袁立霞， 劉寨華

(1.南方醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院，廣州 510515； 2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種以慢性、多發(fā)性、對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫痛為主要表現(xiàn)的常見(jiàn)全身性自身免疫疾病，該病病勢(shì)纏綿, 內(nèi)及臟腑，外罹肢節(jié)，至筋攣骨損之時(shí)，每易致殘，屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，又稱為“周痹”、“歷節(jié)”、“頑痹”、“尪痹”等范疇。因發(fā)病機(jī)理未明，迄今尚無(wú)特效的治療方法，故如何提高類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療效果，一直是臨床醫(yī)學(xué)的重要課題。筆者認(rèn)為，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是以虛實(shí)夾雜為主要表現(xiàn)的虛損性疾病，多因虛得病、因?qū)嵵绿?。筆者通過(guò)近幾年對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床研究，總結(jié)了蠲痹扶正原則。在此原則指導(dǎo)下對(duì)阻斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)病變進(jìn)展、改善患者生存質(zhì)量、防止關(guān)節(jié)致殘、減少化學(xué)藥物毒副作用等較常規(guī)治療具有明顯的優(yōu)越性。

1 蠲痹扶正治法的內(nèi)涵

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的演變過(guò)程同其他疾病一樣，也是邪正雙方斗爭(zhēng)的過(guò)程，所以在治療過(guò)程中離不開(kāi)“扶正”“祛邪”兩大原則。正如清·董西園《醫(yī)級(jí)》言：“蓋邪之感人，非虛不痹，但另氣血充盛流行，則痹必自解，所以古方皆以扶正祛邪治法。”蠲痹扶正是扶正祛邪治療原則在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療中的具體應(yīng)用，是謹(jǐn)察陰陽(yáng)所在而調(diào)之。清·王子接《絳雪園古方選注》提出：“蠲，去之疾速也；痹，濕病也，又言痛也。痹分三氣雜至，風(fēng)勝為行痹，寒勝為痛痹，濕勝為著痹。余謂三者兼內(nèi)外因而言，非獨(dú)言外因也。蓋有肝虛生風(fēng)，腎虛生寒，脾虛生濕，抑或有諸內(nèi)因而兼外邪為痹。即經(jīng)言邪之所湊，其氣必虛耳。”蠲痹，即去除痹證之風(fēng)、寒、濕、熱諸邪；扶正，即扶助人體的內(nèi)在正氣，二者相得益彰。在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療中，蠲痹扶正這一重要原則貫穿始終，寓扶正于蠲痹之中。正如陳修園所云：“邪去正自復(fù)，正復(fù)邪自去，攻也，補(bǔ)也，一而二，二而一也。”根據(jù)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎早、中、晚期正邪雙方的盛衰消長(zhǎng)，分清主次先后；或以蠲痹為主，扶正為輔；或蠲痹扶正并重；或以扶正為主，蠲痹為輔；或先扶正后蠲痹，或先蠲痹后扶正等。也可以是中西醫(yī)結(jié)合，西藥蠲痹、中藥扶正、相輔相成，發(fā)揮恰當(dāng)?shù)闹委熜Ч??！夺t(yī)宗必讀·痹》亦提出：“治外者，散邪為急，治藏者養(yǎng)正為先。治行痹者，散風(fēng)為主，御寒利濕仍不可廢，大抵參以補(bǔ)血之劑，蓋治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅也。治痛痹者，散寒為主，疏風(fēng)燥濕仍不可缺，大抵參以補(bǔ)火之劑，非大辛大溫，不能釋其凝寒之害也。治著痹者，利濕為主，祛風(fēng)解寒亦不可缺，大抵參以補(bǔ)脾補(bǔ)氣之劑，蓋土強(qiáng)可以勝濕，而氣足自無(wú)頑麻也?！惫P者臨床實(shí)踐也證明[1]，補(bǔ)虛扶正藥與祛風(fēng)、清熱、利濕諸藥配合治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，不僅未見(jiàn)戀邪之弊且可提高療效?，F(xiàn)代免疫學(xué)研究也表明[2]，在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床治療中，補(bǔ)虛扶正方藥具有廣泛調(diào)節(jié)免疫的作用，可使正復(fù)邪去，五臟安和。而瀉實(shí)祛邪方藥，表現(xiàn)為能夠抑制過(guò)高的病理性炎癥反應(yīng)，通過(guò)消除病邪，使正氣抗病能力恢復(fù)。

2 邪侵是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)生的重要條件

在RA的發(fā)病中，外邪起著較大的作用，有時(shí)甚至起主導(dǎo)作用?！端貑?wèn)·痹論》指出：“所謂痹者，各以其時(shí)重感于風(fēng)寒濕之氣也”；“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也?！痹凇端貑?wèn)·痿論》中則提出“陽(yáng)明虛則宗筋縱，帶脈不引，故足痿不用也”， 因于濕，首如裹，濕熱不攘，大筋軟短，小筋馳長(zhǎng)，軟短為拘，馳長(zhǎng)為痿?！焙笫泪t(yī)家在風(fēng)寒濕三邪之外，又認(rèn)識(shí)到暑熱、濕熱也可致痹而增“熱痹”之名。六淫之邪作用于人體后發(fā)病，在病情遷延不愈、反復(fù)發(fā)作的過(guò)程中，外入之邪始終羈留不去，每因內(nèi)外相引，同氣相召，導(dǎo)致風(fēng)、寒、濕、熱內(nèi)生，日久成為久痹的病理基礎(chǔ)?！峨s癥會(huì)心錄·痹證》亦云：“醫(yī)家認(rèn)作風(fēng)寒濕三氣雜至之說(shuō)，概以外邪為治，病勢(shì)漸增，陰液漸耗，虛虛之禍，有不可言勝者矣?！鼻濉埍商岢觯骸胺蝻L(fēng)痹一證，有痹于筋骨、肌肉、經(jīng)絡(luò)、營(yíng)衛(wèi)種種之不同。其痹于筋骨者，另已論之矣。然邪之所入，無(wú)不先自營(yíng)衛(wèi)、經(jīng)絡(luò)、肌肉，而及于筋骨也。故當(dāng)乘其初入之時(shí)，和營(yíng)衛(wèi)，通經(jīng)絡(luò)，散風(fēng)啟閉，則痹著之邪，自可渙然解釋矣?！蓖ǔｎ愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎早期即急性發(fā)作期以外邪為主導(dǎo)，中晚期內(nèi)生之邪為病久難愈的重要條件，因此蠲痹是治療本病的關(guān)鍵，應(yīng)貫穿于類風(fēng)濕各期的治療中。蠲痹可以是疏風(fēng)、散寒、清熱、祛濕、活血、通絡(luò)、祛瘀、逐痰等治法，可以是針灸、推拿、氣功、熏洗、蜂毒、敷貼等手段，還可以是西藥中一二三線藥物的聯(lián)合應(yīng)用。

3 正虛是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)生的內(nèi)在基礎(chǔ)

RA 發(fā)病除風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹外，最根本的原因是由于機(jī)體先天稟賦不足、素體虛弱、氣血陰陽(yáng)不足、脾胃虛弱、肝腎虧損，加之過(guò)度勞累或氣候的變化而引發(fā)。對(duì)此前賢早有認(rèn)識(shí)，《靈樞·五變》最早提出：“粗理而肉不堅(jiān)者，善病痹”，后世醫(yī)家更有發(fā)揮?！督饏T要略·中風(fēng)歷節(jié)病》云：“少陰脈浮而弱，弱則血不足，浮則為風(fēng)，風(fēng)血相搏，即疼痛如掣”；又云：“寸口脈沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即為腎，弱即為肝?！薄额愖C治裁·痹證》更明確指出：“諸痹……良由營(yíng)衛(wèi)先虛，腠理不密，風(fēng)寒濕乘虛內(nèi)襲，正氣為內(nèi)所阻，不能宣汗，因而留滯，氣血凝澀，久而成痹?！币虼?，正氣虛弱是發(fā)病的根本，在正氣不足的基礎(chǔ)上，致使機(jī)體衛(wèi)外不固、腠理不密，使風(fēng)、寒、濕、熱之邪乘虛侵襲，注于經(jīng)絡(luò)，留于關(guān)節(jié)，使氣血痹阻，引發(fā)本病?！罢淮?，邪將焉去”，正氣虛弱，風(fēng)寒濕熱之邪得以乘虛入侵而致病，正氣虛弱則無(wú)力祛除內(nèi)侵之邪而致疾病纏綿難愈。筆者通過(guò)長(zhǎng)期臨床診治也可發(fā)現(xiàn)，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者多因先天稟賦不足而發(fā)病，患病后體質(zhì)多較虛弱，即使在風(fēng)濕病急性活動(dòng)時(shí)期，也往往存在正氣虛的一面，因此類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療應(yīng)該時(shí)刻重視扶助正氣。若正氣不足，風(fēng)寒濕邪外侵，肢體疼痛者，治療過(guò)程中妄獨(dú)行疏散，否則更傷人體正氣，病必不愈。臨床應(yīng)根據(jù)患者體質(zhì)，或考慮病變之因，或防病于未然，只要辨清根本，抓住病機(jī)與主癥，確立正確的扶正方法，如和營(yíng)衛(wèi)、健脾胃、養(yǎng)氣血、補(bǔ)肝腎等常用方法，都能收到良好的治療效果。

綜上所述，人體是一個(gè)有機(jī)的整體，類風(fēng)濕的發(fā)生與機(jī)體內(nèi)外緊密聯(lián)系，因此類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療必須從整體出發(fā)，既要注意體內(nèi)某些局部病變，又要重視臟腑氣血經(jīng)絡(luò)的功能。同時(shí)在臨床治療中注重蠲痹與扶正相結(jié)合治療原則，必須結(jié)合病邪的深淺部位、病程的久暫、氣血及兼證的關(guān)系等情況具體對(duì)待，注意蠲痹不可過(guò)緩，扶正不可峻補(bǔ)，防止補(bǔ)而留邪和攻而傷正。蠲痹扶正這一治法亦將在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療中進(jìn)一步顯示其重要意義和主導(dǎo)地位。

[1] 袁立霞.當(dāng)歸拈痛湯治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎53例療效觀察[J].山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2008,32(5):407-408.

[2] 賀新懷，席孝賢.中醫(yī)藥免疫學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2002：40.