陳小嫦，吳傳儉

來自本文的更多信息：本文通信作者吳傳儉為廣東醫(yī)學(xué)院博士后、英國曼徹斯特大學(xué)訪問學(xué)者，主要研究方向為社會醫(yī)療保障與衛(wèi)生政策。本文擬通過對英國卡梅倫政府全科醫(yī)生委托服務(wù)制度的改革過程進行介紹，提供國際全科醫(yī)學(xué)制度的最新改革動向，旨在為國內(nèi)全科醫(yī)生的管理提供借鑒，避免照搬國外存在問題的管理制度。

2010年7月，英國卡梅倫政府頒布了《追求公平與卓越：解放國民健康服務(wù)》的白皮書，提出了在英格蘭范圍內(nèi)的國民健康服務(wù)(National Health Service，NHS)體系的綜合改革方案[1]。2012-03-27英國女王正式簽署了議會通過的2012年《健康與社會保健法案》。經(jīng)過3個月的封閉期后，卡梅倫政府的醫(yī)改法案開始正式實施，其重點是對全科醫(yī)生和病人的話語權(quán)進行重大改革，推行自下而上的臨床服務(wù)委托模式。自此，英格蘭的全科醫(yī)生制度首次進行重大調(diào)整。英國的全科醫(yī)生制度和社區(qū)衛(wèi)生模式對中國基層醫(yī)療服務(wù)體制機制的形成與發(fā)展具有較大的影響作用，其部分內(nèi)容值得中國借鑒。

1 加大了病人的話語權(quán)，全科醫(yī)生的選擇實現(xiàn)多元化

1.1 加大病人話語權(quán)的政治理念 卡梅倫政府的戰(zhàn)略理念在于取得最好的健康保健效果，并認(rèn)為這一目標(biāo)只有通過病人全力參與臨床伙伴醫(yī)生關(guān)于自身保健的決策才能實現(xiàn)，而不僅僅是服從醫(yī)生的決策。這反映了卡梅倫政府重視并意欲推進病人與服務(wù)病人的專業(yè)人員互動、合作的質(zhì)量。但相對于其他部門，健康保健系統(tǒng)僅是記載早期使用者的感受，并沒有認(rèn)識到病人也是保健和康復(fù)決策的重要參與者，并且這種參與對于醫(yī)生的決策具有重要作用?？穫愓哪康脑谟谧屗腥苏J(rèn)識到發(fā)展真正的以病人為主導(dǎo)的改革是正確的。為此，政府需要將病人分享決策制定變成行為準(zhǔn)則，即：沒有關(guān)于我的決策我不參與。病人參與自己的保健和治療能改善其健康產(chǎn)出，提升他們對所接受服務(wù)的滿意度；提高對健康狀態(tài)的認(rèn)識和理解，促使其遵從已選擇的治療方案，能夠顯著降低成本。為此，新的NHS將捍衛(wèi)病人和護理員(carer)的參與權(quán)，健康國務(wù)大臣將要求醫(yī)療服務(wù)委托委員會就發(fā)展情況接受質(zhì)詢。同時，衛(wèi)生部將與病人、護理員和專業(yè)團隊共同進行決策的制定。

1.2 增加病人話語權(quán)的信息體制改革 為了提高病人話語權(quán)的能力，卡梅倫政府的白皮書提出了醫(yī)療服務(wù)信息公開制度，使病人能夠獲得他們參與決策所需要的信息。卡梅倫政府也將鼓勵病人在更廣泛的范圍內(nèi)使用監(jiān)測結(jié)果，并進行實時反饋，同時讓病人能夠通過自己所接受的醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量去評價服務(wù)者?？穫愓€要求醫(yī)院公開出現(xiàn)的錯誤，要求反饋機構(gòu)為病人提供公眾可及的保健服務(wù)。在其他很多服務(wù)上，來自病人、護理員、家庭及職員的反饋將幫助那些有相似疾病的人去選擇合適的醫(yī)院或臨床部門，這將使服務(wù)機構(gòu)更加負責(zé)。使病人擁有維護自身健康的選擇權(quán)，這將從病人有權(quán)利用其全科醫(yī)生持有的記錄開始，最終擴展到有權(quán)利用所有服務(wù)機構(gòu)持有的健康記錄。病人將確認(rèn)其他人也能夠接觸到他們的健康記錄，如健康記錄有所改動，也將容易被查到。卡梅倫政府改革的目標(biāo)是病人能夠與第三方分享他們的健康記錄。

1.3 病人及其相關(guān)利益者的角色定位 與病人直接相關(guān)的利益者是護理員及其選定的全科醫(yī)生。病人及其護理員將在醫(yī)療服務(wù)體系內(nèi)享有更大的影響力和選擇權(quán)。因此，醫(yī)療服務(wù)體系將變得對他們的需求和意愿更加負責(zé)。病人行使選擇權(quán)的前提是，無論在家里或在國外都能了解服務(wù)質(zhì)量?？穫愓睬宄?，增加病人選擇權(quán)不是單行線大街，為了得到更大的選擇權(quán)和控制權(quán)，病人需要接受他們所做的選擇并對其負有責(zé)任，應(yīng)依從醫(yī)生的治療規(guī)劃及對他們生活方式的干涉。卡梅倫前任政府已經(jīng)賦予了病人一定程度的選擇權(quán)，但前任政府關(guān)于醫(yī)療服務(wù)改革的關(guān)注是狹隘的，僅集中于讓病人可以選擇服務(wù)供給者。盡管前任政府已經(jīng)對首次服務(wù)者的選擇做出了一定程度的改革，但相關(guān)的政策并沒有充分實施，也已失去動力。故衛(wèi)生部將提高病人的選擇權(quán)，并要求政府與專業(yè)人員、病人團體一起探索如何能夠加快實現(xiàn)這一目標(biāo)。

2 實行臨床醫(yī)生對醫(yī)療服務(wù)的委托制度

2.1 全科醫(yī)生委托聯(lián)合會制度 為了使決策制定能夠轉(zhuǎn)移到病人個體，衛(wèi)生部將權(quán)責(zé)下放給負責(zé)病人服務(wù)委托的全科醫(yī)生委托聯(lián)合會。這一改變將通過病人登記目錄系統(tǒng)，建立在病人保健合作中已開始實施的、由初級保健專家承擔(dān)并被信任的角色基礎(chǔ)上。初級保健專家協(xié)調(diào)所有病人接受的服務(wù)，幫助病人在整個系統(tǒng)中得到最好的服務(wù)——當(dāng)然，保健專家不可能自己提供所有的服務(wù)。因此，參與保健服務(wù)的其他臨床專業(yè)人員，最好是在協(xié)調(diào)提供給病人保健的同時，確認(rèn)是否處于委托服務(wù)的位置。由全科醫(yī)生委托聯(lián)合會確定委托服務(wù)，將意味著病人醫(yī)治路徑被重新設(shè)計[2]。地方服務(wù)的臨床導(dǎo)向特征、基于更有效的對話決策過程以及與醫(yī)院專家的伙伴關(guān)系，都將帶來臨床決策、臨床決策相關(guān)財政結(jié)果的責(zé)任問題。而這將增強全科醫(yī)生負責(zé)醫(yī)療服務(wù)體系資源這一關(guān)鍵角色——這一角色不僅限于咨詢和處方，而且包括了他們管理長期疾病的成效，以及他們提供服務(wù)的可及性。因此，全科醫(yī)生將脫離對病人健康或健康保健沒有可觀收益的行為，從而提高效率。

2.2 全科醫(yī)生委托聯(lián)合會的合作機制 通過與其他健康和保健專業(yè)人員合作，在與當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)和地方政府機關(guān)的伙伴關(guān)系中，全科醫(yī)生委托聯(lián)合會將負責(zé)醫(yī)療服務(wù)體系中的大部分服務(wù)。他們不直接負責(zé)全科醫(yī)生自己提供的委托服務(wù)，不再負責(zé)牙科健康服務(wù)、社區(qū)藥房和基本眼科服務(wù)等——這將是醫(yī)療服務(wù)委托委員會的責(zé)任。而作為國家和區(qū)域?qū)？品?wù)機構(gòu)，全科醫(yī)生委托聯(lián)合會具有一定影響力并能夠參與服務(wù)。醫(yī)療服務(wù)委托委員會將估算全科醫(yī)生的預(yù)算，并直接配置給全科醫(yī)生委托聯(lián)合會。全科醫(yī)生委托聯(lián)合會掌控與服務(wù)機構(gòu)的合同簽訂，并可以選擇主導(dǎo)型委托人的模式，例如與大型教學(xué)醫(yī)院建立關(guān)系。全科醫(yī)生委托聯(lián)合會將包括一個負責(zé)官員，醫(yī)療服務(wù)委托委員會有權(quán)要求全科醫(yī)生委托聯(lián)合會對醫(yī)療服務(wù)體系資源的管理工作和作為委托人取得的結(jié)果負責(zé)。在新的法律框架下建立的全科醫(yī)生委托聯(lián)合會的業(yè)務(wù)更具有彈性，可以采用他們認(rèn)為最能夠保證病人健康結(jié)果的健康保健方法。

2.3 全科醫(yī)生委托聯(lián)合會的權(quán)力設(shè)定 卡梅倫政府設(shè)想由醫(yī)療服務(wù)委托委員會承擔(dān)建立全科醫(yī)生委托聯(lián)合會綜合系統(tǒng)的任務(wù)，并給該委員會一項預(yù)留的權(quán)力，即如果需要可以有權(quán)向全科醫(yī)生委托聯(lián)合會分配業(yè)務(wù)。全科醫(yī)生委托聯(lián)合會必須關(guān)注服務(wù)的可及性，以能夠與地方政府權(quán)力機構(gòu)聯(lián)合安排和監(jiān)管基于地方的服務(wù)合同(例如緊急保健服務(wù))，并負責(zé)給沒有注冊到全科醫(yī)生診所的民眾提供委托服務(wù)。全科醫(yī)生委托聯(lián)合會必須管理財政風(fēng)險和配置資源，負責(zé)管理其成員的需求預(yù)算，以提高健康保健和健康產(chǎn)出結(jié)果。全科醫(yī)生委托聯(lián)合會將有權(quán)決定采取何種評估需求活動，可以選擇購買什么樣的支持活動和服務(wù)?？穫愓J(rèn)為全科醫(yī)生聯(lián)合會將收到盡可能多的管理津貼，以反映與實施委托服務(wù)評估相關(guān)的成本，并通過一項額外收費用于取得高質(zhì)量結(jié)果和財政績效；全科醫(yī)生委托聯(lián)合會將有義務(wù)與地方政府機關(guān)合作以提高公平性，例如提供保健相關(guān)的服務(wù)、合作開展公共健康和安全監(jiān)管相關(guān)的工作，以及采取措施保持和促進地方居民的健康水平等；全科醫(yī)生委托聯(lián)合會將承擔(dān)促使公眾和病人參與的任務(wù)，在全科醫(yī)生委托聯(lián)合會的行政區(qū)(Neighborhood)內(nèi)進行委托服務(wù)評估時，要吸引病人和公眾參與。全科醫(yī)生委托聯(lián)合會還必須提供關(guān)于地方社區(qū)和社區(qū)居民需求方面的數(shù)據(jù)資料。

3 建立醫(yī)療服務(wù)委托委員會

3.1 醫(yī)療服務(wù)委托委員會的角色定位 為了支持全科醫(yī)生委托聯(lián)合會的委托服務(wù)決策，卡梅倫政府依法建立了一個醫(yī)療服務(wù)委托委員會，通過委托服務(wù)承擔(dān)質(zhì)量提高的領(lǐng)導(dǎo)作用；通過委托服務(wù)指南，幫助將業(yè)務(wù)進行標(biāo)化。醫(yī)療服務(wù)委托委員會將改進病人和護理員的參與和選擇，捍衛(wèi)病人而不是特殊提供者的利益；病人參與醫(yī)療服務(wù)委托委員會的業(yè)務(wù)將成為應(yīng)有之義。為了避免雙份風(fēng)險和重復(fù)建設(shè)，委員會將接替當(dāng)前的保健質(zhì)量委員會(Care Quality Commission，CQC)的責(zé)任，要求全科醫(yī)生委托聯(lián)合會為自身的績效和質(zhì)量接受質(zhì)詢。醫(yī)療服務(wù)委托委員會將負責(zé)委托服務(wù)任務(wù)、管理和分配醫(yī)療服務(wù)體系的資源，并承擔(dān)支持國務(wù)大臣和公共健康服務(wù)機構(gòu)的角色，以確保英格蘭的醫(yī)療服務(wù)體系重新獲得活力，并增強醫(yī)療服務(wù)體系的應(yīng)急能力。

3.2 醫(yī)療服務(wù)委托委員會的主要功能 醫(yī)療服務(wù)委托委員會主要有5個功能：(1)在質(zhì)量改進方面提供國家對委托服務(wù)的領(lǐng)導(dǎo)作用。具體設(shè)計是：利用改進涵蓋健康、公共健康和社會保健的合作方法，根據(jù)國家臨床卓越中心(National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE)建議改進的、已經(jīng)過臨床證實的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)部分，增設(shè)委托服務(wù)指南；與服務(wù)機構(gòu)一起給地方委員會設(shè)計一個可以改進和使用的模版化合同，并設(shè)計稅收(National Insurance Contributions，NICs)結(jié)構(gòu)和其他財政激勵項目，同時監(jiān)管理事會(Monitor)將設(shè)計稅收水平；主持一些罕見的癌癥和移植服務(wù)的臨床委托服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，匯集專家的專業(yè)知識，為醫(yī)療服務(wù)委托服務(wù)的質(zhì)量和采購設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)，解決健康保健產(chǎn)出結(jié)果的不公平問題。(2)改進和擴大公眾與病人的參與和選擇。醫(yī)療服務(wù)委托委員會及其委員和地方政府權(quán)力機構(gòu)合作，保證病人和護理員在制定決策和管理自身保健中的參與程度[3]；擴展病人的選擇內(nèi)容、選擇地點和選擇對象，包括個人健康預(yù)算；負責(zé)提供病人選擇需要的信息和各方主體責(zé)任要求的信息[4]。(3)確保全科醫(yī)生委托聯(lián)合會的發(fā)展。支持和改進有效的全科醫(yī)生委托聯(lián)合會綜合系統(tǒng)的建立與維護，要求全科醫(yī)生聯(lián)合會對所提供服務(wù)的結(jié)果和財政績效接受質(zhì)詢。(4)委托服務(wù)的特定服務(wù)不能單獨由全科醫(yī)生聯(lián)合會委托，要符合國務(wù)大臣的指定，包括全科醫(yī)生、牙醫(yī)、社區(qū)藥房、基本眼科服務(wù)和婦科服務(wù)；國家?？品?wù)和地區(qū)專科服務(wù)在《?？品?wù)國家定義》中進行約定。(5)管理和分配醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)資源。保證醫(yī)療服務(wù)體系服務(wù)的可及性和公平性；依照疾病與殘疾負擔(dān)，向全科醫(yī)生委托聯(lián)合會分配醫(yī)療服務(wù)體系財政收入資源；管理全部醫(yī)療服務(wù)體系委員的財政收入限額，并對衛(wèi)生部負責(zé)；通過更好的需求管理，提高產(chǎn)出效率，但將不再具有限制醫(yī)療服務(wù)范圍的權(quán)力。

3.3 醫(yī)療服務(wù)委托委員會過渡期管理 英國政府機構(gòu)的成立必須通過正式立法。因此，在正式立法前，委員會作為一個特殊的健康權(quán)力機構(gòu),從2011年4月以影子機構(gòu)形式率先建立。2011—2012年度委員會不斷探索業(yè)務(wù)模型、組織化結(jié)構(gòu)和人力資源配備的建立。戰(zhàn)略健康部門的改革也為醫(yī)療服務(wù)委托委員會的成立鋪平了道路。2010年開始，戰(zhàn)略健康部門分離了需求管理和服務(wù)機構(gòu)監(jiān)管職能，為委員會作為影子機構(gòu)期間提供支持，在這一過渡期間扮演管理財政和績效的重要角色。戰(zhàn)略健康部門的法定機構(gòu)資格在2012—2013年度取消。

4 醫(yī)療服務(wù)信托機構(gòu)管理制度的調(diào)整

4.1 醫(yī)療服務(wù)信托機構(gòu)管理制度調(diào)整的動因 委托服務(wù)中的自治將與醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的自治相匹配?？穫惖那叭握噲D給予醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)更大的自由，最大限度地引入基金信托機構(gòu)，但在基金信托機構(gòu)的控制上存在很多政策缺陷，將基金地位擴展于整個醫(yī)療服務(wù)體系的驅(qū)動已經(jīng)失去沖力，導(dǎo)致改革半途而廢。卡梅倫政府的抱負在于創(chuàng)建世界上最大的和最充滿生命力的社會事業(yè)部門，將基金信托機構(gòu)從限制中釋放出來，能夠創(chuàng)造性地改進為病人提供的保??；不管是來自私人部門，還是志愿者部門，病人都將能夠從他們認(rèn)為最好的服務(wù)機構(gòu)那里選擇保健。當(dāng)所有的醫(yī)療服務(wù)信托機構(gòu)變成基金信托機構(gòu)以后，職員將有機會將他們的組織轉(zhuǎn)化為員工導(dǎo)向的、自我控制的社會事業(yè)單位，將能自由地利用自身的一線經(jīng)驗，以病人為中心來開展工作和提供服務(wù)。很多基金信托機構(gòu)的職員、公眾和病人的治理模式運轉(zhuǎn)良好，但卡梅倫政府仍認(rèn)為，對所有類型的基金信托機構(gòu)而言這可能不是最好的模式，特別是對于諸如提供社區(qū)服務(wù)的較小的組織[5]。卡梅倫政府將著手考慮未來的需求：設(shè)定一些僅被員工率領(lǐng)的基金信托機構(gòu)，其他的基金信托機構(gòu)將有更大范圍的病人會員。這種方法的優(yōu)勢是提高產(chǎn)出效率，推進更大的創(chuàng)新，提供更好的保健和提高工作滿意度，而且基金信托機構(gòu)將不再私有化。

4.2 醫(yī)療服務(wù)信托機構(gòu)改革實施辦法 提出立法之前，在確保財政風(fēng)險被恰當(dāng)管理的情況下，卡梅倫政府打算推行一系列改革來確?；鹦磐袡C構(gòu)能自由運轉(zhuǎn)，包括允許基金信托機構(gòu)將其從其他資源獲得的收入再投資于自身的當(dāng)前服務(wù)中，允許在更加寬廣的范圍內(nèi)提供健康和保健服務(wù)；使基金信托機構(gòu)能夠更容易合并；使基金信托機構(gòu)能夠調(diào)整自身的治理辦法來適應(yīng)地方需求；在一個廣泛的法律框架內(nèi)確保所有的剩余和收益被再投資于組織自身，而不是在外部分配。因而，在近三年內(nèi)，卡梅倫政府將支持所有的醫(yī)療服務(wù)信托機構(gòu)轉(zhuǎn)變?yōu)榛鹦磐袡C構(gòu)，并且這種轉(zhuǎn)變是強制性的，即到了一定時期醫(yī)療服務(wù)信托機構(gòu)必須變成基金信托機構(gòu)或成為其中的一部分——卡梅倫政府將廢除醫(yī)療服務(wù)信托的法律模式。在少數(shù)醫(yī)療服務(wù)體系信托與戰(zhàn)略健康局不能達成可靠的計劃，以及醫(yī)療服務(wù)體系信托無法維持的情況下，健康國務(wù)大臣可應(yīng)用2009年的健康法案設(shè)立的信托管理制度進行處理。從2013年4月開始，監(jiān)管理事會開始承擔(dān)監(jiān)管所有醫(yī)療服務(wù)體系保健服務(wù)機構(gòu)的責(zé)任，不管他們的地位如何，在過渡期間，財政控制將由衛(wèi)生部、監(jiān)管理事會和戰(zhàn)略健康局采取必要的措施進行負責(zé)。

卡梅倫政府將應(yīng)用涵蓋所有醫(yī)療服務(wù)類型的持續(xù)方法，終止當(dāng)前初級保健信托機構(gòu)所提供的健康服務(wù)中不確定的部分，延緩其屬于未來發(fā)展的服務(wù)。2011年4月完成了委托服務(wù)從供給中分離，通過新的供應(yīng)商降低進入標(biāo)準(zhǔn)。將來，所有社區(qū)服務(wù)將通過基金信托機構(gòu)或其他類型的服務(wù)機構(gòu)提供。

4.3 基于信托服務(wù)機構(gòu)改革的配套措施 服務(wù)機構(gòu)不再是受制于政治干預(yù)的自上而下管理中的一部分，他們將被一個穩(wěn)定的、透明的和基于規(guī)章制度的監(jiān)管體系所控制?？穫愓哪繕?biāo)在于盡量減少對健康保健提供和管理的不當(dāng)干預(yù)，這樣，在大部分保健領(lǐng)域，任何有意向的服務(wù)機構(gòu)均能夠提供服務(wù)，從而給予病人更大的選擇范圍；政府確保通過有效率的競爭來激勵創(chuàng)新和改革，在社會市場上提高產(chǎn)出效率。保健質(zhì)量委員會將擔(dān)任涵蓋健康和社會保健的質(zhì)量檢查員這一角色，而無論這些保健是得到公共資金還是私人基金的資助。另外，從2012年4月起，卡梅倫政府監(jiān)管理事會發(fā)展成為經(jīng)濟監(jiān)管者(在這之前，監(jiān)管理事會是基金信托機構(gòu)的獨立監(jiān)管者)，從2013年4月起，服務(wù)機構(gòu)擁有了一個監(jiān)管理事會和保健質(zhì)量委員會監(jiān)管的聯(lián)合執(zhí)照，以維護必要的安全和質(zhì)量水平，確保必要服務(wù)的連續(xù)性。

像其他部門的監(jiān)管者一樣，卡梅倫政府將賦予監(jiān)管理事會行動之前應(yīng)該有的“事前”權(quán)力，去確保必要的服務(wù)，幫助公開的醫(yī)療服務(wù)體系社會市場形成良好的競爭，并賦予監(jiān)管理事會能夠采取“事后”加強行動的權(quán)力。例如，“事前”權(quán)力將能夠使監(jiān)管理事會保護必要的財產(chǎn)，有權(quán)要求壟斷服務(wù)機構(gòu)允許第三方當(dāng)事人利用他們的設(shè)備，或者管理市場研究，對潛在的結(jié)構(gòu)問題進行調(diào)查研究并向競爭委員會提交報告。為最小化過渡監(jiān)管的風(fēng)險，政府將隨時對監(jiān)管理事會的“事前”權(quán)力進行檢討和考慮。在多數(shù)被監(jiān)管的商業(yè)機構(gòu)中，競爭監(jiān)管的焦點是預(yù)防強勢供應(yīng)商的反競爭行為，但是在醫(yī)療服務(wù)體系市場，存在一定范圍的購買者采取反競爭的行動，例如，投標(biāo)服務(wù)失敗或支持必要服務(wù)者的歧視。監(jiān)管理事會有權(quán)調(diào)查反競爭購買的投訴，并充當(dāng)仲裁者的角色。監(jiān)管理事會對價格監(jiān)管和批準(zhǔn)服務(wù)機構(gòu)的權(quán)力將只包括公共基金支持的健康服務(wù)，但無論如何，監(jiān)管理事會運用競爭法的權(quán)力將擴展到公共和私人基金資助的健康保健以及社會保健范圍。卡梅倫政府將發(fā)布一個文件來解決卡梅倫政府關(guān)于基金信托機構(gòu)和經(jīng)濟監(jiān)管提議的更多細節(jié)問題，在即將完成的健康草案中提前提出磋商條款[6]。

1 Department of Health.Equity and excellence:Liberating the NHS[M].London:The Stationery Office Limited,2010:32-35.

2 Department of Health.Liberating the NHS:Report of the arm′s-length bodies review[EB/OL].(2010-7-26)[2012-03-21].www.dh.gov.uk.

3 Local government of Steve Field.Steve Field on Guardian live blog[EB/OL].(2011-05-26)[ 2012-03-23].www.dh.gov.uk.

4 Local government of Steve Field.Steve Field on Guardian web cast[EB/OL].(2011-05-23)[ 2012-03-23].www.dh.gov.uk.

5 Local government of Andrew Lansley.Andrew Lansley on the Guardian live blog[EB/OL].(2011-05-24)[ 2012-03-26].www.healthandcare.dh.gov.uk.

6 Department of Health.Next steps for NHS reform[EB/OL].(2011-01-17)[2012-03-28].www.healthandcare.dh.gov.uk.