曾尤松 黃 莉 許 偉

（重慶市第十三人民醫(yī)院肝膽科，重慶 400053）

經(jīng)皮穿刺肝膿腫引流術(shù)25例臨床分析

曾尤松 黃 莉 許 偉

（重慶市第十三人民醫(yī)院肝膽科，重慶 400053）

目的主要探討了25例經(jīng)皮肝穿刺肝膿腫引流術(shù)的治療效果。方法使用超聲設(shè)備進(jìn)行引導(dǎo)，對(duì)25例患者進(jìn)行經(jīng)皮穿刺肝膿腫引流，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)處理。結(jié)果經(jīng)穿刺引流的膿腔當(dāng)天縮小或消失，未穿刺膿腔在使用敏感抗生素第二周開始縮小。第4周基本消失。結(jié)論超聲設(shè)備引導(dǎo)下的肝膿腫引流術(shù)對(duì)于肝膿腫的治療有明顯的效果，值得推廣

多普勒彩超；皮肝穿刺；引流術(shù)

肝膿腫（hepatic abscess）多由肝臟受感染后未及時(shí)處理或處理不當(dāng)所致。肝膿腫有細(xì)菌性和阿米巴性兩種，均為繼發(fā)性感染，好發(fā)于肝右葉（比肝左葉高5倍）[1-2]。我院從2010年9月起至2013年7月共接治肝膿腫患者25例，具體分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

2010年9月起至2013年7月我科對(duì)25例肝膿腫病患進(jìn)行經(jīng)皮穿刺肝膿腫引流術(shù)。其中男性21例，女性4例。年齡45～73歲不等。均有糖尿病史。術(shù)前癥狀為發(fā)熱、乏力、肝區(qū)疼痛、體質(zhì)量進(jìn)行性下降、血糖升高不易控制等，持續(xù)時(shí)間3 d～1個(gè)月。術(shù)前均經(jīng)彩色多普勒超聲、CT平掃及增強(qiáng)、磁共振確診。肝膿腫直徑17～107 mm。

我科主要采用美國(guó)多普勒彩超設(shè)備，常規(guī)扇形探頭，頻率控制在3.5 MHz；穿刺針采用ΡTC針（18G），長(zhǎng)度20 cm，ΡTCD誘導(dǎo)絲。術(shù)前常規(guī)檢查血小板、肝腎功能及凝血酶原時(shí)間。穿刺前患者取平臥位或側(cè)臥位，助手以無(wú)菌塑料包裹整個(gè)探頭，掃查肝臟。找到目標(biāo)膿腫后，選擇腹壁或肋間隙進(jìn)針容易的區(qū)域?yàn)榇┐厅c(diǎn)，局麻并切開皮膚約0.5 cm，穿刺針進(jìn)入皮下，彩超監(jiān)視穿刺針頭，選擇到達(dá)膿腫最短路徑的方向及角度，平穩(wěn)緩慢進(jìn)針，進(jìn)入肝臟前避開胸腔、肺臟、膽囊、胃等重要臟器，進(jìn)入肝臟后避開較大血管、膽管。平穩(wěn)準(zhǔn)確穿入膿腔后，拔出內(nèi)芯，抽出膿液證實(shí)肝膿腫無(wú)誤，邊退金屬針套邊向膿腔送入引流導(dǎo)管約3～5 cm，絲線縫合皮膚切口并固定引流導(dǎo)管于體表皮膚，最后抽凈膿液。存在多個(gè)不相通的膿腫選擇較大的易穿刺的行多點(diǎn)穿刺，不易穿刺的較小膿腫曠置。以最先吸出的膿液進(jìn)行膿液培養(yǎng)及藥物敏試[3]。術(shù)后給予敏感抗生素及定期甲硝唑液膿腔沖洗。定期復(fù)查肝臟彩超或腹部CT平掃及增強(qiáng)掃描觀察治療效果。

2 結(jié) 果

共行經(jīng)皮肝膿腫穿刺（改為：經(jīng)皮穿刺肝膿腫）引流術(shù)25例，單發(fā)膿腫18例，2個(gè)膿腫5例，3個(gè)以上膿腫2例。均1次成功。術(shù)后膿液均送細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏試，細(xì)菌譜以革蘭陰性桿菌為主。穿刺膿腔當(dāng)天即縮小或消失，未穿刺膿腔在使用敏感抗生素后7 d開始縮小，膿腔消失時(shí)間最短14 d，最長(zhǎng)33 d。膿腔沖洗時(shí)間最短5 d，最長(zhǎng)26 d。保留引流導(dǎo)管時(shí)間最短7 d，最長(zhǎng)28 d。住院時(shí)間最短11 d，最長(zhǎng)住院時(shí)間33 d，平均住院時(shí)間20.5 d。術(shù)后血糖水平明顯下降，胰島素用量減少25%～60%。平均血糖水平與平均住院時(shí)間呈正相關(guān)。所有25例患者均治愈出院，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

肝膿腫主要為細(xì)菌性肝膿腫及阿米巴性肝膿腫。細(xì)菌性肝膿腫最常見于血糖控制不佳的糖尿病患者，也見于無(wú)糖尿病史患者，主要原因?yàn)槿淼挚沽ο陆?，解剖因素為肝臟門靜脈匯總收納分布于腹腔絕大部分臟器的大量回心血流。在機(jī)體感染，特別是腹腔門靜脈所屬系統(tǒng)臟器如胃腸道、膽道、痔核等的感染時(shí)，細(xì)菌經(jīng)門靜脈通道的上行入肝感染機(jī)會(huì)大增[4]。另外有血源性感染及直接感染較少見。阿米巴肝膿腫在本地區(qū)較少見。肝膿腫主要表現(xiàn)為肝區(qū)疼痛不適、發(fā)熱、體質(zhì)量進(jìn)行性下降、血糖異常升高不易控制，極少數(shù)患者可無(wú)明顯癥狀。體格檢查可有體溫升高、肝區(qū)叩痛、貧血、浮腫等表現(xiàn)。輔助檢查白細(xì)胞總數(shù)及分類多有較明顯升高，紅細(xì)胞總數(shù)及血紅蛋白多有下降，肝功能多有轉(zhuǎn)氨酶升高及總蛋白、白蛋白下降。彩超、CT平掃及增強(qiáng)掃描、核磁共振等可明確診斷并互相印證。AFΡ、CEA等腫瘤標(biāo)志物檢查可幫助鑒別肝臟惡性腫瘤[5]。肝膿腫的治療多年以前曾經(jīng)以開腹手術(shù)為主，隨著觀念更新及新技術(shù)新設(shè)備發(fā)展，現(xiàn)多以微創(chuàng)穿刺引流術(shù)輔以敏感抗生素治療及調(diào)控血糖治療為主。調(diào)控血糖為縮短肝膿腫病程的必要措施。超聲引導(dǎo)下ΡTCD穿刺套件行經(jīng)皮穿刺肝膿腫引流術(shù)是微創(chuàng)治療肝膿腫的理想方法，安全，創(chuàng)傷小，不需要復(fù)雜的設(shè)備，操作簡(jiǎn)便靈活，費(fèi)用低廉，治愈率高，值得推廣。

除此之外，在臨床中還可從3個(gè)角度出發(fā)，控制（改為提高）經(jīng)皮穿刺肝膿腫引流術(shù)的成功率：①在對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)部位局部麻醉后應(yīng)當(dāng)再次由主治醫(yī)師確認(rèn)穿刺的點(diǎn)，點(diǎn)、膿腔位置以及所需的深度，尤其要考慮患者的體位差異。在使用穿刺針對(duì)患者進(jìn)行穿刺后，可以對(duì)針芯進(jìn)行上下幅度不大的提拉以確認(rèn)穿刺針在腹部以及胸腔內(nèi)的角度和位置，確保穿刺針能準(zhǔn)備的到達(dá)預(yù)估的位置。實(shí)在不行還可以設(shè)置穿刺針的引導(dǎo)線，使穿刺針沿著引導(dǎo)線進(jìn)入病灶，一旦出現(xiàn)誤差，可及時(shí)進(jìn)行更正。②在手術(shù)過程中應(yīng)當(dāng)反復(fù)生理鹽水對(duì)患者的病灶進(jìn)行低壓沖洗，防止感染灶擴(kuò)散，確保壞死的組織能夠得到完全的清除；然后使用酒精進(jìn)行低壓沖洗，使酒精能在患者的病灶中形成一個(gè)梯度的上升并不斷向其他組織進(jìn)行滲透，因而，有病變但還沒有形成膿腔的組織也可以得到一定治療。較弱的殺菌作用轉(zhuǎn)為殺菌作用較強(qiáng)，繼而脫水、固定；使病原菌變性死亡，同時(shí)膿腔中其他蛋白質(zhì)類物質(zhì)也凝固、失活，迅速清除了致熱源，阻斷了病灶內(nèi)化膿性炎癥的發(fā)展，發(fā)熱逐漸下降。③對(duì)于膿液黏稠，不易抽出的患者，使用糜蛋白酶具有重要意義。糜蛋白酶能夠消化溶解變性蛋白質(zhì)，使膿液、壞死組織血凝塊等液化稀釋，易于排出；因而能促進(jìn)創(chuàng)面凈化、肉芽組織新生及膿腔愈合[6]。

[1] Chan JHM,Tsui EYK,Luk SH,et al.Diffusion-weighted MR imaging of the liver: distinguishing hepatic abscess from cystic or necrotic tumor[J].Abdom Imag,2001,26(2):161-165.

[2] 郭佳,楊甲梅.B超普通探頭引導(dǎo)經(jīng)皮肝穿刺抽膿治療細(xì)菌性肝膿腫[J].肝膽外科雜志,1998,6(2):84-85.

[3] Ρitt HA,Zuidema GD.Factors influencing mortality in the treatment of pyogenic hepatic abscess[J].Surg Gynecol Obstet,19 75,140(2):228-234.

[4] 金秋龍,黃敏,鄧學(xué)東,等.超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺置管引流治療肝膿腫并發(fā)癥分析與防治[J].中國(guó)介入影像與治療學(xué),2008,5(3):180-182.

[5] Lederman ER,Crum NF.Ρyogenic liver abscess with a focus on Klebsiella pneumoniae as a primary pathogen: an emerging disease with unique clinical characteristics[J].Am J Gastroentero l,2005,100(2):322-331.

[6] 徐靜,羅秀娟,林小芳.B超介導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺置管引流術(shù)治療肝膿腫27例的護(hù)理[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2007,7(2):388-389.

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1671-8194（2014）10-0146-02