蔡雪娟

廣西壯族自治區(qū)來(lái)賓市興賓區(qū)八一醫(yī)院，廣西 來(lái)賓 546102

產(chǎn)后盆底重建即通過(guò)物理方法，采取主動(dòng)、被動(dòng)收縮、對(duì)盆底肌進(jìn)行刺激、提高逼尿肌穩(wěn)定性以及改善盆底功能的方法，對(duì)盆底功能障礙性疾病比如產(chǎn)后尿失禁進(jìn)行治療的過(guò)程［1］，產(chǎn)后應(yīng)選擇合理的時(shí)機(jī)以及方法，及時(shí)開(kāi)展恢復(fù)盆底功能訓(xùn)練的活動(dòng)。

1 重視分娩過(guò)程中對(duì)會(huì)陰損傷進(jìn)行修復(fù)

陰道分娩時(shí)產(chǎn)道損傷通常都以會(huì)陰Ⅰ度以及Ⅱ度裂傷為主，第一次陰道分娩后產(chǎn)婦會(huì)陰完整率往往都較低即只有6%［2］。很多人認(rèn)為裂傷很容易縫合，因此忽視對(duì)其進(jìn)行的修復(fù)手術(shù)。但在此需要注意的是，就算分娩非常順利、非常成功，作為醫(yī)務(wù)人員都一定要盡早做出評(píng)估并及時(shí)排除包括肛門(mén)括約肌損傷在內(nèi)的更深損傷［3］。

熟練合理的手術(shù)修復(fù)以及精準(zhǔn)的縫合技術(shù)、病情告知、產(chǎn)后鎮(zhèn)痛等方法均為產(chǎn)后盆底功能重建的前提。其中在盆底支持結(jié)構(gòu)中肛門(mén)括約肌占據(jù)著關(guān)鍵位置，既要有效避免Ⅲ度會(huì)陰裂傷，又要有阻止肛門(mén)括約肌損傷出現(xiàn)的合理的治療方法［4］。因此首先要把握最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，馬上或在分娩數(shù)小時(shí)內(nèi)對(duì)肛門(mén)括約肌進(jìn)行Ⅰ期修復(fù)，這項(xiàng)工作應(yīng)由專(zhuān)業(yè)的產(chǎn)科醫(yī)師開(kāi)展［5］。若無(wú)法實(shí)現(xiàn)，則應(yīng)先給予止血以及鎮(zhèn)痛處理，然后再在24 h中開(kāi)展延遲修復(fù)手術(shù)，與此同時(shí)還要注意做好包括緩瀉劑以及抗生素的使用、產(chǎn)后隨訪和排便控制訓(xùn)練在內(nèi)的后續(xù)治療工作。

2 對(duì)產(chǎn)后盆底肌肉功能進(jìn)行及時(shí)評(píng)估

對(duì)產(chǎn)后盆底肌肉進(jìn)行的檢查和評(píng)估一般都在產(chǎn)后6周開(kāi)展，主要內(nèi)容有病史調(diào)查、婦科檢查以及對(duì)盆底肌肉功能進(jìn)行的評(píng)估［6］。①病史主要針對(duì)一些高危因素比如糖尿病、慢性便秘以及慢性咳嗽等疾病。②婦科檢查包括會(huì)陰處是否存在傷口及其愈合情況，陰道口閉合以及會(huì)陰體彈性情況，當(dāng)屏氣最大并且向下施加壓力時(shí)會(huì)陰面下移的程度及其與坐骨結(jié)節(jié)平面之間的關(guān)系以及會(huì)陰骶神經(jīng)分布范圍內(nèi)的痛溫覺(jué);子宮所在處以及復(fù)舊情況［7］。③對(duì)盆底肌肉功能進(jìn)行的評(píng)估。主要有兩個(gè)方面即盆底肌力以及陰道收縮壓。其中盆底肌力針對(duì)肌肉收縮持續(xù)時(shí)間、強(qiáng)度、快速收縮次數(shù)、收縮對(duì)稱(chēng)性以及疲勞度、重復(fù)收縮能力進(jìn)行評(píng)估［8］。直腸檢查主要針對(duì)休息和自主收縮時(shí)肛門(mén)括約肌是否存在損傷進(jìn)行評(píng)估，陰道收縮壓即陰道淺深肌層肌力的綜合水平。

3 產(chǎn)后盆底重建的主要方法

3.1 產(chǎn)后盆底肌肉鍛煉 產(chǎn)后盆底肌肉鍛煉是為了增強(qiáng)盆底肌肉收縮力、避免以及治療盆底功能障礙性疾病，提高性生活質(zhì)量，確保產(chǎn)后盆底功能盡快得到恢復(fù)。Kegel(美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)生)于1940年創(chuàng)建了一種產(chǎn)后盆底重建的方法叫做盆底肌肉鍛煉法即Kegel法，該種方法主要針對(duì)產(chǎn)后婦女陰道松弛、直腸、子宮以及膀胱脫垂等相關(guān)問(wèn)題［9］，該方法指導(dǎo)病人對(duì)肛門(mén)和陰道進(jìn)行收縮，每次持續(xù)3s然后放松，持續(xù)時(shí)間為15～30min，1個(gè)療程4～6周。有學(xué)者把87例盆腔器官脫垂和尿失禁病人隨機(jī)分成兩組，開(kāi)展持續(xù)2個(gè)月的盆底肌訓(xùn)練，觀察組開(kāi)展了尿流阻斷實(shí)驗(yàn)，結(jié)果顯示排尿評(píng)分得到很大改善。另外有學(xué)者為證明產(chǎn)后壓力性尿失禁運(yùn)用盆底肌訓(xùn)練進(jìn)行治療的效果，選擇滿(mǎn)足條件的704例產(chǎn)婦，對(duì)盆底肌訓(xùn)練以及給予安慰劑且不開(kāi)展非手術(shù)方法做比較后發(fā)現(xiàn)，盆底肌訓(xùn)練依舊是產(chǎn)后壓力性尿失禁保守的首選治療方法［10］。另有一項(xiàng)針對(duì)首胎妊娠中期婦女的研究顯示，相比于對(duì)照組，觀察組到妊娠36周時(shí)尿失禁發(fā)病率為32%，而對(duì)照組則高達(dá)48%，這就意味著盆底肌肉鍛煉對(duì)妊娠期以及產(chǎn)后盆底肌肉康復(fù)具有積極的預(yù)防作用，且其預(yù)防作用可以一直持續(xù)到產(chǎn)后1年［11］。此外，有學(xué)者也做了相關(guān)研究，結(jié)果顯示盆底肌肉鍛煉可以于產(chǎn)后12個(gè)月內(nèi)避免以及治療尿失禁，不過(guò)長(zhǎng)期影響還有待開(kāi)展深入研究［12］。盆底肌鍛煉有利也有弊，其優(yōu)勢(shì)主要是與體位、時(shí)間以及地點(diǎn)無(wú)關(guān)，其劣勢(shì)主要是動(dòng)作太過(guò)單調(diào)，沒(méi)有固定練習(xí)模式，因此練習(xí)過(guò)程太過(guò)枯燥以至不能堅(jiān)持到底，最終難以取得最佳效果。所以作為醫(yī)務(wù)人員，務(wù)必要給予一定的指導(dǎo)，并囑咐家屬給予積極的鼓勵(lì)以及督促。

3.2 盆底肌肉電刺激 將電刺激治療方法運(yùn)用到盆底肌肉萎縮和損傷的時(shí)間較早，電刺激可以增強(qiáng)神經(jīng)肌肉興奮度，喚醒一些由于受到壓力而功能暫時(shí)喪失的神經(jīng)細(xì)胞，加快其功能恢復(fù)。位于陰道中的電極可以傳遞出強(qiáng)度不一的電流，對(duì)盆底肌肉以及神經(jīng)進(jìn)行刺激，提高盆底肌肉收縮能力以及彈性，與此同時(shí)還對(duì)膀胱興奮具有反射性抑制作用，經(jīng)由神經(jīng)回路不斷提高括約肌收縮力，改善控尿功能進(jìn)而實(shí)現(xiàn)產(chǎn)后盆底功能重建以及治療尿失禁的目的［13］。現(xiàn)今，臨床常見(jiàn)電極包括肛門(mén)以及陰道探頭、皮膚表面電極、可植入線性以及袖狀電極等。據(jù)相關(guān)報(bào)道可知［14］，使用電刺激對(duì)產(chǎn)后壓力性尿失禁進(jìn)行治療后其癥狀緩解率大約是35%～60%。挪威某項(xiàng)研究選擇107例初產(chǎn)婦并將全部產(chǎn)婦隨機(jī)分為2組，在其產(chǎn)后9周給予電刺激以及盆底肌訓(xùn)練，等到產(chǎn)后10個(gè)月后顯示觀察組盆腔器官脫垂發(fā)生率為2%，對(duì)照組盆腔器官脫垂發(fā)生率為19%，即兩組相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另有研究對(duì)電刺激長(zhǎng)期治療效果進(jìn)行觀察，結(jié)果顯示電刺激治療后的9個(gè)月～3年內(nèi)，有效率為56%～91%，大約30%病人可以實(shí)現(xiàn)正常控尿，尤其對(duì)年輕女性尿失禁病人效果更佳。目前，在我國(guó)電刺激治療方法還在起步階段，再加之不管是電刺激設(shè)備，還是刺激參數(shù)以及療程選擇等都沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，有待不斷研發(fā)。

3.3 盆底生物反饋治療 生物反饋治療利用生物反饋治療儀，把儀器探頭放到陰道亦或是直腸中，以觀察盆底肌肉電信號(hào)運(yùn)行狀態(tài)，然后再通過(guò)模擬聲音以及視覺(jué)信號(hào)向病人反饋信息，使病人以這些信號(hào)為依據(jù)開(kāi)展訓(xùn)練，以便自行對(duì)盆底肌收縮以及舒張進(jìn)行控制，另一方面還可幫助患者利用反饋信息探索合理的鍛煉方法［15］。其不僅具有較強(qiáng)的針對(duì)性，而且沒(méi)有藥物副作用、沒(méi)有痛苦和損傷且簡(jiǎn)單易學(xué)，現(xiàn)今已在臨床上得到廣泛應(yīng)用。生物反饋方法主要有A3和場(chǎng)景反射、膀胱生物以及肌肉生物反饋，其最終是為了幫助病人在缺乏生物反饋設(shè)備的情況下也可以開(kāi)展盆底肌肉訓(xùn)練，當(dāng)取得理想效果后，即可行行為治療，也就是盆底肌肉訓(xùn)練，據(jù)大部分文獻(xiàn)報(bào)道生物反饋治療具有高達(dá)70% ～80%的有效率［16］。有學(xué)者選取390例尿失禁病人并給予生物反饋治療，結(jié)果顯示總有效率為95%，通過(guò)3個(gè)月～7年的隨訪后發(fā)現(xiàn)其有效率依舊為71%［17］。有學(xué)者對(duì)生物反饋以及電刺激進(jìn)行結(jié)合，通過(guò)這種方法對(duì)觀察組51例病人進(jìn)行治療，而對(duì)照組56例不給予此種治療。從產(chǎn)后第8周起給予治療，結(jié)果顯示觀察組19%患者痊愈，對(duì)照組痊愈患者只有2%［18］。另外，有學(xué)者認(rèn)真觀察了產(chǎn)前生物反饋的效果，認(rèn)為產(chǎn)前給予生物反饋治療以及盆底肌肉鍛煉無(wú)法在短時(shí)間內(nèi) (通常為3個(gè)月)降低產(chǎn)后尿失禁發(fā)生率，而產(chǎn)后給予該種方法進(jìn)行治療則可以降低產(chǎn)后尿失禁發(fā)生率，增強(qiáng)盆底肌收縮力［19］。

總之，妊娠以及分娩對(duì)盆底支持結(jié)構(gòu)以及神經(jīng)具有極大的損傷，屬于女性盆底功能障礙高危因素，而產(chǎn)后盆底重建作為一種康復(fù)方法，不僅沒(méi)有損傷、而且安全有效方便，不過(guò)需要注意的是一定要選擇最佳時(shí)機(jī)和合理的方法［20］。

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