朱麗芳，趙 黎

(昆明醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院中醫(yī)科，昆明 650032 )

清代名醫(yī)葉桂，字天士，為溫病學(xué)派大師，學(xué)驗(yàn)俱豐。《幼科要略》附于《臨證指南醫(yī)案》之后，據(jù)考乃葉氏親自訂正，內(nèi)容精辟，方藥精妙，甚切實(shí)用。本文就葉桂《幼科要略》治療小兒溫病的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行探析，以探求其證治特點(diǎn)。

1 體屬純陽(yáng)，熱病最多

葉桂認(rèn)為小兒形氣未充，肺衛(wèi)不固，易為四時(shí)外感病邪所犯。而小兒時(shí)感疾病以溫?zé)峋佣?，因“從體屬純陽(yáng)，六氣著人，氣血皆化為熱，飲食不化，蘊(yùn)蒸于里，亦從熱化。”為此葉桂將小兒的體質(zhì)及生理病理特點(diǎn)概括為“體屬純陽(yáng)，熱病最多”，并明確指出了小兒溫病的特點(diǎn)和傳變規(guī)律，即 “純陽(yáng)之體，易感溫邪；稚陰之軀，易耗陰液；首先犯肺，順傳胃腸；逆?zhèn)餍陌?，易閉竅動(dòng)風(fēng)”[1]。葉桂的這一觀點(diǎn)，對(duì)臨床有重大的指導(dǎo)意義。

2 證分四時(shí)，藥以辛涼為主

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，溫病是由溫邪引起的多種急性外感熱病的總稱，其病機(jī)變化有一定的規(guī)律性。葉桂論治小兒溫病，依據(jù)四時(shí)外感病邪的不同，分四時(shí)靈活施治，提出“春溫、夏熱、秋涼、冬寒，四季中傷為病，當(dāng)按時(shí)論治”的觀點(diǎn)，以三焦及衛(wèi)氣營(yíng)血為辨證綱領(lǐng)，用藥以辛涼為主。

2.1 春季溫病

包括春溫與風(fēng)溫。葉桂認(rèn)為二者雖屬于春季溫病，但論治有異。春溫因“冬寒內(nèi)伏，藏于少陰，入春發(fā)生少陽(yáng)”所致。證候以邪郁內(nèi)發(fā)、里熱熾盛為特點(diǎn)，屬于伏邪溫病之類，治療以“黃芩湯為主方，苦寒直清里熱”；若因外邪先受，引動(dòng)在里伏熱，“必先辛涼以解新邪，繼進(jìn)苦寒以清里熱?！憋L(fēng)溫為感受風(fēng)熱病邪所致，多發(fā)生于春季氣候轉(zhuǎn)暖之時(shí)，侵襲人體多以肺為主。葉桂指出“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌钡膫髯円?guī)律。風(fēng)溫肺病，初起宜用辛涼以清肅上焦，藥如薄荷、連翹、牛蒡、象貝、桑葉、沙參、梔皮、栝樓皮、花粉以宣泄肺衛(wèi)為主。若邪熱入里，用石膏、竹葉等清泄肺熱；若日久邪不得解，芩、連、涼膈以清泄里熱；逆?zhèn)餍陌我郧逍拈_竅，必用至寶丹或牛黃清心丸；深入營(yíng)血投以清營(yíng)涼血；后期肺衛(wèi)陰傷，宜甘寒清養(yǎng)胃陰。

2.2 夏季溫病

即暑溫。暑溫具有傳變迅速，其性酷烈，耗氣傷津的特點(diǎn)。葉氏提出“夏暑發(fā)自陽(yáng)明”，初期多見(jiàn)壯熱、口渴、汗多等陽(yáng)明氣分熱甚證候。治療上以“首用辛涼，繼用甘寒，再用酸澀酸斂，不必用下”為大法。暑病初起多用白虎湯為主清暑泄熱；熱甚傷津氣，用王氏清暑益氣湯；后期余邪劫爍陰液，津氣大傷，用酸泄之品以清熱生津；若暑熱日久入營(yíng)血，則必用營(yíng)血分藥，少佐清氣熱之品。另外，葉氏云“長(zhǎng)夏濕令，暑必兼濕”，治療上提出忌用辛溫解表，宜用木防己、蠶沙等。

2.3 秋季溫病

主要指秋燥，葉桂認(rèn)為秋燥與風(fēng)溫均是肺氣受病，但因所處時(shí)令不同及小兒體質(zhì)的差異，故臨床特點(diǎn)亦有不同。秋燥有津液受損、干燥失潤(rùn)的見(jiàn)癥。對(duì)溫燥的治療，葉桂提出了“當(dāng)以辛涼甘潤(rùn)之方”，“慎勿用苦燥，劫爍胃汁”的治療法則。

2.4 冬季溫病

對(duì)于冬溫，葉桂指出了“若冬令應(yīng)寒，氣候溫暖，當(dāng)藏反泄，即能致病，名曰冬溫”，“其治法按癥，必以里證為主，稍兼清散有諸。設(shè)用辛溫，禍不旋踵矣”的論點(diǎn)。

由上可見(jiàn)，葉桂論治小兒外感溫病用藥以辛涼為主，倡導(dǎo)“上焦藥用辛涼，中焦藥用辛苦寒，下焦藥用咸寒”的原則。治上焦常用桑葉、杏仁、香豆豉、薄荷、連翹等輕清平淡；中焦陽(yáng)明熱甚，多選石膏、竹葉等辛寒清散，日久邪熱不解芩連、涼膈亦可選用。若邪熱入營(yíng)，逆?zhèn)餍陌?，除清營(yíng)解熱外，急先開竅，多選用牛黃丸、至寶丹等；邪入血分，則選連翹心、竹葉心、玄參、生地、天麥冬等清涼血分[2]。這一治療小兒的溫病學(xué)思想，被吳鞠通總結(jié)為“治上焦如羽，非輕不舉；治中焦如衡，非平不安；治下焦如權(quán)，非重不治”，為后世臨床用藥提供了理論依據(jù)和治療規(guī)范。

3 熱病傷陰，救陰必扶持胃汁

葉桂治療小兒溫病時(shí)刻注意顧護(hù)其津液。葉桂指出“熱病傷陰”，加之小兒為稚陰之軀，具有“陽(yáng)常有余，陰常不足”的特點(diǎn)，因此在治療過(guò)程中，慎用攻伐、汗散、瀉下及消導(dǎo)之品，以防傷陰，并提出“小兒溫?zé)岵￡巶麨槎?，救陰必扶持胃汁”的觀點(diǎn)。如風(fēng)溫初起忌用辛溫發(fā)汗藥物，以避免助熱化燥；溫病后期治療，提出“溫病后期，胃陰必傷，虛多邪少，則宜甘寒養(yǎng)陰；若兼見(jiàn)肝腎陰虧，當(dāng)以育陰除熱，辛散苦降不宜”；如對(duì)秋燥提出“當(dāng)以辛涼甘潤(rùn)之方，慎勿用苦燥，劫爍胃汁”；暑邪挾濕，狀如外感風(fēng)寒，忌用柴、葛、羌、防以防助熱傷陰，宜用木防己、蠶沙等。另外針對(duì)世俗醫(yī)者濫用消導(dǎo)藥之誤，葉桂指出不可拘于小兒必有食滯之說(shuō)，切記濫用消導(dǎo)克伐之品以防耗傷陰液，認(rèn)為“每致胃氣索然。內(nèi)風(fēng)來(lái)乘變見(jiàn)驚癇，告斃甚多?！?/p>

4 注重整體觀念，兼顧體質(zhì)

葉桂治療小兒溫病注重整體觀念，時(shí)時(shí)兼顧小兒體質(zhì)。葉桂抨擊世俗醫(yī)者“所用藥餌，不分氣血陰陽(yáng)，但知見(jiàn)癥施治”，指出“須審體質(zhì)癥端，古謂治病當(dāng)活潑潑地，如盤走珠”。如對(duì)冬季外感寒邪致病，小兒肌疏易汗，認(rèn)為《傷寒論》之麻黃、桂枝并不適合小兒，提出多用紫蘇、防風(fēng)、羌活之類以防汗泄太過(guò)。即使寒邪傷肺，也是“前杏枳桔”之屬。如對(duì)痢疾的治療，提出“診之大法，先明體質(zhì)強(qiáng)弱……不可概以攻擊清奪施治”。對(duì)小兒寒邪直中臟腑，根據(jù)小兒的體質(zhì)特點(diǎn)指出“小兒科太陰中寒最多，厥陰間有”等。可見(jiàn)葉桂臨證知常達(dá)變，不泥于一法一方，用藥精細(xì)，值得后人細(xì)細(xì)揣摩。

總之，葉桂極大地豐富和完善了小兒溫病辨證論治體系，其所創(chuàng)立的理法方藥至今在臨床上仍有重要的指導(dǎo)意義和實(shí)用價(jià)值，值得后人不斷學(xué)習(xí)和提高。

[1] 沈英森，李恩慶，劉正才．葉天士臨證指南醫(yī)案發(fā)揮[M]．廣州：暨南大學(xué)出版社，2006：531．

[2] 周德生，陳新宇．臨證指南醫(yī)論釋義[M]．太原：山西科學(xué)技術(shù)出版社，2011：251-254．