高美燕，杜 超

重癥監(jiān)護(hù)病房老年患者院內(nèi)感染的高危因素分析及防護(hù)對(duì)策

高美燕，杜 超

重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）收治患者病種復(fù)雜，高齡患者多伴有心腦血管病，院內(nèi)感染發(fā)生率高，本文對(duì)ICU高齡患者院內(nèi)感染的高危因素做一綜述，以提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)防范。

重癥監(jiān)護(hù)病房，老年患者，院內(nèi)感染，危險(xiǎn)因素

重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）收治的患者大多為高齡患者，且大多患有心腦血管疾病，研究報(bào)道，心腦血管病患者發(fā)生醫(yī)院感染的發(fā)生率在20%～40%左右，以呼吸道感染最多[1-2]。醫(yī)院感染影響ICU患者預(yù)后，不但延長(zhǎng)了住院時(shí)間、增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重者將直接導(dǎo)致患者死亡[3-4]。本文就ICU高齡患者發(fā)生院內(nèi)感染的相關(guān)因素做一簡(jiǎn)要綜述。

1 ICU高齡患者發(fā)生院內(nèi)感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素

ICU患者來(lái)源復(fù)雜，病種多樣，入科前即可能存在不同部位和不同程度的感染，有的是嚴(yán)重感染，這些是造成ICU患者易于感染的基本因素。同時(shí)，隨著危重病醫(yī)學(xué)的發(fā)展，各種監(jiān)測(cè)和治療技術(shù)不斷更新并已應(yīng)用于臨床，有創(chuàng)治療的增加，成為病人感染的重要途徑。ICU患者病情危重，免疫功能低下，也是導(dǎo)致院內(nèi)感染的誘發(fā)因素。

1.1 年齡 高齡患者人體生理免疫功能的降低，機(jī)體防御機(jī)能明顯下降。年齡≥60歲的高齡患者呼吸肌力量減弱，導(dǎo)致具有清除痰液作用的深吸氣和咳嗽能力降低，同時(shí)其呼吸道黏膜防御能力減弱，機(jī)體防御功能低下，消化道黏膜萎縮，皮膚彈性降低等成為醫(yī)院感染的高危人群[5]。林發(fā)旺[1]報(bào)道腦梗死患者年齡≥70歲醫(yī)院感染發(fā)生率明顯升高。郭秀蘭等[6]發(fā)現(xiàn)年齡≥50歲患者易發(fā)生醫(yī)院感染，且機(jī)體反應(yīng)性下降，早期感染不易被發(fā)現(xiàn)。王劭晟[7]等研究結(jié)果顯示高齡(≥70歲)、手術(shù)治療、慢性基礎(chǔ)性疾病與肺部感染有密切關(guān)系。1.2 意識(shí)狀態(tài) 昏迷患者，肢體功能障礙，需長(zhǎng)期臥床，生活無(wú)法自理，或存在智能障礙、吞咽困難、咳嗽反射減弱或消失，呼吸道黏膜上皮細(xì)胞的纖毛功能減退，導(dǎo)致防御功能降低，口腔和咽部微生物下移到肺部生長(zhǎng)繁殖而造成下呼吸道感染，咳嗽反射及吞咽反射減弱，容易發(fā)生吸入性肺炎。有報(bào)道稱CSS評(píng)分中-重度和意識(shí)障礙患者醫(yī)院感染發(fā)生率高[8]。劉學(xué)源等[9]認(rèn)為昏迷患者醫(yī)院感染的發(fā)生率高達(dá)85.1%，明顯高于意識(shí)清醒的患者。有研究表明，昏迷患者的肺組織免疫功能下降，為外源性或內(nèi)源性感染創(chuàng)造了有利條件。同時(shí)，基底核、腦干等部位的出血容易出現(xiàn)意識(shí)障礙，并影響下丘腦，引起自主神經(jīng)功能紊亂，使機(jī)體免疫功能更為低下，容易出現(xiàn)院內(nèi)感染[10]。張賢莉等[11]認(rèn)為伴意識(shí)障礙患者的醫(yī)院感染率是無(wú)意識(shí)障礙的9倍。

1.3 基礎(chǔ)疾病 患者的基礎(chǔ)疾病越多，醫(yī)院感染率就越高，這些基礎(chǔ)疾病可能降低了機(jī)體的免疫功能。臨床上為了預(yù)防消化道應(yīng)激性潰瘍和出血的發(fā)生，常常使用制酸劑，更加降低了胃酸的濃度，容易導(dǎo)致口腔和消化道感染的發(fā)生，從而增加院內(nèi)感染的機(jī)會(huì)[12]。血糖增高除原有糖尿病或隱匿性糖尿病以外，尚有腦出血應(yīng)激狀態(tài)引起血糖增高，患者血糖增高時(shí)，其能量產(chǎn)生障礙，血漿呈高滲狀態(tài)，可使巨噬細(xì)胞的殺菌能力降低，易合并結(jié)核及G-桿菌感染。但部分報(bào)道稱糖尿病與患者院內(nèi)感染的發(fā)生無(wú)關(guān)。此外，慢性阻塞性肺氣腫、糖尿病、尿毒癥及貧血等也是重要的易發(fā)因素[13]。

1.4 預(yù)防性應(yīng)用抗生素 預(yù)防性應(yīng)用抗感染藥物后導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)，容易產(chǎn)生細(xì)菌易位而導(dǎo)致醫(yī)院感染。林發(fā)旺[14]報(bào)道72.5%預(yù)防性使用抗生素的患者發(fā)生院內(nèi)感染，顯著高于未使用抗生素的患者。對(duì)于并發(fā)肺部感染至少每周做一次痰培養(yǎng)以指導(dǎo)抗菌藥物的應(yīng)用。患者住院期間應(yīng)對(duì)可疑或確診感染的患者積極獲取各種培養(yǎng)，如無(wú)條件或不能夠及時(shí)獲得培養(yǎng)結(jié)果時(shí)，根據(jù)患者體溫、血象、痰液及肺部情況等適時(shí)更換抗菌藥物，或直接使用對(duì)大腸埃希氏菌敏感的抗生素[15]。因此，對(duì)于存在院內(nèi)感染高危因素的高齡患者應(yīng)合理使用抗菌藥物，在使用抗菌藥物之前盡量取得病原學(xué)證據(jù)，根據(jù)藥敏情況選用藥物，嚴(yán)格掌握用藥適應(yīng)證，重視耐藥菌的監(jiān)測(cè)。

1.6 侵襲性操作 侵襲性操作已成為醫(yī)院感染的易感因素之一，尤其是呼吸機(jī)輔助呼吸的患者感染率明顯增加。侵襲性操作主要是指氣管插管、氣管切開(kāi)、深靜脈穿刺和留置尿管，感染部位以肺部和泌尿道多發(fā)，與侵襲性操作涉及的部位相一致。侵襲性操作如進(jìn)行氣管插管、氣管切開(kāi)并利用呼吸機(jī)輔助呼吸，使作為第一道防線的鼻腔和口咽失去了它的防御作用，增加了細(xì)菌定植和入侵的機(jī)會(huì)。此外，反復(fù)吸痰也增加了污染、感染的機(jī)會(huì)。病原菌檢查顯示，部分為條件致病菌寄居部位改變而發(fā)病，也與氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸有一定關(guān)系。因此，在機(jī)械通氣治療患者的過(guò)程中，應(yīng)加強(qiáng)無(wú)菌意識(shí)，避免人為污染，加強(qiáng)翻身拍背，促進(jìn)痰液引流。總之，在面對(duì)高齡患者時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度，盡可能減少侵襲性操作、避免或減少操作損傷、縮短留管時(shí)間是預(yù)防醫(yī)院感染的重要環(huán)節(jié)。尿路感染主要繼發(fā)于尿失禁和留置導(dǎo)尿管的患者，故尿失禁的患者應(yīng)避免導(dǎo)尿[16]。

此外，很多腦卒中患者癱瘓、長(zhǎng)期臥床、營(yíng)養(yǎng)不良、大小便失禁、糖尿病并發(fā)周圍神經(jīng)病變等，導(dǎo)致身體局部組織長(zhǎng)期受壓，皮膚、皮下組織缺血缺氧而形成潰爛和壞死，易引起皮膚軟組織的醫(yī)院感染。另外腦卒中患者皮膚彈性差，靜脈留置管、深靜脈穿刺管放置，容易帶來(lái)穿刺部位的感染，甚至帶來(lái)菌血癥[17]。有報(bào)道稱，心腦血管病患者院內(nèi)感染的發(fā)生與患者住院時(shí)間存在相關(guān)關(guān)系，住院時(shí)間越長(zhǎng)，其發(fā)生醫(yī)院感染的危險(xiǎn)性越大，交叉感染的機(jī)會(huì)相對(duì)增加，耐藥菌株也相應(yīng)上升，可能是患者的皮膚及體內(nèi)寄存細(xì)菌和工作人員貯存的毒力強(qiáng)并有耐藥性的細(xì)菌相互交替有關(guān)。院內(nèi)感染多發(fā)生在入院三周以后，應(yīng)減少住院天數(shù)，在病情穩(wěn)定的恢復(fù)階段，可帶藥出院，轉(zhuǎn)入社區(qū)康復(fù)與護(hù)理，減少交叉感染[18]。

2 重癥監(jiān)護(hù)病房降低高齡患者院內(nèi)感染的護(hù)理對(duì)策

2.1 強(qiáng)化管理 實(shí)施管理干預(yù)，增強(qiáng)護(hù)理人員無(wú)菌觀念，加強(qiáng)護(hù)理人員培訓(xùn)，嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)院感染控制制度，嚴(yán)格無(wú)菌操作，做好相關(guān)用品與器具的消毒滅菌工作。加強(qiáng)手衛(wèi)生，是控制和降低醫(yī)院感染發(fā)病率最為經(jīng)濟(jì)有效的辦法，應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員六步洗手法的普及，強(qiáng)化洗手意識(shí)。對(duì)攜帶雜菌及耐藥菌株的患者實(shí)行隔離，標(biāo)識(shí)明確，入科后及時(shí)留取標(biāo)本送檢。注射、吸痰、導(dǎo)尿時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，嚴(yán)格消毒器械，包括霧化器、氣管插管、吸痰管、給氧面罩、止血帶等。醫(yī)院感染患者與非感染者應(yīng)及時(shí)隔離，對(duì)危重患者盡量分散安排床位或單人房間，避免交叉感染。

嚴(yán)格遵守探視陪護(hù)制度，控制陪護(hù)人員和室內(nèi)流動(dòng)人員數(shù)量，減少環(huán)境污染。保持室內(nèi)空氣新鮮，定期開(kāi)窗通風(fēng)，每天通風(fēng)換氣2～3次，每次20～30 min，病房地面、桌面和床鋪應(yīng)及時(shí)清潔，避免塵土飛揚(yáng)，必要時(shí)進(jìn)行物體表面和地面消毒室內(nèi)空氣要采取相應(yīng)措施進(jìn)行質(zhì)量控制。

規(guī)范操作是預(yù)防并發(fā)醫(yī)院感染的關(guān)鍵。首先要提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)院感染的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)基礎(chǔ)防護(hù)，盡量減少侵入性操作，注意氣管切開(kāi)、導(dǎo)尿管、引流管、深靜脈置管等留置管道及周圍皮膚的消毒護(hù)理等[19]。

2.2 實(shí)施環(huán)境干預(yù) ICU內(nèi)應(yīng)有空氣凈化設(shè)備、含氯消毒液、換氣扇、動(dòng)態(tài)消毒機(jī)及空氣清新劑，定期進(jìn)行空氣消毒，做空氣培養(yǎng)，使ICU內(nèi)始終保持潔凈空間，室內(nèi)的物體表面每天用消毒液擦拭，不得有灰塵和污漬，地面每天用消毒液擦拭不少于4次，每月徹底沖刷地面1次。病人入ICU前床單位要用紫外線照射消毒。病人被服每周更換2～3次。危重病人每日更換，換下的被服放于污物車內(nèi)，不得在室內(nèi)清點(diǎn)。出院后床單位的消毒更為重要。床、桌、凳，地面，監(jiān)護(hù)儀、導(dǎo)線及其他儀器如微量泵等用消毒液擦拭后，再用紫外線照射60 min。各種引流管、吸痰瓶、便器先用消毒液浸泡后清洗再浸泡，然后晾干備用，保持環(huán)境清潔。及時(shí)清除病人的分泌物和排泄物[20]。

2.3 加強(qiáng)呼吸道管理 保持呼吸道的通暢，痰液黏稠者可行霧化吸入以稀釋痰液降低黏稠度，促進(jìn)排痰。加強(qiáng)對(duì)各種呼吸道侵入用品的消毒管理，防止微生物通過(guò)管道直接吸入呼吸道感。對(duì)意識(shí)障礙或咳痰無(wú)力者，應(yīng)給予定時(shí)翻身叩背、變換體位、協(xié)助排痰。掌握適時(shí)無(wú)菌吸痰法，在機(jī)械通氣患者中有著非常重要的作用。吸痰時(shí)應(yīng)使用無(wú)菌生理鹽水，吸痰管要遵循一次一管一部位的操作程序，不得重復(fù)使用，其順序?yàn)橄任鼉艨凇⒀史置谖?，再吸凈氣管?nèi)分泌物，放松氣囊后再吸凈深部痰液，以免口、咽部分泌物在放松氣囊時(shí)下行進(jìn)入氣管發(fā)生感染。氣管切口周圍皮膚保持清潔干燥，切口敷料每天更換，污染時(shí)隨時(shí)更換。重視口腔護(hù)理：口腔衛(wèi)生狀況取決于口腔內(nèi)牙菌斑、口咽部菌群和口腔免疫狀況，這些是呼吸道及相關(guān)部位感染的重要因素?；颊哂捎诮?、口腔自凈能力下降使口腔內(nèi)環(huán)境改變，有利于細(xì)菌滋生。加強(qiáng)口腔護(hù)理應(yīng)根據(jù)患者口腔pH值選擇不同性質(zhì)的沖洗液來(lái)維持穩(wěn)定口、咽部?jī)?nèi)環(huán)境，并正確使用擦洗法和沖洗法[21]。

2.4 加強(qiáng)抗菌藥物使用管理 合理使用抗菌藥物是預(yù)防院內(nèi)二重感染的關(guān)鍵。要將治療與預(yù)防相結(jié)合，有針對(duì)性地選擇抗生素?？股赜盟帟r(shí)間過(guò)長(zhǎng)、換藥過(guò)頻、給藥方法不當(dāng)，聯(lián)合用藥不合理，細(xì)菌培養(yǎng)送檢率低，無(wú)適應(yīng)證用藥是造成醫(yī)院感染的常見(jiàn)危險(xiǎn)因素之一。因此，發(fā)生醫(yī)院感染后應(yīng)盡早留取標(biāo)本，反復(fù)多次作病原菌檢查及藥敏試驗(yàn)，以指導(dǎo)合理應(yīng)用抗生素，盡可能減少經(jīng)驗(yàn)用藥。護(hù)士應(yīng)掌握合理使用抗感染藥物方面的有關(guān)知識(shí)。根據(jù)各種抗感染藥物的藥理作用配伍禁忌，配制要求，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑并觀察患者用藥后的反應(yīng)。要配合好醫(yī)生做好各種標(biāo)本的留取工作。

2.5 ICU病房的設(shè)計(jì) ICU應(yīng)有更衣室和獨(dú)立走廊，工作人員進(jìn)出病房應(yīng)更換衣服、拖鞋、禁止侍人進(jìn)入，病人及陪侍人的個(gè)人用品嚴(yán)禁帶入以避免將室外的細(xì)菌帶進(jìn)室內(nèi)。應(yīng)有獨(dú)立的治療室、洗刷間、污物室等，室內(nèi)污染物品初步消毒后方可送出。室內(nèi)應(yīng)設(shè)有多個(gè)感應(yīng)洗手池以便于工作人員隨時(shí)洗手。空氣環(huán)境實(shí)行層流式通氣，每周對(duì)通風(fēng)口進(jìn)行消毒;每班對(duì)地面、患者床周物品用0.1%有效氯清潔。對(duì)各種可密切接觸的操作，均穿著隔離衣，從源頭上預(yù)防患者之間因醫(yī)護(hù)人員操作而發(fā)生的交叉感染。對(duì)可疑或已經(jīng)確診為多重耐藥菌的患者安置到負(fù)壓隔離間，以免其已污染的空氣對(duì)其他患者產(chǎn)生影響[22]。

2.6 有創(chuàng)操作的管理 在護(hù)理工作中盡量減少各種不必要的侵襲性操作，特別是有創(chuàng)檢查和治療的次數(shù)，縮短各種插管留置時(shí)間，定期對(duì)插管部位進(jìn)行嚴(yán)格消毒，如可自行排尿者不放置導(dǎo)尿管，改用外接假性導(dǎo)尿器。必須放置導(dǎo)尿管時(shí)，可盡早鍛煉其自主排尿功能，定時(shí)夾閉尿管，以利于盡早拔除導(dǎo)尿管。氣管切開(kāi)處每天2%碘伏、70%酒精消毒更換無(wú)菌紗布，保持局部清潔、干燥。吸痰時(shí)應(yīng)戴無(wú)菌手套，一次性吸痰管每次更換，以防止污染和醫(yī)源性肺部感染。深靜脈置管時(shí)，嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作，忌長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)穿刺，減少感染的機(jī)會(huì)。插管后導(dǎo)管妥善固定，避免導(dǎo)管脫出，3M貼膜最適合局部固定，應(yīng)經(jīng)常更換。換藥時(shí)用碘伏皮膚消毒，每周2次換藥，消毒后無(wú)菌紗布覆蓋后外加3M貼膜保護(hù)，保持皮膚干燥為防止細(xì)菌沿導(dǎo)管侵入，可采用抗菌素封管法，采用慶大霉素8萬(wàn)U(2 mL)+肝索鈉100 mg(2 mL)，混均后雙腔管兩側(cè)各注人1.2 mL封管。輸液器及三通管每日更換。持續(xù)導(dǎo)尿者，保持會(huì)陰部清潔，尿道口每日用碘伏消毒1～2次，每日更換尿袋1次，每14 d更換尿管1次，用活力碘原液5 mL行膀朧沖洗，溫度20～30℃，100 mL，2次/d。經(jīng)口鼻腔氣管插管者及置胃管者每日做2次口腔護(hù)理，口腔有潰瘍時(shí)，用雙氧水擦拭，以防止口鼻腔內(nèi)的細(xì)菌進(jìn)入呼吸道導(dǎo)致感染。并注意觀察黏膜的變化，必要時(shí)將氣囊充氣后用涼開(kāi)水進(jìn)行口腔沖洗[23-24]。

此外，加強(qiáng)患者營(yíng)養(yǎng)，不能經(jīng)胃腸道補(bǔ)充者可經(jīng)腸外補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，以提高抵抗力，同時(shí)，積極治療原發(fā)病和基礎(chǔ)疾病，對(duì)患者進(jìn)行健康宣傳教育，鼓勵(lì)其適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，增強(qiáng)機(jī)體免疫力。

3 結(jié)論

綜上所述，高齡患者院內(nèi)感染與患者的年齡，意識(shí)狀態(tài)，腦血管病的類型及嚴(yán)重程度，抗生素的使用，侵入性操作，住院時(shí)間等均存在密切關(guān)系，在臨床中，對(duì)于存在上述高危因素的患者應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者狀態(tài)，提高醫(yī)護(hù)人員預(yù)防醫(yī)院感染的意識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作及消毒隔離制度，積極控制患者血壓、血糖，盡量避免侵襲性操作，對(duì)意識(shí)不清或吞咽障礙的患者采取側(cè)臥位，注意勤翻身、正確的拍背、正確的吸痰，并予以鼻飼飲食，避免飲食時(shí)嗆咳。此外應(yīng)加強(qiáng)患者的營(yíng)養(yǎng)支持，并盡量縮短患者的住院時(shí)間，避免醫(yī)院感染發(fā)生的機(jī)會(huì)。

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（收稿：2013-12-20 修回：2014-03-06）

（責(zé)任編輯 傅 強(qiáng)）

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A

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