郅 麗

（廣西柳州醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第二附屬醫(yī)院，廣西 柳州 545006）

腫瘤患者PICC后常見并發(fā)癥的原因分析與護理

郅 麗

（廣西柳州醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第二附屬醫(yī)院，廣西 柳州 545006）

目的探討腫瘤患者ΡICC后常見并發(fā)癥的原因分析與護理。方法在我院確診惡性腫瘤需要化療患者318例，對其貴要靜脈穿刺置管，定期觀察、記錄穿刺點情況并行相應(yīng)血管彩色多普勒超聲檢查。根據(jù)臨床癥狀分為：無癥狀；血栓性靜脈炎；血栓形成；皮膚紅腫、針眼滲液或皮膚出現(xiàn)紅斑、瘙癢；導(dǎo)管堵塞。結(jié)果318例中，無癥狀患者287例，血栓性靜脈炎16例；血栓形成5例；穿刺點周圍皮膚紅腫滲液或出現(xiàn)紅斑8例；導(dǎo)管堵塞2例。經(jīng)采取治療和相應(yīng)護理對策，不需拔管23例，無患者發(fā)生肺栓塞。結(jié)論ΡICC前對患者血管的評估，穿刺次數(shù)越少，穿刺針的正規(guī)護理可以減少并發(fā)癥發(fā)生，尤其對于靜脈炎、血栓形成采取及時治療與護理對策可提高患者生活質(zhì)量。

腫瘤患者；ΡICC；并發(fā)癥；護理

腫瘤患者的化療，需要中、長期靜脈輸液，因此經(jīng)外周靜脈（主要經(jīng)貴要靜脈或肘正中靜脈或頭靜脈）穿刺中心靜脈置管（ΡICC）在臨床上廣泛應(yīng)用于惡性腫瘤化療患者，但由于腫瘤患者自身原因、藥物化療、靜脈穿刺時的情況等多種原因，ΡICC后會出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，如何減少并發(fā)癥，了解并發(fā)癥發(fā)生的原因，采取護理對策為患者減輕經(jīng)濟負擔(dān)，提高生活質(zhì)量是我們護理的職責(zé)。本文收集我院318例行ΡICC腫瘤患者的病例分析，對其常見并發(fā)癥分析與護理對策。旨在減少腫瘤患者ΡICC后并發(fā)癥的發(fā)生。

1 臨床資料

1.1 一般資料：2011年1月至2012年12月在我院住院318例惡性腫瘤患者，女性242例，男性86例，年齡25～68歲，平均45.5歲。其中乳腺癌患者200例，惡性淋巴瘤36例，肺癌60例，子宮頸癌12例，其他惡性腫瘤10例。采用以貴要靜脈或肘正中靜脈為主，結(jié)果在ΡICC監(jiān)測過程中，共發(fā)現(xiàn)31例發(fā)生不同程度并發(fā)癥，觀察時間為置管后第1～7天以后患者感覺留置靜脈針區(qū)有疼痛感或刺辣感，局部紅腫或壓痛，嚴重者出現(xiàn)上肢體腫脹。病程7 d～12周。

1.2 結(jié)果

318例中，無癥狀患者287例（90.3%），機械性靜脈炎16例（5.0%），血栓形成5例（1.6%）。穿刺點周圍皮膚紅腫滲液8例（2.5%），導(dǎo)管堵塞2例（0.6%），.經(jīng)采取治療和相應(yīng)護理對策，不需拔管23例，無1例患者發(fā)生肺栓塞。

2 常見并發(fā)癥原因分析與護理

2.1 機械性靜脈炎

ΡICC是一項侵入性操作，穿刺針對血管壁的損傷和置留管的摩擦刺激引發(fā)變態(tài)反應(yīng)造成機械性靜脈炎，發(fā)生于置管1～7 d后，患者感覺置管手臂酸脹，臨床觸及沿穿刺口上方呈條索狀硬結(jié)，疼痛。本組發(fā)生機械性靜脈炎16例，發(fā)生率5.0%，為最常見并發(fā)癥，與劉娟等[1]報道一致。發(fā)生原因有可能所選擇導(dǎo)管型號與 血管的內(nèi)徑不相符，導(dǎo)管充滿整個管腔，患者活動幅度過大使導(dǎo)管與血管壁摩擦，形成機械性靜脈炎。置管前充分選擇好置管靜脈，并行彩超檢查對血管走向、內(nèi)徑、管壁進行評估以及減少穿刺時對血管內(nèi)膜的損傷可降低機械性靜脈炎的發(fā)生。吳紅娟等[2]研究建議ΡICC置管最好選擇貴要靜脈和肘正中靜脈，可提高導(dǎo)管留管成功率，減少并發(fā)癥，因為貴要靜脈較直，靜脈瓣少；穿刺前用生理鹽水預(yù)沖并浸潤導(dǎo)管片刻，起到潤滑作用，送管過程速度均勻緩慢，減少對血管內(nèi)膜的摩擦，置管后避免肢體劇烈運動、提重物等，早期處理機械性靜脈炎，預(yù)防性使抗凝抗血小板聚集及活血化瘀等藥物。發(fā)生血栓性靜脈炎后對患者進行心理安慰，保護好穿刺點下進行彩超檢查，排除血栓形成，彩色多普勒超聲檢查提示置管靜脈無血栓形成后，可用50%硫酸鎂溶液濕熱敷，3次/天，1次30 min，鎂離子和熱敷產(chǎn)生協(xié)調(diào)作用使毛細血管擴張、消炎去腫。

2.2 靜脈血栓形成

機械性靜脈炎不及時處理，同時腫瘤患者血液黏稠度高，長時間留置中心靜脈管、輸入高滲性溶液、刺激性強的化療藥物及靜脈血液瘀滯易形成靜脈血栓。血管內(nèi)皮細胞損傷：ΡICC導(dǎo)管在送管過程和化療藥物對血管內(nèi)膜的刺激及患者活動使導(dǎo)管對血管內(nèi)膜刺激均可能對血管壁造成損傷，血管內(nèi)皮細胞損傷后，啟動內(nèi)外源性凝血過程，在凝血過程，血小板可通過多種途徑參與血液凝固；血液呈高凝狀態(tài)：所有的癌癥患者的局部或者全身存在高凝狀態(tài)[3]，認為腫瘤患者血栓發(fā)生率高于普通人群，某些腫瘤細胞可以誘發(fā)血小板聚集，并釋放促凝因子導(dǎo)致血液凝固性增強；靜脈血液瘀滯：插管后或腫瘤壓迫周圍靜脈及長期臥床導(dǎo)致血流速度緩慢，白細胞、血小板聚集于血管壁，最后形成血栓。血栓形成為置管后最嚴重的并發(fā)癥,尤其并發(fā)右鎖下靜脈血栓形成時，血栓隨時會脫落入上腔靜脈。本組3例貴要、腋靜脈血栓形成，2例貴要、腋靜脈及鎖下靜脈血栓形成。 彩超檢查提示置管靜脈血管內(nèi)實質(zhì)性低回聲團塊，無血流信號，立即由經(jīng)驗豐富護士進行拔管，臨床積極抗凝溶栓治療后小范圍的附壁血栓全部消散，完全型靜脈血栓者大部分可消散，因發(fā)現(xiàn)及時，無血栓繼續(xù)播散。預(yù)防性使用抗凝劑如華法林可有效減少血栓形成[4]。早期的正規(guī)培訓(xùn)ΡICC護士做好護管的同時向患者做好康復(fù)指導(dǎo)，教患者適當(dāng)活動上肢，進行握球運動等。在本組病例中，無1例發(fā)生肺梗死。

2.3 穿刺點發(fā)生感染

穿刺點周圍皮膚紅腫滲液在置管后3 d較常見，穿刺點處出現(xiàn)紅、腫、疼痛或有膿性分泌物，實驗培養(yǎng)證實為細菌感染?；颊咧w活動過度、洗澡等導(dǎo)致導(dǎo)管口移動、貼膜潮濕等加上腫瘤患者化療后白細胞下降等因素均易造成穿刺點感染。有些患者出現(xiàn)接觸性皮炎，穿刺針周圍皮膚出現(xiàn)紅斑，皮膚瘙癢，無分泌物，與個人過敏體質(zhì)有關(guān)。本組8例出現(xiàn)穿刺點周圍皮膚紅腫或滲液大多為肥胖者及院外休療期。置管時嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，使用保護屏障，常規(guī)消毒，為了便于觀察穿刺點，首選無菌透明貼膜，每日對導(dǎo)管穿刺部位觀察對有無紅腫、滲液、體溫等指標進行評估，發(fā)現(xiàn)皮膚紅腫、有膿液排除或出現(xiàn)紅斑，患者發(fā)熱無其他原因可解釋應(yīng)及時更換貼膜；肥胖、易出汗者選用無菌紗布敷貼，每天更換1次。重點保護導(dǎo)管接頭與輸入裝置的護理，導(dǎo)管接頭先進行消毒再接輸液器，輸液裝置每天更換一次。接觸性皮炎與個體過敏體質(zhì)有關(guān)，覆蓋貼膜處出現(xiàn)丘疹及瘙癢更換紗布輔料、局部外用抗過敏藥物后皮疹消退，無需拔管。

2.4 導(dǎo)管堵塞

輸液停止、無法沖管及抽到回血，提示導(dǎo)管堵塞，主要原因有抽血后未及時沖管、封管方法不對、腫瘤患者血液呈高凝狀態(tài)等導(dǎo)致導(dǎo)管阻塞、導(dǎo)管扭曲走向異常等。本組有1例置管后常規(guī)拍胸片，置管位于上腔靜脈位置，第2天無法抽到回血，首先進行彩超檢查，高頻探頭檢查頸部靜脈，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管位于右頸內(nèi)靜脈內(nèi)，并在鎖下靜脈與頸內(nèi)靜脈間打折，經(jīng)處理后，導(dǎo)管得以通暢。為預(yù)防導(dǎo)管堵塞，主管護士要按時沖管、封管方法正確，盡量避免從置管抽血以免高凝血液附于管壁，造成血栓堵塞。

3 小 結(jié)

對ΡICC置管后常見并發(fā)癥發(fā)生的原因采取有效的預(yù)防措施來降低ΡICC相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生非常重要，尤其及早發(fā)現(xiàn)、早處理血栓性靜脈炎、靜脈血栓形成是預(yù)防嚴重并發(fā)癥的關(guān)鍵。超聲檢查作為一項無創(chuàng)傷、簡單易行、費用低的影像檢查方法，可應(yīng)用于置管前后、置管中的直接監(jiān)測置管血管情況，對減少并發(fā)癥和治療有積極作用。發(fā)生并發(fā)癥后積極治療和采取恰當(dāng)?shù)淖o理對策可取得滿意效果。

[1] 劉娟,王旭.ΡICC置管并發(fā)機械性靜脈炎原因分析與對策[J].昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2007,28(2B):306-307.

[2] 吳紅娟,陳雪峰,張美英,等.腫瘤患者ΡICC置管主要并發(fā)癥及其相關(guān)因素分析[J].中華護理雜志,2008,43(2):134-135.

[3] 陸化.惡性腫瘤與血栓形成[J].醫(yī)學(xué)綜述,2001,7(9):524-526.

[4] 張秀坤.乳腺癌化療患者經(jīng)外周靜脈中心靜脈置管后常見并發(fā)癥的預(yù)防及護理[J].山西醫(yī)藥雜志(下半月刊),2011,40(4):340-401.

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1671-8194（2014）10-0219-02