廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝病科，廣西 南寧 530023

中醫(yī)外治又稱為中醫(yī)內(nèi)病外治，是通過(guò)人體體表、孔竅、穴位給以不同制劑的藥物或者物理治療方法，以調(diào)節(jié)機(jī)體的功能來(lái)治療五臟六腑的疾病。中醫(yī)外治歷史悠久，源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，是中醫(yī)藥寶庫(kù)中熠熠閃光的瑰寶。為能充分利用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)，中醫(yī)外治技術(shù)在不斷完善、提高、創(chuàng)新、規(guī)范，使之成為更完善的醫(yī)療體系。

中藥灌腸技術(shù)是中醫(yī)外治技術(shù)重要方法之一，最常用于治療的疾病：潰瘍性結(jié)腸炎、肝性腦病、肝功能衰竭、腎功能衰竭及病情嚴(yán)重，昏迷不能口服用藥和小兒難以用藥時(shí)給藥。由此可見(jiàn)，中藥灌腸治療各種疾病療效肯定、副作用小、起效快，但是目前由于缺乏中藥灌腸法技術(shù)操作規(guī)范化研究，使該項(xiàng)技術(shù)在臨床治療疾病時(shí)隨意性較大，不利于規(guī)范交流，不利于臨床療效的提高，因此，有必要對(duì)中藥灌腸技術(shù)作一綜述。

1 灌腸器具

1.1 早期的灌腸工具 教科書(shū)里最早的灌腸工具為注射器[1]。用物為注射器、治療碗、彎盤(pán)、止血鉗、石蠟油、棉簽、肛管等。操作時(shí)先把灌腸液倒入治療碗內(nèi)，用注射器抽吸藥液，取棉簽蘸石蠟油潤(rùn)滑肛管前端，連接肛管，排氣于彎盤(pán)內(nèi)，用止血鉗夾管，插入后緩緩注入藥液。

1.2 傳統(tǒng)的灌腸工具 傳統(tǒng)的灌腸工具為灌腸器[2]，由灌腸筒、導(dǎo)管及肛管三部分組成，灌腸筒的材料為搪瓷類(lèi)，不透明，不能從外面觀察到液面下降情況、灌入量及灌入速度，不能顯示灌腸筒液面距肛門(mén)的高度，只能用目測(cè)或用尺子測(cè)量。導(dǎo)管為不透明膠管，有時(shí)肛門(mén)內(nèi)有糞塊堵塞肛管也不易及時(shí)發(fā)現(xiàn)，且導(dǎo)管因長(zhǎng)期用血管鉗夾閉及高壓滅菌容易損壞；肛管為黑色硬質(zhì)木，硬、粗、短，操作時(shí)很容易損傷粘膜。

1.3 自由組合的灌腸工具 傳統(tǒng)的灌腸工具由于存在藥液易在灌腸筒內(nèi)附壁、灌腸管道不能控制速度、橡膠肛管對(duì)腸道刺激性大等弊端；肛管質(zhì)地硬，對(duì)病灶刺激大，患者易產(chǎn)生恐懼心理，不但影響治療效果，而且容易造成醫(yī)源性感染[3]，由此產(chǎn)生自由組合的灌腸用具：臨床護(hù)士常常用一次性導(dǎo)尿管和尿袋、一次性吸痰管、一次性沖洗袋、一次性輸液管等部件進(jìn)行組合成灌腸工具。羅麗芳[4]以一次性尿管和喂灌器為灌腸工具，鐘佳梅[5]用一次性輸血器和一次性雙腔氣囊導(dǎo)尿管進(jìn)行保留灌腸，葉紅[6]則采用一次性導(dǎo)尿管連接輸液器的方法灌腸，經(jīng)臨床實(shí)踐，效果滿意。

1.4 一次性灌腸器 隨著社會(huì)的發(fā)展，自由組合的灌腸工具已不能滿足護(hù)士及病人的需求，配套齊全的一次性灌腸工具產(chǎn)生了。目前可用于灌腸的工具從中華人民共和國(guó)國(guó)家知識(shí)產(chǎn)權(quán)局查詢系統(tǒng)獲悉[7]，從1991年7月至今的23年里，共有7種一次性灌腸器獲中華人民共和國(guó)國(guó)家知識(shí)產(chǎn)權(quán)局實(shí)用新型專利，最早獲專利的簡(jiǎn)易灌腸器為馬志遠(yuǎn)的自助式簡(jiǎn)易灌腸器；小兒科專用的劉國(guó)榮和趙敬河的2種；通用的灌腸工具有3種，為譚柳純等研制的簡(jiǎn)易灌腸器，各種一次性灌腸器在使用過(guò)程中各有利弊，由于其操作技術(shù)上尚未進(jìn)行優(yōu)化、完善、規(guī)范等緣故未能廣泛推廣應(yīng)用。

1.5 灌腸儀的應(yīng)用 各種醫(yī)用灌腸儀的出現(xiàn)，無(wú)疑給醫(yī)院及病人帶來(lái)了福音，但臨床使用過(guò)程中仍發(fā)現(xiàn)有不足之處。具體為：①需要熟悉掌握操作技術(shù)的醫(yī)務(wù)人員操作，需要專業(yè)人員定期保養(yǎng)和維修，一旦儀器出現(xiàn)故障病人治療被迫終止，將嚴(yán)重影響臨床療效；②灌腸儀價(jià)格昂貴，基層醫(yī)院及家庭難以具備，收費(fèi)偏高；③藥液容易滯留在灌腸儀管道里，造成藥液浪費(fèi)或藥量不足；④灌腸儀有固定的進(jìn)水排水口，不能隨意搬動(dòng)儀器，昏迷或臥床病人很難使用；⑤灌腸儀在操作過(guò)程中有發(fā)生交叉感染的隱患[8]。

2 灌腸時(shí)間

2.1 根據(jù)效果和人性化護(hù)理服務(wù)選擇灌腸時(shí)間 黃建秀等[9]在子宮全切除術(shù)前不同時(shí)間灌腸的效果觀察中，既考慮了灌腸效果，又體現(xiàn)了人性化護(hù)理服務(wù)，把原來(lái)的灌腸時(shí)間改良在術(shù)前1d的4PM、8PM、11PM，患者睡眠時(shí)間可達(dá)7～8 h，情緒平穩(wěn)，增加了對(duì)麻醉藥物的敏感性，提高了痛閾，術(shù)后患者能較早地進(jìn)行床上活動(dòng)，促進(jìn)排氣功能的恢復(fù)；最后1 次灌腸時(shí)間為手術(shù)前晚11PM，灌腸后有充裕的時(shí)間排便，提高了灌腸效果，同時(shí)灌腸液對(duì)腸道機(jī)械性刺激經(jīng)6～7h的休息得以恢復(fù)，提高了患者對(duì)手術(shù)刺激的承受力，術(shù)后腸蠕動(dòng)功能較易恢復(fù)。

2.2 根據(jù)患者活動(dòng)規(guī)律選擇灌腸時(shí)間 患者如在白天保留灌腸，藥液會(huì)因活動(dòng)、進(jìn)食刺激腸蠕動(dòng)，或在排小便時(shí)腹壓增加一同排出，藥物保留時(shí)間短，因藥物不能保留吸收，患者質(zhì)疑治療方法。文曉蕓[10]在治療慢性盆腔炎時(shí)，治療組保留灌腸選擇在睡前排凈大小便后保留灌腸，這樣患者可臥床休息，能減少灌腸后的不適，增加患者的舒適感，對(duì)照組在白天保留灌腸，結(jié)果治療組效果優(yōu)于對(duì)照組，其方法簡(jiǎn)單，患者容易接受, 也可在家中自行操作。

2.3根據(jù)臨床擇優(yōu)選擇灌腸間隔時(shí)間 灌腸間隔時(shí)間是影響療效的關(guān)鍵[11]，中藥藥味眾多，很難測(cè)定其半衰期時(shí)間，只能在臨床實(shí)踐中總結(jié)擇優(yōu)灌腸間隔時(shí)間，李瑞瓊等[12]對(duì)先天性巨結(jié)腸術(shù)后灌腸次數(shù)及灌腸間隔時(shí)間進(jìn)行研究，收到滿意療效。常規(guī)組：qd或q12h，直到治愈。改進(jìn)組：q4h 灌腸直到患兒體溫恢復(fù)正常，大便顏色、氣味恢復(fù)正常，腹脹緩解，進(jìn)食無(wú)嘔吐后灌腸循序漸減(q6h→q8h→q12h→qd)至食欲恢復(fù)正常，仍每日一次灌腸，持續(xù)1～2 個(gè)月。

2.4 根據(jù)調(diào)理五臟最佳時(shí)機(jī)選擇灌腸時(shí)間 中醫(yī)的子午流注中講到，肝膽在晚上11點(diǎn)至凌晨3點(diǎn)最興盛，各個(gè)臟腑的血液都經(jīng)過(guò)肝，此刻肝臟的解毒作用也達(dá)到了最高峰，故臨臥時(shí)中藥灌腸給藥效果最佳；同時(shí)根據(jù)自然界的陰陽(yáng)消長(zhǎng)、氣機(jī)升降規(guī)律基礎(chǔ)上，順應(yīng)人體自身的生理病理節(jié)律變化擇時(shí)灌腸[13]。

3 插管深度

3.1 根據(jù)病灶位置確定插管深度 劉燕等[14]用一次性吸痰管直接替代肛管的灌腸法，緣于傳統(tǒng)的灌腸法肛管長(zhǎng)度只有10～15cm，而一次性吸痰管灌腸法插入肛門(mén)長(zhǎng)度為20～30cm，可直接插入肛門(mén)為20～30cm的潰瘍性部位治療潰瘍性結(jié)腸炎，效果顯著。用傳統(tǒng)的肛管因長(zhǎng)度不夠，藥液不能到達(dá)潰瘍部位卻直接作用于直腸，且易刺激直腸壁的感受器而產(chǎn)生便意，藥液保留時(shí)間縮短，效果不明顯。王碩等[15]的改良灌腸法在腸梗阻保守治療中，也把傳統(tǒng)的灌腸方法腸管插入7～10cm，改進(jìn)為腸管插入20～22cm，可以使腸管到達(dá)乙狀結(jié)腸，可減輕灌腸液對(duì)腸黏膜的刺激，使灌腸液在腸道保留的時(shí)間更長(zhǎng)，以利于糞便充分軟化容易排出，以更好的達(dá)到灌腸的目的。

3.2 根據(jù)臨床效果優(yōu)化插管深度 張景嵐[16]用中藥灌腸治療慢性盆腔炎時(shí)將肛管插入深度改為30cm，結(jié)果顯示保留時(shí)間和治療效果都明顯優(yōu)于對(duì)照組。王紅玲[17]在急性農(nóng)藥中毒搶救中也證實(shí)了高位灌腸的優(yōu)點(diǎn)，在徹底洗胃后行高位清灌腸，肛管插入深度15～18cm，抬高臀部10～15cm，保留5～10min，排泄時(shí)放低臀部，觀察排泄液至無(wú)色無(wú)味時(shí)停止灌腸(一般需7～8次)。最大限度清除腸道內(nèi)毒物，操作持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，可將“肝腸循環(huán)”到腸道的毒物灌出。屈軼等[18]給骨科病術(shù)后及術(shù)前腸道灌腸時(shí)，做了大量研究，根據(jù)肛管、直腸解剖認(rèn)為以18～ 22cm 為宜，此深度一方面可使灌腸液保留時(shí)間適當(dāng)延長(zhǎng)，可促使干結(jié)糞便軟化，另一方面可使大量灌腸液產(chǎn)生沖擊壓力，使糞便排出，從而較好的達(dá)到大量不保留灌腸的目的。

4 藥液溫度

杜鑫等[19]治療輸卵管性不孕，灌腸藥溫為37～39℃，每晚臨睡前保留灌腸。凌霞[20]治療慢性盆腔炎時(shí)藥物的溫度選擇在37～40℃左右，接近腸道內(nèi)的溫度。因?yàn)闇囟冗^(guò)高、會(huì)使局部腸黏膜充血、水腫或燙傷；過(guò)低不利于藥物的吸收，同時(shí)可能會(huì)刺激腸黏膜引起腸蠕動(dòng)而不利于藥物的存留。王紅玲[21]在搶救急性農(nóng)藥中毒搶救中行高位灌腸時(shí)特別強(qiáng)調(diào)，灌腸液溫度為28 ～32 ℃為宜，灌腸液溫度略低可以刺激腸管壁血管收縮，減少血流量使吸收減慢，減少農(nóng)藥吸收。陳娜等[22]總結(jié)出潰瘍性結(jié)腸炎中藥灌腸液溫度不宜太高，灌腸液溫度37～39℃左右為最佳，適宜的溫度對(duì)腸腔物理刺激較小，患者更容易耐受，保留灌腸時(shí)間更長(zhǎng)，藥物作用更充分，以保證療效。陶俊等[23]灌腸液溫度以39～41℃為宜，是將藥物對(duì)腸道的冷刺激降到最小化。根據(jù)病人證型選擇藥溫，應(yīng)因人因病而異, 濕熱蘊(yùn)結(jié)者藥溫應(yīng)偏低一些，虛寒者藥溫應(yīng)偏高些。李儒貴[24]在治療肝硬化上消化道出血時(shí)，即用中藥從肛門(mén)低壓緩慢注入溫度為35～40℃為宜。陳秀榮[25]用清熱利濕煎劑灌腸治療小兒手足口病時(shí)，灌腸藥液溫度36～39℃，高熱者藥液溫度34℃，手足口病辨證多屬于濕熱型，治宜清熱解毒利濕，但小兒服藥困難，使口服湯藥受到限制，所以外治療法治療手足口病受到患兒及其家長(zhǎng)歡迎。

灌腸液溫度過(guò)低腸蠕動(dòng)過(guò)快造成腹痛，藥液不易保留，灌腸液溫度過(guò)高患者可感覺(jué)不適，加重腸粘膜水腫充血，由此可見(jiàn)，適溫的灌腸液是治療局部病灶的關(guān)鍵，藥物溫度適應(yīng)，吸收快，保留時(shí)間長(zhǎng)[26]，是患者舒適及療效的保障。

5 給藥速度

方成華等[27]用中藥保留灌腸治療慢性盆腔炎時(shí)，研究出以每100ml藥液15min勻速滴完的速度行輸液式中藥保留灌腸，防止了快速灌腸影響藥物保留時(shí)間，也防止了藥物灌腸速度太慢藥液溫度降低影響療效。袁曉燕[28]強(qiáng)調(diào)灌藥時(shí)，應(yīng)以循證護(hù)理為原則，治療慢性結(jié)腸炎時(shí)灌腸速度不宜過(guò)快，使腸腔快速充盈，當(dāng)直腸內(nèi)壓力>56.25mmHg時(shí)，直腸壁感受器即產(chǎn)生強(qiáng)烈興奮，引起排便反射，藥液就隨同排便一同排泄，影響療效，藥液滴速應(yīng)控制在30～60滴/min為宜。

6 藥液劑量

關(guān)于保留灌腸溶液量的選擇目前開(kāi)展的研究不多，《臨床技術(shù)操作規(guī)范·護(hù)理分冊(cè)》[29]及《醫(yī)療護(hù)理常規(guī)·護(hù)理常規(guī)》[30]中對(duì)保留灌腸溶液量的要求均為不超過(guò)200ml。這樣的范圍在實(shí)踐中可操作性不夠具體，操作者難以作出最佳的具體選擇，如對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎患者采用合適保留灌腸的藥液量至關(guān)重要[31]。藥量過(guò)少的一方面會(huì)導(dǎo)致藥物濃度高，對(duì)局部潰瘍面有刺激作用，加重潰瘍面的損傷；過(guò)多的容量會(huì)致使直腸壓力增大，引起排便反射，不利于藥物的保留，如果藥液調(diào)配低于100ml會(huì)導(dǎo)致藥液變厚變稠，難以抽吸，灌腸困難，因此對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎患者行保留灌腸時(shí)采用100ml的灌腸量為宜。徐英[32]在重癥胰腺炎承氣散中藥灌腸中提出，要根據(jù)腹瀉情況加減灌腸劑量，使腹瀉維持在4～5次/日，一般灌腸3～5d，既減輕患者的痛苦，又提高患者生活質(zhì)量，促進(jìn)患者康復(fù)，預(yù)防疾病的復(fù)發(fā)。

7 灌腸時(shí)及灌腸后患者體位

黃愛(ài)玲[33]等在治療慢性腎衰竭患者灌腸時(shí)取左側(cè)臥位，抬高床尾10cm，俯臥40min以上，中藥煎液注入后，臀部應(yīng)抬高10cm，使藥液不致溢出，從而延長(zhǎng)灌腸液的保留時(shí)間，使腸壁對(duì)藥物的吸收更加充分，最大限度地發(fā)揮藥效，是對(duì)延長(zhǎng)中藥保留灌腸時(shí)間的有效護(hù)理措施，大大提高了慢性腎衰竭患者綜合治療的效果。朱曉燁[34]對(duì)慢性盆腔炎病人中藥保留灌腸后采取俯臥位，此時(shí)直腸在子宮下，并且骶曲凸面向下，灌腸液容易在此潴留，刺激排便。而觀察組灌腸后取俯臥位，直腸在子宮上，直腸位置抬高，骶曲凸面向上，灌腸液不易在此停留，促使藥液引流入乙狀結(jié)腸，其容量較大，充分接收灌入的藥物，使藥液在腸道內(nèi)停留的時(shí)間延長(zhǎng)，有利于腸黏膜對(duì)藥液的充分吸收，從而提高治療效果。綜上所述，中藥保留灌腸后取俯臥位藥液保留效果優(yōu)于傳統(tǒng)臥位。

根據(jù)病灶位置，確定病人體位。高真理[35]結(jié)直腸癌的中藥控?zé)峁嗄c治療時(shí)、緩慢推入或滴完藥物后，囑患者緩慢翻轉(zhuǎn)身體360度，以便藥物在腸道內(nèi)均勻分布；乙狀結(jié)腸和直腸取左側(cè)臥位，回盲部取右側(cè)臥位，其他灌腸則根據(jù)病灶位置，確定病人體位。

8 藥液保留時(shí)間

藥液保留時(shí)間為影響治療效果最主要的因素。寧曉梅等[36]總結(jié)出治療潰瘍性直腸炎最佳保留灌腸時(shí)間以8h為最佳，由于保留灌腸是通過(guò)灌腸的方法將藥液注入腸道，通過(guò)腸壁吸收而發(fā)揮藥效。因此，藥物在腸道內(nèi)存留的時(shí)間越長(zhǎng)，腸壁吸收越充分，治療效果也越好；但是過(guò)長(zhǎng)則影響病人的依從性，因此研究最佳的保留灌腸時(shí)間尤為必要。毛德文等[37]也證實(shí)了藥液保留時(shí)間是影響療效的關(guān)鍵，插管深度次之，灌腸后體位再次之，而藥液溫度對(duì)療效的影響最小。臨床研究表明影響藥液保留時(shí)間還有：灌腸時(shí)操作者操作規(guī)范程度(如操作前評(píng)估大小情況、手法輕柔程度)、灌腸時(shí)及灌腸后患者體位、藥液溫度、藥液劑量、導(dǎo)管插入深淺度及粗細(xì)程度、灌腸速度、患者自身原因(老人肛門(mén)松弛、小孩不配合、灌腸部位敏感、心理因素等)、藥物類(lèi)型及性能；藥物性能方面，談利利[38]提出要盡量選擇分子型、脂溶性大腸易吸收的藥物；灌腸劑配伍時(shí)避免拮抗作用，加強(qiáng)協(xié)同作用，灌腸劑應(yīng)為低、等滲液體，應(yīng)當(dāng)用凈水或生理鹽水調(diào)和。

總之，中藥灌腸治療各種疾病療效肯定、副作用小、起效快，但是目前由于缺乏中藥灌腸法技術(shù)操作規(guī)范化研究，故還有待進(jìn)一步研究。

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