周建偉 周建芳 王學(xué)義

（山東省榮成市人民醫(yī)院介入科，264300）

覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)治療Standford B型主動脈夾層的護理體會

周建偉 周建芳 王學(xué)義

（山東省榮成市人民醫(yī)院介入科，264300）

目的 探討覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)治療Standford B型主動脈夾層的圍手術(shù)期護理。方法 回顧性總結(jié)我院3年來收治的19例Standford B型主動脈夾層行覆膜支架植入患者術(shù)前、術(shù)后護理及出院指導(dǎo)。結(jié)果 本組19例中，18例患者全麻DSA監(jiān)視下植入覆膜支架治療Standford B型主動脈夾層獲得成功，無下肢缺血、血栓形成等并發(fā)癥；1例患者封堵失敗轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療。術(shù)后隨訪至今，患者情況均良好，CT復(fù)查未見支架移位、嚴(yán)重心腦血管并發(fā)癥等情況。結(jié)論 Standford B型主動脈夾層病情進展迅速、兇險，病死率較高，積極做好Standford B主動脈夾層覆膜支架植入的術(shù)前、術(shù)后護理，是降低并發(fā)癥和死亡率的關(guān)鍵，對患者的預(yù)后有重大意義。

主動脈夾層；Standford B型；覆膜支架植入；護理

主動脈夾層是由各種原因引起主動脈血管壁內(nèi)膜破裂，導(dǎo)致血液進入主動脈壁內(nèi)，使內(nèi)膜逐步剝離、擴展，造成血管壁分層，在主動脈內(nèi)形成真、假兩腔，從而出現(xiàn)一系列癥狀，包括撕裂樣疼痛，可分為Stanford A型和B型。Stanford A型開口位于升主動脈，夾層累及整個主動脈弓甚至到腹主動脈；Stanford B型開口位于降主動脈，累及范圍包括降主動脈到腹主動脈甚至到達髂動脈。主動脈夾層是病情進展兇猛、病死率極高的大血管疾病[1]。近年來，隨著心血管介入診療技術(shù)的迅速發(fā)展和手術(shù)材料的日趨完善，植入覆膜支架行腔內(nèi)隔絕術(shù)逐漸成為治療Stanford B型主動脈夾層首選方法[2]。2010年9月—2013年12月，我科對19例Standford B型主動脈夾層患者在血管造影（DSA）導(dǎo)引下行覆膜支架置入術(shù)，總結(jié)覆膜支架植入的術(shù)前、術(shù)后護理心得體會。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共19例患者，其中男15例、女4例；年齡46～69歲，平均57.5歲。15例表現(xiàn)為劇烈胸背部疼痛，16例具有明確高血壓病。入院后經(jīng)超聲、血管CT成像（CTA）等影像學(xué)檢查診斷為Standford B主動脈夾層。19例患者破口距離左鎖骨下動脈距離1～4 cm。其中，假腔累及左腎動脈者2例、累及右腎動脈者3例、累及腸系膜上動脈及腹腔干動脈者3例。

1.2 手術(shù)方法 患者平臥，全麻，氣管插管，呼吸機輔助呼吸，腹股溝部常規(guī)消毒，鋪無菌巾。在腹股溝下方沿股動脈走行方向切開皮膚鈍性分離脂肪，暴露股動脈，穿刺暴露的股動脈放置6F動脈鞘， 引入6F黃金標(biāo)記豬尾導(dǎo)管跨過主動脈弓。囑麻醉師暫?；颊吆粑⒓葱兄鲃用}弓造影以確定破口位置。破口位置一經(jīng)確認(rèn)，經(jīng)超硬導(dǎo)絲送入支架輸送器，確認(rèn)好位置后釋放，退出輸送器后再次引入黃金標(biāo)記豬尾再次行主動脈弓造影，確認(rèn)支架完全封堵破口，撤出導(dǎo)管，縫合股動脈及切口。完成手術(shù)后，患者送重癥監(jiān)護室（ICU）觀察。

1.3 護理心得

1.3.1 術(shù)前護理

1.3.1.1 一般護理 為防止患者腹壓增加，加重主動脈夾層動脈的撕裂，囑患者絕對臥床休息， 常規(guī)使用緩瀉劑以保持大便通暢，同時采取相應(yīng)措施預(yù)防呼吸道感染引起的咳嗽。飲食上以蔬菜、水果及粗纖維食物為主。

1.3.1.2 心理護理 主動脈夾層起病急、疼痛劇烈、治療費用較貴且部分患者對主動脈夾層缺乏認(rèn)識等因素，導(dǎo)致患者緊張、恐懼、焦慮。患者的緊張、煩躁等情緒可導(dǎo)致血壓升高，從而加重夾層的撕裂。護理人員要充分理解患者的痛苦，營造安靜、舒適的休息環(huán)境，做好安慰工作，消除患者緊張、恐懼、焦慮心理。及時觀察患者情緒的變化和心理需求，采取相應(yīng)的護理措施，給予其精神上的支持和關(guān)懷。

1.3.1.3 疼痛的護理 主動脈夾層最先表現(xiàn)為疼痛，常為突發(fā)胸背部劇烈疼痛，多呈刀割樣、撕裂樣，并伴大汗淋漓、瀕死感、暈厥，也可沿著夾層分離的方向放射到頭頸、腹部和下肢。疼痛的加重和緩解直接反映病情的進展，即主動脈內(nèi)膜是否繼續(xù)剝離或停止剝離[3]。護理人員應(yīng)密切觀察患者疼痛的強度、性質(zhì)、部位、持續(xù)時間等，及時向醫(yī)生匯報，并遵醫(yī)囑使用止痛劑或鎮(zhèn)靜劑，密切觀察評價止痛劑或鎮(zhèn)靜劑使用后的效果。嚴(yán)密觀察生命體征，如出現(xiàn)呼吸抑制、血壓降低等并發(fā)癥，及時向醫(yī)生匯報。

1.2.4 血壓、心率的控制 高血壓是主動脈夾層的危險因素，血壓的波動幅度與主動脈夾層進展具有密切相關(guān)性?？刂蒲獕海档妥笮氖沂湛s力和收縮速度，減少血流對主動脈壁的沖擊力是有效遏制夾層剝離繼續(xù)擴展的關(guān)鍵措施[4]。采取有效措施控制好血壓、心率，盡量減少血壓的波動幅度是治療的關(guān)鍵，短時間內(nèi)將收縮壓控制在100～120 mm Hg、舒張壓控制在60～70 mm Hg。首選硝普鈉50～100 mg加入5%葡萄糖500 mL中，使用靜脈輸液泵控制好滴速，初始劑量25～50 μg/min，根據(jù)血壓實時調(diào)整滴速。也可以選用硝酸甘油、烏拉地爾等藥物靜脈滴注。降壓過程中注意觀察患者意識、末梢血液循環(huán)及尿量的情況，避免出現(xiàn)低血壓休克。

1.3.2 術(shù)中配合 手術(shù)中給予心電血壓監(jiān)護，搶救儀器處于備用狀態(tài)，搶救藥品準(zhǔn)備齊全，開通兩路靜脈通道。釋放支架時用藥物將血壓控制在80/50 mmHg左右，減少釋放時阻力，防止支架移位。

1.3.3 術(shù)后護理

1.3.3.1 生命體征的監(jiān)測 術(shù)后密切監(jiān)測患者各項生命體征，其中心率、血壓的變化是重中之重，積極控制血壓的波動，保持正常平穩(wěn)的血壓可減少帶膜支架向遠端移位的概率，保證手術(shù)成功率。血壓的控制應(yīng)以靜脈給藥為主。對血壓不穩(wěn)定患者，術(shù)后測量血壓1次/15 min。控制收縮壓處于90～100 mm Hg為宜[5]。待患者血壓穩(wěn)定后，測量1次/30～60 min?？刂菩穆史€(wěn)定對患者也相當(dāng)重要，一般要求＜70次/min，可給予選擇性β受體阻滯劑。術(shù)后抗感染治療5～6 d，前3 d測體溫1次/6 h，如未發(fā)熱可改為1次/d；如有發(fā)熱癥狀需要聯(lián)合用藥，測體溫1次/6 h，待體溫正常后3 d，改為1次/d。

1.3.3.2 切口及術(shù)肢的護理 手術(shù)切口術(shù)后3 d開始清潔換藥，保持傷口處敷料清潔干燥，7 d后切口愈合良好者拆線。術(shù)后右下肢要求制動12 h，患者臥床24 h，注意觀察術(shù)肢末梢血運，皮膚的溫度、色澤，足背動脈搏動情況。鼓勵患者盡早進行肢體功能鍛煉與活動，本組18例患者早期進行肢體鍛煉與活動，均無并發(fā)癥發(fā)生。

1.3.3.3 健康宣教 囑患者低鹽低脂飲食，多進清淡、易消化食品，注意休息，盡量避免情緒激動，保持大便通暢以免增加腹壓，按醫(yī)囑堅持規(guī)律服用減壓藥物，減少血壓波動，出院1～3個月后來院復(fù)查，期間如感不適及時來院就診。

2 結(jié)果

本組19例中，18例患者全麻DSA監(jiān)視下植入覆膜支架治療Standford B型主動脈夾層獲得成功，無下肢缺血、血栓形成等并發(fā)癥；1例患者封堵失敗后轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療。術(shù)后隨訪至今，患者情況均良好，CT復(fù)查未出現(xiàn)支架移位、嚴(yán)重心腦血管并發(fā)癥等情況。

3 討論

對Stanford B型主動脈夾層的治療，以往以開胸開腹手術(shù)行主動脈人工血管置換術(shù)、主動脈分支血管重建術(shù)等傳統(tǒng)外科治療為主，手術(shù)操作復(fù)雜，手術(shù)暴露范圍大、耗時長、手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多[6]。血管內(nèi)覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)是一種新型、微創(chuàng)、安全、有效的方法，可避免傳統(tǒng)開放性手術(shù)圍手術(shù)期死亡率及致殘率較高等風(fēng)險，且住院時間短、療效滿意，己成為治療Stanford B型主動脈夾層的主要方式[7]。但患者因缺乏手術(shù)相關(guān)知識而顧慮較多，因而術(shù)前護理時要解除患者的精神壓力和心理負擔(dān)，保證手術(shù)的順利進行[8]。術(shù)后嚴(yán)密觀察患者血壓、心率、意識等生命體征，及時發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)的問題，將并發(fā)癥的發(fā)生率降低到最小，確保手術(shù)的成功。

綜上所述，Standford B型主動脈夾層病情進展迅速、兇險，病死率較高，積極作好Standford B主動脈夾層覆膜支架植入的術(shù)前、術(shù)后護理，是降低并發(fā)癥和病死率的關(guān)鍵，對患者的預(yù)后有重大意義。

[1] 韋成信，劉永春．主動脈瘤手術(shù)診治進展[J]．廣西醫(yī)學(xué)，2008，30(4)：534-536．

[2] 楊海霞，范本芳，黃金蘭，等．Stanford B型主動脈夾層腔內(nèi)隔絕治療的護理探討[J]．當(dāng)代護士，2013(2)：17-19．

[3] 高健美，韓紹芹．主動脈支架植入術(shù)的圍術(shù)期護理[J]．醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2010，20(4)：604-605．

[4] 周俊華．急性主動脈夾層護理研究[J]．泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2010，31(3)：210-212．

[5] 何海燕．主動脈夾層動脈瘤13例圍術(shù)期護理[J]．齊魯護理雜志，2009，15(18)：60-61．

[6] 邸龍輝，荊全民．Stanford B型主動脈夾層治療新進展[J]．中國實用內(nèi)科雜志，2007，27(22)：1796-1798．

[8] 封華，丁海燕．10例主動脈夾層動脈瘤支架植入術(shù)的護理[J]．中華護理雜志，2003，38(8)：608-610．

1672-7185（2014）22-0026-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.22.013

2014-04-11）

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