李涵泊，莊乾雷，盛春雷、3，賈　薔、3

聚桂醇泡沫硬化劑在下肢靜脈曲張治療中的應(yīng)用

李涵泊1，莊乾雷2，盛春雷1、3，賈薔1、3

下肢靜脈曲張是外科常見病，新型泡沫硬化劑以其療效、安全、美容、經(jīng)濟等方面的優(yōu)勢，引起了國內(nèi)外的廣泛關(guān)注。本文旨在探討聚桂醇泡沫硬化劑的作用機理、適應(yīng)證、治療效果以及在靜脈曲張治療中的應(yīng)用特點。

下肢靜脈曲張；泡沫硬化劑；適應(yīng)證；治療效果

泡沫硬化劑的出現(xiàn)是硬化治療的革命，因其獨特的物理特性和良好的治療效果，越來越引起國內(nèi)外的關(guān)注，解決了以往液體硬化劑治療靜脈曲張易復發(fā)等問題。

2003年4月，在德國專門召開的《歐洲泡沫硬化劑療法協(xié)調(diào)會議》上，專家們已經(jīng)得出的結(jié)論，認為泡沫硬化劑療法是靜脈曲張治療的有效方法之一。并制定了安全有效的泡沫硬化劑治療定義，容許有經(jīng)驗的醫(yī)生應(yīng)用泡沫硬化劑療法治療包括隱靜脈干的大的曲張靜脈[1]。2006年4月，又在德國召開了《第二屆歐洲泡沫硬化劑療法協(xié)調(diào)會議》。會議認為，泡沫硬化劑療法的應(yīng)用推廣，已經(jīng)使作為微創(chuàng)治療靜脈曲張的硬化劑療法得到復興。泡沫硬化劑在各種類型靜脈曲張疾病的應(yīng)用，以其安全有效性已經(jīng)得到世界范圍的公認。會議最后達成的共識，泡沫硬化劑療法已經(jīng)成為靜脈曲張治療的確切選擇之一，而且改進了靜脈曲張的治療手段[2]。

1　作用機理

聚桂醇是一種兩性分子，膜活性化合物。1939年作為一種局麻藥引入，但發(fā)現(xiàn)它有導致血管閉塞的不良反應(yīng)，后聚桂醇被開發(fā)用作治療靜脈曲張的硬化劑。聚桂醇通過與表皮細胞表面的細胞膜脂相互作用，可損傷靜脈內(nèi)皮，導致內(nèi)皮細胞脫落，這種細胞損傷及繼而產(chǎn)生的血管內(nèi)血栓是其藥理作用機制的基礎(chǔ)[3]。

將硬化劑注入曲張靜脈，導致靜脈痙攣、貼壁、局部固定、瞬間形成血栓，而靜脈血栓的形成又會加重靜脈管壁缺氧，繼發(fā)內(nèi)皮細胞缺失，內(nèi)膜增生，膠原纖維大量增生并向血栓內(nèi)延伸，膠原纖維玻璃和粘液變性，彈力纖維斷裂及大量炎細胞浸潤[4]。術(shù)后持續(xù)壓迫使靜脈萎陷，出現(xiàn)肉芽組織并繼之發(fā)生纖維化，最終形成纖維索條使靜脈腔永久性閉塞，達到治療靜脈曲張的目的。液體硬化劑注入血管后，迅速被血液稀釋并被血流沖走，使液體硬化劑的效力降低，提高了液體硬化劑的使用量和經(jīng)濟成本，從而限制了液體硬化劑的發(fā)展。1944年，Orbach最先提出泡沫硬化劑的治療概念，他將空氣混入液體硬化劑中，通過空氣的作用使靶血管中的血流得到最大限度的排空，同時減少血流對硬化劑的沖刷，從而充分發(fā)揮硬化劑對靜脈內(nèi)皮組織的作用。他將這種技術(shù)稱為“空氣阻滯”[5]。

2　制備方法

應(yīng)用Tessari技術(shù)制備泡沫硬化劑：應(yīng)用2個5 mL一次性塑料注射器，一個注射器抽取1%聚桂醇注射液1 mL，另一個注射器抽取4 mL室內(nèi)空氣，兩個注射器的端口與一個三通開關(guān)連接，快速來回推送兩個注射器內(nèi)的藥液20次，在完成前10次推注后將通道口盡可能關(guān)小，配好后為乳白色微細泡沫劑。

3　適應(yīng)證和禁忌證

適應(yīng)證：（1）作為大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)的輔助療法。（2）用于局部曲張靜脈，術(shù)后殘留或復發(fā)的靜脈。（3）用于追求美觀、不愿手術(shù)或不能耐受手術(shù)的患者。

禁忌證：（1）臥床患者，妊娠婦女或長期口服避孕藥的女性，壓迫困難的肥胖者。（2）嚴重瘀滯性皮炎或感染者。（3）血液高凝狀態(tài)者。（4）嚴重結(jié)締組織病患者。（5）深靜脈血栓形成或瓣膜功能不全的患者[6]。

4　注射方法

患者取仰臥位，事先標注好曲張靜脈走行。局部消毒，用5 mL注射器分多點注射，每點注射2～3 mL泡沫硬化劑。一般選擇6～8個穿刺點，注射針尖進入擬注射的靜脈內(nèi)，回抽有血，向遠端推注2～3 mL左右。推注時可見原曲張靜脈的顏色消失。注射完畢立即用紗布按壓。所有穿刺點推注完畢，用彈力繃帶加壓包扎。囑患者步行一定距離，觀察30 min無不適反應(yīng)可返回。日常工作生活不受影響，無須特殊輔助用藥。1周后取下彈力繃帶，穿醫(yī)用彈力襪3個月。術(shù)后第1、3、6、12個月定期隨訪。病變范圍較廣泛者需治療2次，兩次間隔1個月。

5　治療效果

將治愈標準定義為：1周后曲張靜脈觸診均變成硬條索狀，未觸及軟的曲張靜脈，3個月后患者未訴有明顯曲張靜脈。夏紅利等[7]應(yīng)用泡沫硬化劑治療562例共613條靜脈曲張患肢，1個療程后治愈率為98.2%（602/613），2個療程后治愈率為100%。李麗[8]應(yīng)用泡沫硬化劑治療36條靜脈曲張患肢，其中網(wǎng)狀靜脈、蜘蛛靜脈、大中靜脈治愈率分別為97.2%（35/36）、88.9%（32/36）、83.3%（30/36）。可見聚桂醇泡沫硬化劑對于下肢靜脈曲張有確切的療效，直徑越小的靜脈療效越好。

6　并發(fā)癥

有研究顯示泡沫硬化劑治療下肢靜脈曲張并發(fā)癥的發(fā)病率很低。Jia等[9]在一組有69個研究中心參加、目的在于調(diào)查研究泡沫硬化劑安全有效性的研究中結(jié)果顯示：近期嚴重的并發(fā)癥（包括肺動脈栓塞、下肢深靜脈血栓形成）發(fā)生率小于1%、視覺障礙1.4%、頭痛4.2%、血栓性淺靜脈炎4.7%、穿刺點疼痛25.6%；此外，注射過量可能會發(fā)生干咳、胸悶、一過性缺血性休克和黒朦等。而遠期并發(fā)癥主要是由于已經(jīng)閉塞的靜脈出現(xiàn)復通或部分再通而引起的并發(fā)癥：如皮膚色素沉著、瘀滯性皮炎、反復發(fā)作的血栓性淺靜脈炎、下肢慢性潰瘍等。

7　預(yù)后

泡沫硬化劑對于小的曲張靜脈療效顯著，預(yù)后較好；而對于大隱靜脈主干及穿通支的曲張靜脈治療效果明顯降低，復發(fā)率高，再次注射療效也并不顯著。需要再次行傳統(tǒng)手術(shù)切除，而注射過硬化劑的肢體大大增加了手術(shù)的難度，也增加了患者的痛苦。

8　結(jié)語

傳統(tǒng)的大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫、曲張靜脈切除術(shù)存在創(chuàng)傷相對較大、出血多、手術(shù)時間長、恢復時間長等不足，遺留多個手術(shù)疤痕，影響美觀。術(shù)后患肢疼痛，易損傷隱神經(jīng)，造成患肢麻木感，手術(shù)費用高。使許多患者畏懼手術(shù)，造成癥狀加重，從而增加了手術(shù)難度，也影響了治療效果。

泡沫硬化劑治療操作簡單、創(chuàng)傷小、費用低，對包括術(shù)后復發(fā)和殘留的局部曲張靜脈的效果好，并可滿足不愿接受手術(shù)患者的需要。但不能完全阻斷高位主干和穿通支靜脈血液逆流，也就造成了復發(fā)率高，可引起深靜脈血栓形成和肺栓塞等嚴重并發(fā)癥。因此，傳統(tǒng)的大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫聯(lián)合泡沫硬化劑治療可能會成為主流，具體方法是，在硬膜外麻醉下對大隱靜脈施行高位結(jié)扎，結(jié)扎主干及其屬支，對直徑＞0.6 cm[10]或存在淺靜脈血栓以及出現(xiàn)淺靜脈炎的曲張靜脈，施行點狀剝脫。對直徑＜0.6 cm而無以上并發(fā)癥的曲張靜脈，施行泡沫硬化劑注射治療。這種手術(shù)方法可以結(jié)合以上兩種手術(shù)方法的優(yōu)點：（1）降低了術(shù)后的復發(fā)率，保證了療效。（2）創(chuàng)傷性較傳統(tǒng)手術(shù)明顯減輕，出血少，縮短了手術(shù)時間。（3）減少了手術(shù)刀口的數(shù)量，減輕了患者的痛苦，保證了患肢的美觀。（4）縮短了恢復時間和住院時間。

聚桂醇泡沫硬化劑的出現(xiàn)，為下肢靜脈曲張的治療提供了一種新的選擇，豐富和完善了原有的治療手段。隨著時代的不斷發(fā)展，聚桂醇泡沫硬化劑也會被逐漸完善，在將來的靜脈曲張治療中發(fā)揮更為重要的作用。

[1]Breu FX，Guggenbichler S.European Consensus Meeting on Foam Sclerotherapy，April，4-6，2003，Tegernsee，Germany[J].Dermatol Surg，2004，30(5)：709-717.

[2]Breu FX，Guggenbichler S，Wollmann JC.2nd European Consensus Meeting on Foam Sclerotherapy 2006，Tegernsee，Germany[J].Vasc Dis，2008，37(Suppl 71)：S1-S29.

[3]Zimmet SE.Sclerotherapy treatment of telangiectasias and varicose veins[J].Tech Vasc Intervent Radiol，2003，6（3）：116-120.

[4]菅鳳國，劉國正，孫宏杰，等.含血栓的曲張靜脈管壁組織形態(tài)學重塑機制的研究[J/CD].中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2011，5（7）：1938-1941.

[5]Wollmann JC.The history of sclerosing foams[J].Dermatol Surg，2004，30（5）：694-703.

[6]冉峰，劉長建，黃佃，等.大隱靜脈剝脫聯(lián)合泡沫硬化劑治療下肢靜脈曲張[J/CD].中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2011，5(10)：3088-3089.

[7]夏紅利，譚最，余建平，等.聚桂醇泡沫硬化治療下肢靜脈曲張562例分析[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2012，12（9）：780-782.

[8]李麗.聚桂醇400治療下肢靜脈曲張的療效和安全性[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2013，9（7）：188-189.

[9]Jia X，Mowatt G，Burr JM，et al.Systematic review of foam sclerotherapy for varicose veins[J].Br J Surg，2007，94（8）：925-936.

[10]羅軍，羅細章，熊建華.聚桂醇注射液治療大隱靜脈曲張78例臨床療效觀察[J].中國普通外科雜志，2013，22(6)：789-790.

（收稿：2013-11-12修回：2013-02-10）

（責任編輯曹建春）

R654.4

A

1007-6948(2014)02-0221-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2014.02.047

1.山東中醫(yī)藥大學2012級碩士研究生（濟南250014）

2.山東省菏澤市中醫(yī)院（菏澤 274000）

3.山東省菏澤市食品藥品檢驗中心（菏澤 274000）

賈 薔，E-mail：lhbdtcll@126.com