關(guān)、合谷、足三里，可以阻斷相應(yīng)手術(shù)區(qū)大多數(shù)交感神經(jīng)沖動向中樞傳導(dǎo)，抑制交感神經(jīng)活性，從而減少術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的使用量。Sun等[12]收集了大量利用針刺治療術(shù)后疼痛的隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型對數(shù)據(jù)進(jìn)行重組分析，重組的15個隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)，都包括針刺組及假針刺組。與假針刺組相比，在阿片類鎮(zhèn)痛藥用量無差別時，針刺組術(shù)后視覺模擬評分疼痛強(qiáng)度明顯減小，阿片類藥物引起的皮膚瘙癢、尿潴留等副作用也明顯減輕。

3.2 鎮(zhèn)靜 大量研究證實(shí)，ART具有良好的術(shù)前及術(shù)后抗焦慮、術(shù)中輔助鎮(zhèn)靜作用。Sandeep等[13]通過聯(lián)合刺激危重病人的合谷、足三里、神門及太沖穴，發(fā)現(xiàn)其可以明顯減少鎮(zhèn)靜藥的使用量，認(rèn)為ART可以很好地用于術(shù)前及術(shù)后抗焦慮、術(shù)中輔助鎮(zhèn)靜。李井柱等[14]對180例過度焦慮的擇期剖宮產(chǎn)患者進(jìn)行分組對照試驗(yàn)，證實(shí)電針刺激耳部的神門穴對產(chǎn)婦有明顯的鎮(zhèn)靜作用，并且對產(chǎn)婦及新生兒無不良影響。ART刺激相關(guān)穴位，能夠起到良好的鎮(zhèn)靜作用，并能減少圍術(shù)期鎮(zhèn)靜藥物的用量，特別是對圍術(shù)期需謹(jǐn)慎控制鎮(zhèn)靜藥用量的患者是很好的選擇。

3.3 預(yù)防術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)及迷走神經(jīng)反射 手術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)主要由氣管插管、拔管刺激及手術(shù)操作等引起。這些刺激往往表現(xiàn)為血壓及心率上升，它是由于刺激引起一系列交感神經(jīng)活動增強(qiáng)，血漿腎上腺素、去甲腎上腺素及皮質(zhì)醇濃度一過性升高，致自主神經(jīng)平衡性遭到破壞，造成患者心血管系統(tǒng)的劇烈波動。Zhou等[15]對100例冠脈搭橋術(shù)接受郄門、中府及列缺穴位刺激的患者研究證明，在相同用藥量的情況下，針刺組在氣管插管及手術(shù)過程血壓及心率更趨平穩(wěn)。Ma等[16]對擇期行開胸肺切除術(shù)患者給予后溪、支溝、內(nèi)關(guān)、合谷等穴位刺激，發(fā)現(xiàn)與未刺激組相比術(shù)中芬太尼的追加量明顯減小，術(shù)中血壓及心率較平穩(wěn)，且氣管插管時血壓及心率上升幅度較小。術(shù)中牽拉膽囊、子宮等迷走神經(jīng)和副交感神經(jīng)分布集中的臟器時，可導(dǎo)致心率、血壓下降，甚至心臟停搏。Wei等[17]認(rèn)為可以通過刺激迷走神經(jīng)分布密集的耳部穴位來調(diào)整迷走神經(jīng)的功能，防止術(shù)中迷走神經(jīng)過度興奮導(dǎo)致的血流動力學(xué)不穩(wěn)定。

3.4 胃腸道功能保護(hù)作用 圍術(shù)期常見胃腸道功能紊亂，如胃排空障礙、胃腸動力不足、術(shù)后惡心嘔吐等。其誘因有：⑴麻醉用藥。主要是吸入性全身麻醉藥物及阿片類藥物，這些藥物可對自主神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生不同程度的抑制作用，導(dǎo)致胃腸道功能障礙。⑵手術(shù)部位。如手術(shù)部位位于自主神經(jīng)分布豐富區(qū)域，手術(shù)刺激常會導(dǎo)致自主神經(jīng)的功能紊亂。⑶控制性降壓。較長時間的控制性降壓勢必會影響胃腸道血供，導(dǎo)致胃腸動力不足。在圍術(shù)期目前對胃腸功能狀態(tài)的監(jiān)測技術(shù)匱乏，無法適時評估患者的胃腸功能狀態(tài)，僅當(dāng)病人出現(xiàn)嚴(yán)重胃腸道癥狀時才被動采取藥物治療，但藥物治療僅能緩解癥狀，同時又有一些副作用。臨床上迫切需要一種可以預(yù)防圍術(shù)期胃腸功能障礙的手段。目前國內(nèi)外已有大量研究證實(shí)，ART在圍術(shù)期有良好的調(diào)節(jié)胃腸功能的作用，在這種調(diào)節(jié)中自主神經(jīng)發(fā)揮重要作用[4]。Rong等[18]將450例行擇期剖宮產(chǎn)的孕婦隨機(jī)分為3組，針刺內(nèi)關(guān)穴位組、給予昂丹司瓊組及安慰劑組，發(fā)現(xiàn)針刺組和昂丹司瓊組一樣可以達(dá)到滿意的預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐的作用，并且針刺組胃腸功能恢復(fù)較昂丹司瓊組更快。Ashraf等[19]對180例擇期行眼部手術(shù)的兒童進(jìn)行雙盲隨機(jī)對照試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)針刺內(nèi)關(guān)穴位的兒童與未刺激組相比，術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率明顯減少。

3.5 調(diào)節(jié)術(shù)中血糖作用 手術(shù)刺激引起的應(yīng)激反應(yīng)，可導(dǎo)致血糖明顯升高，多數(shù)吸入性麻醉藥物也可明顯升高血糖。血糖過高可增加了病人感染率及傷口愈合難度，對于糖尿病患者甚至還有可能引起酮癥酸中毒而危及生命。因此術(shù)中控制血糖至關(guān)重要。陸黎等[20]將40例施行膽道手術(shù)的患者隨機(jī)分為單純硬膜外組及電針復(fù)合硬膜外組，電針組給予膽囊、陽陵泉、足三里、三陰交四穴位較強(qiáng)刺激，證實(shí)能有效減緩血糖上升趨勢。Man等[9]對52例擇期腹部手術(shù)患者行雙側(cè)內(nèi)關(guān)、足三里穴電刺激，發(fā)現(xiàn)能有效防止術(shù)中高血糖，同時降低了胰島素抵抗。

4 HRV對監(jiān)測ART作用的評價

目前，對ART在圍術(shù)期的上述作用主要是依據(jù)其作用的目的分別進(jìn)行評價，還不能上升到從機(jī)制層面對ART的作用進(jìn)行認(rèn)識，這為ART在圍術(shù)期的廣泛應(yīng)用帶來一定困難，因此當(dāng)務(wù)之急是尋求一個評價ART的作用指標(biāo)。

HRV是指觀察連續(xù)心搏間期的瞬時微小漲落，它主要受心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)功能調(diào)控，是目前評價自主神經(jīng)活動狀況的最好無創(chuàng)方法，可定量評估交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)的活動性及二者的均衡性[4]，其分析方法包括時域、頻域及非線性分析。由于ART的作用機(jī)制與自主神經(jīng)系統(tǒng)密切相關(guān)，因而HRV分析被逐漸應(yīng)用于針刺效果的評價。Yasuzo等[21]對14名健康成年男性刺激膻中穴位，觀察其HRV的變化，發(fā)現(xiàn)穴位刺激后反映迷走神經(jīng)活動性的指標(biāo)HF、HF/LF等均增大，而反映交感神經(jīng)活動性的指標(biāo)LF等均未有明顯變化，從而認(rèn)為針刺發(fā)揮作用有自主神經(jīng)的直接參與，并且HRV可以作為評價針刺效果的一種客觀手段。Gerhard等[22]對33例抑郁癥患者電針刺激百會穴，可以使患者LF、HF及HF/LF指標(biāo)增大，而LF/HF無明顯變化，因此認(rèn)為電針刺激可以明顯改善患者的HRV，HRV可以作為針刺對自主神經(jīng)作用的一種客觀定量評價指標(biāo)。

總之，利用HRV這一評價手段，有可能從作用機(jī)制層面全面、統(tǒng)一、量化地評價ART對圍術(shù)期病人自主神經(jīng)功能的調(diào)節(jié)作用，從有針對性的而促進(jìn)ART在臨床上的廣泛應(yīng)用，以發(fā)揮其多方面的獨(dú)特作用。

5 結(jié)語

ART刺激在圍術(shù)期有多方面獨(dú)特治療價值，在ART的作用機(jī)制中，自主神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)揮了重要作用。而HRV又是目前評價自主神經(jīng)功能最好的無創(chuàng)性方法，因此HRV分析有可能成為評價ART對圍術(shù)期病人自主神經(jīng)功能作用情況的一種重要手段，并有利于促進(jìn)ART在臨床中的廣泛應(yīng)用。

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（收稿：2013-10-12 修回：2014-02-20）

（責(zé)任編輯 李文碩）

R245.31

A

1007-6948(2014)02-0215-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2014.02.045

1.天津醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院麻醉科（天津 300052）

2.天津中醫(yī)藥大學(xué)針灸學(xué)院（天津 300193）

3.通信作者：申 岱，E-mail：shendai666@sina.com