柳其澤

（廣元朝天區(qū)人民醫(yī)院，廣元 朝天 628000）

食管癌術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生原因及預(yù)防措施

柳其澤

（廣元朝天區(qū)人民醫(yī)院，廣元 朝天 628000）

目的探討食管癌術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的原因以及預(yù)防措施。方法回顧性分析2009年1月至2012年12月在我院進(jìn)行的食管癌術(shù)的患者300例患者的臨床資料，進(jìn)行整理歸納。結(jié)果300例患者中，8例患者發(fā)生吻合口瘺，吻合口瘺的發(fā)生率為2.67%，死亡3例。結(jié)論應(yīng)明確食管癌術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生原因，加強(qiáng)預(yù)防，有效減少術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率。

食管癌；吻合口瘺；原因；預(yù)防

食管吻合口瘺是食管癌術(shù)后常發(fā)生的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，并且病死率較高。近年來(lái)隨著手術(shù)方式的不斷改進(jìn)和圍術(shù)期護(hù)理的不斷加強(qiáng)，食管癌術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率逐步降低，但是發(fā)病率仍然在3%～5%。因此找明食管癌術(shù)后吻合口瘺易發(fā)的原因以及預(yù)防措施，降低發(fā)生率，是目前外科醫(yī)師普遍關(guān)注的問(wèn)題，本文就我院食管癌術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生病理進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)其發(fā)生原因以及預(yù)防措施。

1 臨床資料

選取2009年1月至2012年12月在我院行食管癌術(shù)患者300例，其中男性189例，女性111例，年齡在29～79歲，平均年齡56.3歲。其中中上段食管癌患者176例，下段食管癌患者124例；235例患者行經(jīng)頸、胸、腹三切口手術(shù)治療，65例患者行傳統(tǒng)左胸開(kāi)腹治療。

2 結(jié) 果

本組300例患者中，8例患者發(fā)生吻合口瘺，吻合口瘺的發(fā)生率為2.67%，其中頸部吻合口瘺5例，死亡2例，胸內(nèi)吻合口瘺3例，死亡1例；2例患者吻合口瘺發(fā)生在術(shù)后7 d內(nèi)，4例患者吻合口瘺發(fā)生在術(shù)后8～10 d，2例患者吻合口瘺發(fā)生在術(shù)后10 d以上，其中1例患者發(fā)生在術(shù)后第14天，1例患者發(fā)生在術(shù)后第27天。

3 討 論

吻合口瘺是導(dǎo)致術(shù)后近期死亡的主要原因，在本組的資料中，吻合口瘺的發(fā)生率為2.67%，并且8例吻合口瘺的患者死亡3例，病死率達(dá)37.5%，以下就結(jié)合本組的臨床資料對(duì)吻合口瘺的發(fā)生原因以及防治措施進(jìn)行分析。

3.1 發(fā)生原因

①患者的身體狀態(tài)：食管癌患者由于長(zhǎng)期進(jìn)食困難，強(qiáng)迫性偏食以及代謝呈負(fù)氮平衡等原因，容易造成貧血、低蛋白血癥以及食管胃血液供應(yīng)不佳等問(wèn)題，若圍術(shù)期未得到及時(shí)糾正，容易發(fā)生切口、胸腔感染，導(dǎo)致吻合口瘺。②吻合口血供障礙：食管癌患者的食管血供呈節(jié)段性分布，若剝離的時(shí)間較長(zhǎng)，則吻合端鉗夾時(shí)間就相應(yīng)增長(zhǎng)，進(jìn)而影響斷端處血供，并且在手術(shù)的過(guò)程中，若手術(shù)的暴露不佳，加之對(duì)胃底的過(guò)分牽拉和搓捏，勢(shì)必造成胃壁血管內(nèi)血栓的形成，同樣影響血供；對(duì)胸胃進(jìn)行縫合固定時(shí)，縫扎胃壁的營(yíng)養(yǎng)血管也會(huì)造成胃底缺血，影響血供。③吻合口張力過(guò)大：食管吻合口的張力是吻合口瘺發(fā)生的主要誘因，張力過(guò)大會(huì)使局部血供不良；胃部分離不充分，勉強(qiáng)的提高吻合是手術(shù)導(dǎo)致吻合口張力過(guò)大的最常見(jiàn)因素，同時(shí)吻合口還有可也能直接承受壓力，諸如術(shù)后胃排空障礙，胸胃擴(kuò)張、胃腸減壓，都是形成吻合口直接承受壓力的因素。并且我們還發(fā)現(xiàn)，術(shù)中喉返神經(jīng)損傷的患者由于勿吸而導(dǎo)致的頻繁咳嗽，使吻合口的內(nèi)壓增加，也同樣增加吻合口瘺的發(fā)生概率。④手術(shù)操作不當(dāng)：吻合操作失誤是吻合口瘺發(fā)生的重要原因，術(shù)中應(yīng)用吻合器進(jìn)行吻合，操作較為簡(jiǎn)單同時(shí)吻合牢靠，但是若吻合器型號(hào)使用不當(dāng)、胃開(kāi)口較小、釘合狀態(tài)不適宜、吻合口包埋過(guò)緊就會(huì)導(dǎo)致吻合口瘺的發(fā)生。⑤吻合口感染：術(shù)后頸部切口或胸腔積液引流不暢，易導(dǎo)致吻合口處在易感染的環(huán)境中，產(chǎn)生局部炎性反應(yīng)，肉芽增生影響組織的愈合，導(dǎo)致吻合口瘺的發(fā)生；同時(shí)部分患者由于術(shù)前未進(jìn)行充分的上消化道準(zhǔn)備，術(shù)中無(wú)菌措施做的不夠完善，也容易引起感染，同樣易導(dǎo)致發(fā)生吻合口瘺。

3.2 吻合口瘺的預(yù)防

①嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證：對(duì)于全身狀況較差、病變時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、侵及范圍較大的患者，手術(shù)應(yīng)持謹(jǐn)慎態(tài)度，若確定手術(shù)，應(yīng)做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，包括糾正貧血、改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況、低蛋白血癥、水電解質(zhì)紊亂等，對(duì)于梗阻癥狀較為嚴(yán)重的患者，應(yīng)囑其術(shù)前禁食，并口服抗生素進(jìn)行局部消炎，減輕食管黏膜水腫。②改進(jìn)吻合技術(shù)，提高操作技術(shù)：食管癌手術(shù)的難度較大，稍有失誤就會(huì)對(duì)患者造成嚴(yán)重影響，因此必須謹(jǐn)慎操作。改進(jìn)吻合技術(shù)，對(duì)食管胃吻合部的血運(yùn)進(jìn)行重點(diǎn)保護(hù)；術(shù)中切口高低適中，盡量以更好的顯露手術(shù)視野為依據(jù)，這樣才能保證吻合操作準(zhǔn)確無(wú)誤，同時(shí)為了保證吻合口血運(yùn)供應(yīng)，術(shù)中操作要細(xì)致、輕柔，避免過(guò)重的牽拉和揉捻；對(duì)食管進(jìn)行分離時(shí)應(yīng)盡量保護(hù)食管的完整性，分離范圍距吻合口的距離，一般不得超過(guò)2 cm；對(duì)胸胃進(jìn)行固定縫合時(shí)應(yīng)盡量避開(kāi)胃壁血管；胸廓入口、膈肌裂孔食管床應(yīng)充分?jǐn)U張，防止胃部受壓影響血供；術(shù)中若懷疑有切端癌殘留的患者，可冰凍切片進(jìn)行病理檢查；術(shù)中切勿對(duì)喉返神經(jīng)進(jìn)行過(guò)度的牽拉，以免術(shù)后誤吸消化液導(dǎo)致的劇烈咳嗽而增加吻合口張力；在手術(shù)的過(guò)程中，采用吻合口遠(yuǎn)端胃壁與周?chē)M織縫合懸吊的方法可以有效的縮小吻合口的張力，并且隨著吻合技術(shù)的不斷發(fā)展，吻合器在食管癌術(shù)中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，對(duì)于視野較深的胸腔內(nèi)吻合，吻合器更具有獨(dú)特的優(yōu)越性，它優(yōu)于手工吻合，有臨床資料顯示，吻合器的使用使吻合口瘺的發(fā)生由原來(lái)的5.5%左右下降到1.1%左右。吻合器的使用需要操作人員有較為扎實(shí)的手工吻合的技術(shù)[4]，在進(jìn)行手工吻合時(shí)需要遵循無(wú)張力原則、層次吻合整齊原則、吻合邊距適中原則，結(jié)扎線的力量也應(yīng)適中，不宜過(guò)緊也不宜過(guò)等，同時(shí)手術(shù)還應(yīng)嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則，避免術(shù)中感染，降低吻合口瘺的發(fā)生率。

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1671-8194（2014）10-0173-02