郁命河

（安徽省六安市裕安區(qū)固鎮(zhèn)衛(wèi)生院，安徽 六安 237147）

急性壞疽性膽囊炎的危險因素及治療進展

郁命河

（安徽省六安市裕安區(qū)固鎮(zhèn)衛(wèi)生院，安徽 六安 237147）

目的 探討急性壞疽性膽囊炎的危險因素及臨床治療進展。方法 選取2006年4月至2011年4月我院收治的30例急性壞疽性膽囊炎患者為研究對象，回顧性分析30例患者的臨床資料。結(jié)果 術(shù)后對30例患者進行為期20個月的隨訪，隨訪結(jié)果顯示，1例患者術(shù)后出現(xiàn)迷走膽管漏，4例合并胰腺炎，給予對癥治療均治愈，其他患者術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生，臨床恢復(fù)效果良好。結(jié)論 及早診斷、明確急性壞疽性膽囊炎的危險因素，并給予患者恰當(dāng)?shù)呐R床治療，可以緩解患者臨床癥狀，促進患者早日康復(fù)。

急性壞疽性膽囊炎；危險因素；治療

急性壞疽性膽囊炎屬于急性膽囊炎的一種，其臨床多合并結(jié)石等。急性壞疽性膽囊炎具有起病急、進展快、致死率高等特點，臨床若不給予及時診斷和治療，會引發(fā)嚴(yán)重的臨床后果。我院2006年4月至2011年4月收治了30例急性壞疽性膽囊炎患者，深入研究了急性壞疽性膽囊炎的臨床危險因素，并給予了積極治療，取得了令人滿意的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2006年4月至2011年4月我院收治的30例急性壞疽性膽囊炎患者為研究對象，其中，男18例，女12例；年齡29～77歲，平均年齡43.5歲；發(fā)病時間1～8 d，平均發(fā)病時間3.5 d。膽囊穿孔3例，彌漫性腹膜炎7例，穿出炎性滲液10例，急性膽囊炎伴有結(jié)石嵌頓5例，黃疸3例，膽汁樣膿性液2例。30例患者臨床表現(xiàn)為不同程度的惡心嘔吐、腹痛、發(fā)熱、急性痛苦面容，CT或B超提示膽囊腫大、壁增厚、張力高、結(jié)石嵌頓，且可見滲出液。

1.2 治療方法

30例患者中，11例患者膽囊腫大，6例膽囊全部壞疽，底部壞疽5例，多處壞疽4例，膿性膽囊4例。其中，10例患者在主治醫(yī)師指導(dǎo)下行膽囊切除術(shù)，5例患者術(shù)中急會診，15例患者行膽囊造瘺術(shù)。于膽囊穿孔、體部或者底部切開膽囊，吸膽汁，取結(jié)石，直視下逆行膽囊、膽囊頸管切除，結(jié)扎，縫扎，閉合膽囊床。使用溫生理鹽水沖洗肝門和術(shù)野附近，清除生理鹽水后使用250～500 mL 0.2 %的甲硝唑灌洗腹腔，浸泡10 min后，在膈下小網(wǎng)膜孔處放置一根硅膠管引流管，由切口引出，關(guān)閉腹腔，使用碘伏處理皮下及肌層，后縫合皮膚[1]。

2 結(jié) 果

30例患者手術(shù)均成功，手術(shù)時間20～95 min，平均手術(shù)時間45 min?；颊咝g(shù)后第2天可下床活動，第3天即可進流食。30例患者住院5～9 d，平均住院時間4.5 d。術(shù)后給予患者為期20個月的隨訪，隨訪結(jié)果顯示，1例患者術(shù)后出現(xiàn)迷走膽管漏，4例患者術(shù)后合并胰腺炎，其他患者術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生，臨床恢復(fù)效果良好，給予迷走膽管漏患者對癥處理，痊愈出院，4例合并胰腺炎患者轉(zhuǎn)上級醫(yī)院給予對癥治療，痊愈出院。

3 討 論

急性壞疽性膽囊炎多是因為結(jié)石堵塞膽囊管，膽囊張力升高、壓力升高，血管受到壓迫產(chǎn)生血供障礙，最終引起的膽囊缺血壞死[2]。急性壞疽性膽囊炎是較為嚴(yán)重的急性膽囊炎，臨床具有發(fā)病急、進展快、病情結(jié)局嚴(yán)重等特點，臨床數(shù)據(jù)表明，約12 %的膽囊炎為急性壞疽性膽囊炎，且老年患者占據(jù)50 %左右，老年急性壞疽性膽囊炎臨床多合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高血壓和糖尿病等，合并癥多會引起患者供血不足，增加膽囊血運障礙，當(dāng)膽囊炎并發(fā)炎癥出現(xiàn)梗阻的時候，很容易形成膽囊壞疽。急性壞疽性膽囊炎臨床若不給以及時診斷和治療，會嚴(yán)重影響患者的病情進展及預(yù)后。臨床診斷急性壞疽性膽囊炎和膽囊癌[3]相區(qū)別，膽囊癌是臨床較為常見的一種惡性腫瘤，因為結(jié)石引起的膽囊炎癥和膽囊癌發(fā)生有一定的聯(lián)系，因此，臨床極易出現(xiàn)急性壞疽性膽囊炎的誤診。臨床CT診斷急性壞疽性膽囊炎多表現(xiàn)為：①結(jié)節(jié)型：由膽囊壁向腔內(nèi)突出菜花狀或乳頭狀腫塊，多發(fā)或單發(fā)，膽囊底部壁厚浸潤；②腫塊型：膽囊腔消失或完全消失，由實性軟組織腫脹代替，由于其相似與肝實質(zhì)密度，因此二者不易分清；③壁肥厚型：膽囊壁彌漫性或局限性不規(guī)則增厚。

目前，臨床采取何種手術(shù)方式治療急性壞疽性膽囊炎尚未有明確的定論。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，臨床膽囊三角區(qū)解剖模糊，腹腔鏡膽囊切除術(shù)易損壞肝外膽道，而且臨床手術(shù)時間較長，多數(shù)中轉(zhuǎn)，未體現(xiàn)出腹腔鏡膽囊切除術(shù)的優(yōu)勢，因此，大多數(shù)情況下，醫(yī)師不建議采用腹腔鏡切除術(shù)治療急性壞疽性膽囊炎。臨床經(jīng)驗表明，膽囊部分切除彌補了腹腔鏡膽囊切除術(shù)的弊端，其不但可安全、快速的完成手術(shù)，同時，膽囊部分切除術(shù)降低了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，與腹腔鏡膽囊切除術(shù)相比，膽囊部分切除術(shù)具有以下優(yōu)點：①一次性解除病變，杜絕了二次手術(shù)的可能性，膽囊部分切除術(shù)避免因分離困難改行膽囊造瘺3個月再行手術(shù)的可能性；②膽囊部分切除術(shù)避開了膽囊三角操作，降低了損傷肝外膽道的可能性，極大地降低了臨床并發(fā)癥及手術(shù)危險的因素；③安全、快速地完成手術(shù)，體現(xiàn)了該手術(shù)方式的優(yōu)勢，同時，又降低了手術(shù)切口裂開和感染的并發(fā)癥[4,5]；④與其他手術(shù)方式相比，該術(shù)式可能會遺留小膽囊，而其他術(shù)式可能因手術(shù)野不清、大出血等造成患者更大的創(chuàng)傷。

我院2006年4月至2011年4月收治了30例急性壞疽性膽囊炎患者，根據(jù)患者臨床情況行膽囊切除術(shù)和膽囊造瘺術(shù)，術(shù)后1例患者術(shù)后出現(xiàn)迷走膽管漏，給予對癥處理，4例患者術(shù)后合并胰腺炎，轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療，痊愈。本組30例患者治療過程總結(jié)出以下體會：①患者入院時要詢問患者病史，并給予心電圖、生化、B超及CT等常規(guī)檢查，對于病情嚴(yán)重、并發(fā)癥較多、壓痛明顯，且B超提示膽囊腫大、結(jié)石嵌頓的患者要考慮患有急性壞疽性膽囊炎的可能，并給出明確的診斷結(jié)果；②對于確診為急性壞疽性膽囊炎的患者，一方面，要做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，另一方面，要向患者講解手術(shù)治療方式、手術(shù)風(fēng)險等知識，并做好異常情況的應(yīng)對措施；③對于危及患者要防止出現(xiàn)多器官功能衰竭和中毒性休克等并發(fā)癥的發(fā)生。對于膽管嚴(yán)重水腫或膽管嚴(yán)重?fù)p傷的患者則要留置引流管，防止出現(xiàn)膽瘺等[6]。

綜上所述，明確急性壞疽性膽囊炎發(fā)病原因及臨床存在的風(fēng)險因素，給予對癥的處理和治療，對于防止誤診、漏診，提高臨床診斷治療成功率有極大的幫助。

[1] 葛貽健,李明生,朱冠慶.急性壞疽性膽囊炎32例臨床分析[J].健康必讀(中旬刊),2011,2(12):20.

[2] 于泉波,李明,吳愛寧,等.腹腔鏡膽囊部分切除術(shù)治療27例急性壞疽性膽囊炎總結(jié)[J].西南國防醫(yī)藥,2011,21(6):301-302.

[3] 包翔寧,王莉萍,張永吉,等.急性壞疽性膽囊炎26例分析[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2010,17(16):163-164.

[4] 熊春來,岳葉洼團.急性壞疽性膽囊炎影像學(xué)特殊表現(xiàn)及臨床價值1例[J].醫(yī)藥前沿,2011,1(20):105.

[5] Mehrdad N,Vachara N,Arun S,et al.Outcomes of contemporary management of gangrenous and non-gangrenous acute cholecystitis[J].HPB,2011,13(8):551-558.

[6] 劉志賢,翟洪濤,高強.腹腔鏡膽囊大部切除術(shù)在老年急性壞疽性膽囊炎中的應(yīng)用[J].中國民康醫(yī)學(xué),2013,25(2):2-4.

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