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      鼻噴激素聯(lián)合鼻腔沖洗對兒童上氣道咳嗽綜合征的療效觀察

      2014-02-09 09:42:39馬迪將楊金維彭光華王迪楠
      中國全科醫(yī)學(xué) 2014年2期
      關(guān)鍵詞:腺樣體鼻竇炎皮質(zhì)激素

      馬迪將,諸 琦,楊金維,彭光華,王迪楠

      上氣道咳嗽綜合征(upper airway cough syndrome,UACS)由鼻后滴漏綜合征(post nasal drip syndrome,PNDS)延伸命名而來。2006年美國胸科醫(yī)師協(xié)會(American College of Chest Physicians,ACCP)修訂咳嗽指南時提出由UACS取代PNDS[1]。UACS是指各種鼻炎(過敏性及非過敏性)、鼻竇炎、慢性咽炎、慢性扁桃體炎、鼻息肉、腺樣體肥大等上氣道疾病引起的慢性咳嗽[2]。據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計,UACS占兒童慢性咳嗽的23.3%~33.7%[3]。由于UACS臨床病因的多樣性及患者個體的差異性,導(dǎo)致其治療的復(fù)雜性、多向性及治療效果的不理想。本研究通過探討鼻噴激素聯(lián)合鼻腔沖洗在治療兒童UACS的療效,以期為今后的臨床工作提供參考依據(jù)。

      1 資料與方法

      1.1 臨床資料 選擇2010年6月—2013 年6月在本科門診就診的咳嗽超過2周的患兒239 例,且排除胃食管反流、咳嗽變異性哮喘(CVA)等心肺部疾病,行電子纖維鼻咽鏡檢查、鼻竇冠狀位CT掃描、皮膚過敏原點刺試驗(SPT)等檢查后符合UACS診斷標(biāo)準(zhǔn),其中71例由兒科治療無效轉(zhuǎn)診至耳鼻喉科;男性患兒105例,女性患兒134 例;年齡3 ~1 0 歲,平均(6.7±1.1)歲;病程2周~1.2年,平均(10.5±0.8)周;原發(fā)病病因中變應(yīng)性鼻炎(AR)102例(42.7%),慢性鼻-鼻竇炎不伴鼻腔息肉63例(26.4%),腺樣體肥大31例

      表1 兩組患兒一般資料比較

      注:*為χ2值;AR=變應(yīng)性鼻炎

      表3 治療組治療前后主觀癥狀評分比較〔M(QR)〕

      (13.0%),非AR 20例(8.4%),慢性扁桃體炎12例(5.0%),伴咽喉炎樣咳嗽11例(4.6%)。將239例患兒按照就診時間分成治療組(129例)和對照組(110例)。兩組患兒的性別、年齡、病程、病因類型比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05,見表1)。

      1.2 治療方法 治療組患兒治療方法:使用糖皮質(zhì)激素(糠酸莫米松鼻噴劑)3~6個月,每日8:00以前200 μg,噴鼻1次,連續(xù)使用2個月后以半量遞減維持(即第3個月1次/2 d,第4、5、6個月2次/周);溫0.9%氯化鈉溶液(35~37 ℃)經(jīng)鼻腔沖洗護(hù)理器對鼻腔沖洗,2次/d。對照組患兒治療方法:AR、非AR、腺樣體肥大患者,鼻用糖皮質(zhì)激素3個月以及同時口服抗組胺藥(氯雷他定糖漿,體質(zhì)量>30 kg:10 ml/d; 體質(zhì)量≤30 kg:5 ml/d)1個月[4];慢性鼻-鼻竇炎伴或不伴腺樣體肥大患者給予口服抗生素1~2周,同時聯(lián)合使用黏液促排劑2~4周和鼻用糖皮質(zhì)激素3個月(200 μg/d)[5];慢性扁桃體炎(扁桃體肥大超過Ⅱ度)及伴咽喉炎樣咳嗽患兒口服孟魯司特鈉咀嚼片(晚上4 mg/d)和氯雷他定糖漿(體質(zhì)量>30 kg:10 ml/d; 體質(zhì)量≤30 kg:5 ml/d)2~4周治療[6]?;純罕O(jiān)護(hù)人簽署糖皮質(zhì)激素使用知情同意書。

      1.3 療效評定 本研究以患兒治療3個月后的咳嗽癥狀及鼻腔、鼻咽部、咽喉部情況進(jìn)行療效評價。顯效:患兒無咳嗽,偶有噴嚏,鼻腔寬敞且無明顯分泌物,腺樣體較治療前縮小1/2范圍,咽后壁未見黏液附著,無淋巴小結(jié)增生。好轉(zhuǎn):患兒咳嗽較治療前減輕1/2~2/3,打噴嚏癥狀大部分消失,腺樣體縮小1/3,鼻腔有少量白色稀薄分泌物,咽后壁較少黏液附著。無效:患兒咳嗽改善<1/3,仍有頻繁噴嚏,咽后壁黏液附著及淋巴小結(jié)增生,鼻腔有黏白性分泌物,腺樣體縮小<1/3轉(zhuǎn)手術(shù)切除,扁桃體無縮小影響呼吸及吞咽轉(zhuǎn)手術(shù)治療。采用主觀癥狀評分記錄鼻噴激素聯(lián)合鼻腔沖洗治療前、后的噴嚏、流涕、鼻塞、咳嗽等評分(0~3分法):無癥狀為0分(無鼻塞、流涕、噴嚏、鼻癢、咽癢、咳嗽等癥狀);輕中度為1~2分(鼻塞、流涕、噴嚏、鼻癢、咽癢、咳嗽等癥狀明顯減少);重度為3分(鼻塞、流涕、噴嚏、鼻癢、咽癢、咳嗽等癥狀未減輕)。

      2 結(jié)果

      2.1 兩組患兒療效比較 治療組療效優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-3.780,P=0.000,見表2)。

      2.2 治療組治療前后主觀癥狀評分比較 治療組治療前、后主觀癥狀評分比較結(jié)果顯示,治療后鼻癢、咳嗽、鼻塞、噴嚏、流涕、咽癢癥狀均較治療前好轉(zhuǎn),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05,見表3)。

      表2 兩組患兒療效比較〔n(%)〕

      Table2 Comparison of the curative effect between two groups

      組別例數(shù)顯效好轉(zhuǎn)無效對照組11049(44.5)38(34.5)23(21.0)治療組12990(69.8)24(18.6)15(11.6)

      3 討論

      UACS目前已經(jīng)成為兒童及成人慢性咳嗽的重要原因之一,尤其是對兒童時期的患者。兒童對UACS癥狀缺少主觀認(rèn)識,因此兒科及耳鼻喉科醫(yī)師需要共同提高對超過2周咳嗽為主訴的患兒可能診斷為UACS的警惕性,排除心臟疾病、下氣道、消化系統(tǒng)方面無陽性體征的兒童患者,進(jìn)行上氣道尤其是鼻腔方面的綜合檢查,必要時需進(jìn)行跨科合作,擴(kuò)展臨床診治思路。

      本研究發(fā)現(xiàn),UACS發(fā)病部位主要位于鼻腔及鼻咽部。鼻部疾病引發(fā)UACS的機(jī)制包括鼻腔炎性遞質(zhì)刺激、鼻腔分泌物倒流咽喉部刺激上氣道咳嗽感受器,以及氣道咳嗽受體閾值降低等[7]。本研究患兒病因中,AR占據(jù)鼻腔疾病的47.2%(102/129)。目前對于AR、非AR、慢性鼻-鼻竇炎、腺樣體炎的治療,糖皮質(zhì)激素具有顯著的局部抗炎作用,且療效肯定,尤其在治療AR方面,是治療的首選藥物[4,8]。糖皮質(zhì)激素對于所有鼻部癥狀均有改善作用,其療效已得到充分肯定。在目前糖皮質(zhì)激素鼻噴劑中,糠酸莫米松作為生物利用度最低的制劑,兒童對其耐受性良好,鼻內(nèi)局部使用后其聚集在鼻黏膜受體部位,極少發(fā)生全身性的不良反應(yīng)。王榮光[9]報道鼻腔沖洗有益于促進(jìn)鼻用糖皮質(zhì)激素的滲透,增進(jìn)藥物的療效。本研究結(jié)果顯示,治療組療效優(yōu)于對照。這可能與鼻腔沖洗能夠提高黏膜纖毛功能,提高鼻腔黏膜的清除率,降低黏膜水腫,減少炎性遞質(zhì)黏附及釋放,可物理清除鼻腔分泌物有關(guān)。鼻腔沖洗在AR治療當(dāng)中已作為A類推薦,能有效清除新接觸的過敏原,在鼻內(nèi)鏡手術(shù)后清除鼻腔纖維素樣分泌物,促進(jìn)術(shù)腔上皮化方面有廣泛應(yīng)用。

      由于兒童鼻腔狹小,腺樣體處于增殖期,不同程度影響了鼻腔-鼻竇引流,當(dāng)鼻部炎癥時,鼻腔分泌物增多,鼻道狹窄,更易導(dǎo)致鼻腔堵塞而使炎癥不易愈合。以往的鼻腔-鼻竇負(fù)壓置換治療能明顯加速炎癥的愈合過程,但是由于操作的復(fù)雜,年幼患兒的不配合,以至于不能有較好的連續(xù)性。通過鼻腔沖洗護(hù)理器對鼻腔進(jìn)行沖洗的使用方法較簡單、易懂、無創(chuàng),指導(dǎo)后可由患兒監(jiān)護(hù)人進(jìn)行操作,不需專業(yè)耳鼻喉治療醫(yī)師進(jìn)行操作,在取代負(fù)壓置換治療的同時能獲得同樣的療效,而且0.9%氯化鈉溶液作為鼻腔沖洗液對患兒無任何不良反應(yīng)。本研究發(fā)現(xiàn),鼻噴激素聯(lián)合鼻腔沖洗治療前鼻癢、咳嗽、鼻塞、噴嚏、流涕、咽癢等主觀癥狀評分均為2分(中度)或3分(重度),而在治療后以上癥狀主觀評分均為0分(無癥狀),提示鼻噴激素聯(lián)合鼻腔沖洗治療UACS患兒療效顯著。

      本研究參照過敏性鼻炎及其對哮喘的影響(Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma,ARIA)2010指南[8]的推薦,為了最大限度地控制鼻黏膜的炎性狀態(tài)以及由此引起的癥狀發(fā)作和氣道高反應(yīng)性,根據(jù)糖皮質(zhì)激素的藥理學(xué)機(jī)制,遵循連續(xù)給藥及維持治療確保療效的原則[10],在連續(xù)鼻用糖皮質(zhì)激素2個月后根據(jù)病情嚴(yán)重程度減少使用次數(shù),這與以往的按需用藥不同;在此基礎(chǔ)上聯(lián)合使用鼻腔沖洗,避免過度使用口服藥物治療,減少了口服藥物的應(yīng)用頻次。

      綜上所述,鼻噴激素聯(lián)合鼻腔沖洗治療的方法在減少了藥物不良反應(yīng)的同時對UACS有較理想的治療效果,對UACS引起的兒童慢性咳嗽可起到良好的治療作用,為臨床治療提供了有益的參考。

      1 Pratter MR.Chronic upper airway cough syndrome secondary to rhinosinus diseases(previously referred to as postnasal drip syndrome) ACCP evidence-based clinical practice guidelines[J].Chest Journal,2006,129(1 Suppl):63S-71S.

      2 中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組,《中華兒科雜志》編輯委員會.兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(試行)[J].中華兒科雜志,2008,46(2):104-107.

      3 張巧,馬千里,黃贊勝,等.上氣道咳嗽綜合征病因的初步研究[J].中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志,2010,9(5):458-461.

      4 張羅,韓德民.變應(yīng)性鼻炎診療進(jìn)展[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2012,47(6):526-528.

      5 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會,中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會小兒學(xué)組、鼻科學(xué)組.兒童鼻-鼻竇炎診斷和治療建議(2012年,昆明)[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2013,48(3):177-179.

      6 陳如沖,賴克方,許丹媛,等.伴有咽喉炎樣表現(xiàn)的慢性咳嗽的病因分布[J].中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志,2010,9(5):462-464.

      7 Vaezi MF.Laryngeal manifestations of gastroesophageal reflux disease[J].Current Gastroenterology Reports,2008,10(3):271-277.

      8 Brozek JL,Bousquet J,Baena-Cagnani CE,et al.Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma(ARIA) guidelines:2010 revision[J].Journal of Allergy and Clinical Immunology,2010,126(3):466-476.

      9 王榮光.黏液溶解促排劑及鼻腔盥洗在慢性鼻-鼻竇炎治療中的應(yīng)用[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2013,48(2):108-110.

      10 孫小青,殷敏,程雷.鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素在過敏性鼻炎治療中的合理應(yīng)用[J].中華臨床免疫和變態(tài)反應(yīng)雜志,2010,4(3):216-220.

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