齊亞麗

（遼寧省沈陽(yáng)市康平縣人民醫(yī)院內(nèi)科，110500）

?病例報(bào)告?

心臟支架植入術(shù)后降壓致腦源性暈厥1例臨床分析

齊亞麗

（遼寧省沈陽(yáng)市康平縣人民醫(yī)院內(nèi)科，110500）

文章報(bào)告心臟支架植入術(shù)后降壓致腦源性暈厥1例。

心臟支架植入術(shù)后；降壓；暈厥；腦源性；臨床分析

暈厥是由于一過(guò)性全腦低灌注引起的以發(fā)作快、歷時(shí)短、能完全自行恢復(fù)為臨床特點(diǎn)的短暫性意識(shí)喪失。從流行病學(xué)來(lái)看，暈厥在一般人群中較為普遍，發(fā)病有兩個(gè)高發(fā)期：10～30歲是首次高發(fā)階段，另一個(gè)高發(fā)年齡為＞65歲，其中反射性暈厥和心源性暈厥為其最常見(jiàn)的病因，而腦源性暈厥在臨床工作中比較少見(jiàn)[1-2]。筆者枚舉1例，以提高臨床對(duì)腦源性暈厥的重視。

1 臨床資料

患者男，61歲，以發(fā)作性意識(shí)不清1個(gè)月余為主訴入院?；颊哂?個(gè)多月前因心臟冠脈狹窄于外院行支架植入術(shù)（2枚），出院后半個(gè)月無(wú)明顯誘因突然出現(xiàn)頭暈、眼前發(fā)黑、面色蒼白、出汗，之后意識(shí)不清、跌倒，無(wú)抽搐發(fā)作，約2 min后意識(shí)轉(zhuǎn)清，2 d后再次出現(xiàn)相同癥狀，至入院前2 d再次出現(xiàn)類(lèi)似癥狀，表現(xiàn)為頭暈、眼前發(fā)黑、全身大汗、意識(shí)不清，約3 min左右意識(shí)逐漸恢復(fù)，伴有惡心、嘔吐胃內(nèi)容物，行頭CT、心電圖和心臟彩超檢查未見(jiàn)異常，住院治療。既往冠心病、心絞痛病史2年，1個(gè)月前行支架植入術(shù)，目前口服立普妥、拜阿司匹林、氯吡格雷、纈沙坦治療，血壓控制在130/80 mm Hg左右，發(fā)現(xiàn)血壓高1年，血壓可達(dá)160/100 mm Hg，不規(guī)律服藥，糖尿病史1年，平素飲食控制，血糖7 mmol/L左右。查體：心率70次/min、血壓160/90 mm Hg；神清、語(yǔ)明，雙側(cè)瞳孔等大正圓，直徑約3.0 mm，光反射靈敏，顱神經(jīng)檢查未見(jiàn)異常；雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心界無(wú)擴(kuò)大，心率70次/ min，律齊，無(wú)雜音；腹平軟，無(wú)壓痛；四肢肌力、肌張力、腱反射正常存在，雙下肢無(wú)浮腫。輔助檢查：血清甘油三酯1.26 mmol/L，血清低密度脂蛋白膽固醇1.67 mmol/L，葡萄糖測(cè)定（空腹）6.84 mmol/L；24 h動(dòng)態(tài)心電圖示竇性心律，T波改變；心臟彩超示左室心肌輕度肥厚，主動(dòng)脈瓣退行性改變，靜息狀態(tài)下左室整體收縮功能正常，射血分?jǐn)?shù)63%；24 h動(dòng)態(tài)腦電圖未見(jiàn)異常；頭頸部動(dòng)脈血管CTA示頭頸部動(dòng)脈粥樣硬化改變，雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始段重度狹窄，左側(cè)范圍約3.5 cm、右側(cè)約0.6 cm，左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈彌漫性管壁增厚，管腔較對(duì)側(cè)纖細(xì)，余雙側(cè)大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈及雙側(cè)椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈走行正常。結(jié)合癥狀及輔助檢查，考慮當(dāng)時(shí)發(fā)作為降壓致腦源性暈厥，給予改善腦供血、抗血小板、他汀類(lèi)藥物治療，并暫停降壓藥物，并請(qǐng)神經(jīng)外科會(huì)診，神經(jīng)外科認(rèn)為該患者有頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)或頸動(dòng)脈血管成形及支架植入術(shù)預(yù)防腦卒中發(fā)作之指征，建議手術(shù)治療。但本人及家屬要求保守治療。住院治療3周，患者血壓一直在140～150/90 mm Hg，患者再無(wú)暈厥發(fā)作并出院。

2 討論

腦源性暈厥是指供血于腦部的血管（包括頸動(dòng)脈系、椎基底動(dòng)脈系、主動(dòng)脈弓及其分支，如鎖骨下動(dòng)脈、無(wú)名動(dòng)脈等）發(fā)生一時(shí)性廣泛性缺血所出現(xiàn)的暈厥[3]。最常見(jiàn)的病因是動(dòng)脈粥樣硬化引起的管腔狹窄或閉塞，其次是頸部疾患（頸椎及其關(guān)節(jié)的增生、頸肌疾患、頸部軟組織病變、顱底畸形）所引起的椎動(dòng)脈受壓，其他如動(dòng)脈本身的炎癥、外傷、腫瘤、畸形或由于椎動(dòng)脈周?chē)慕桓猩窠?jīng)叢受累，引起反射性椎動(dòng)脈痙攣等；其潛在發(fā)病機(jī)制為短暫腦血流低灌注。

腦源性暈厥與其他原因所致的暈厥雖然原發(fā)病不同，但臨床表現(xiàn)大致相同，典型發(fā)作時(shí)間短暫，意識(shí)喪失時(shí)間很少＞20 s，部分發(fā)作之前出現(xiàn)頭暈、耳鳴、出汗、視力模糊、面色蒼白、全身不適等前驅(qū)癥狀，此期稱(chēng)為前驅(qū)期，繼而患者意識(shí)喪失并跌倒，發(fā)作之后出現(xiàn)疲乏無(wú)力、惡心、嘔吐、嗜睡甚至大小便失禁等癥狀，稱(chēng)之為恢復(fù)期，整個(gè)發(fā)作過(guò)程可能持續(xù)數(shù)分鐘或更長(zhǎng)，通常不會(huì)產(chǎn)生逆行性遺忘，且定向力和正確行為常迅速恢復(fù)。

該患者心臟支架植入術(shù)后頻繁發(fā)作意識(shí)不清，每次發(fā)作意識(shí)喪失較完全，均為一過(guò)性伴快速起病及短暫持續(xù)，每次發(fā)作均自發(fā)性恢復(fù)，不留后遺癥，且每次發(fā)作均無(wú)法維持原有姿勢(shì)而跌倒，故暈厥診斷無(wú)異議；且發(fā)作時(shí)已行心電圖、心臟彩超和動(dòng)態(tài)心電圖檢查，排除心源性暈厥；頭頸部動(dòng)脈血管CTA示雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄為其發(fā)生腦源性暈厥的直接原因；但該患者既往無(wú)暈厥發(fā)作，而支架植入術(shù)后暈厥發(fā)作頻繁，考慮與支架植入術(shù)后過(guò)度降壓有關(guān)，因?yàn)樾呐K支架植入術(shù)后糖尿病患者應(yīng)努力使其血壓控制在＜130/80 mm Hg。其發(fā)病機(jī)制可能是由于該患者年齡較大，伴有高血壓、糖尿病、冠心病等腦血管病的危險(xiǎn)因素，存在比較嚴(yán)重的動(dòng)脈粥樣硬化，病變血管自身調(diào)節(jié)能力下降。當(dāng)血壓過(guò)低時(shí)，雙側(cè)頸動(dòng)脈的血流顯著下降而側(cè)支循環(huán)又不能完全、及時(shí)代償，造成兩側(cè)大腦廣泛供血不足，導(dǎo)致暈厥的發(fā)生。

因此，在臨床工作中，老年患者的降壓治療更應(yīng)個(gè)體化，個(gè)體化降壓治療是臨床治療的永久標(biāo)準(zhǔn)。但做好個(gè)體化并非易事，比如，不同年齡、不同職業(yè)、不同基礎(chǔ)疾病、不同并發(fā)癥甚至包括不同經(jīng)濟(jì)條件的患者，藥物選擇是不同的，老年患者應(yīng)緩慢降壓，對(duì)于降壓出現(xiàn)頭暈的患者需注意檢查頸動(dòng)脈有無(wú)狹窄，以免造成腦源性暈厥，甚至腦源性猝死。

[1] Kapoor WN. Syncope[J]. N Engl J Med, 2000, 343(25): 1856-1862.

[2] 王維治．神經(jīng)病學(xué)[M]．5版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：24-25．

[3] 魯佑瑜．腦源性暈厥[J]．醫(yī)師進(jìn)修雜志，2002，25(9)：7-8．

1672-7185（2014）22-0060-02

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.22.032

2014-05-03）

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