涼血散瘀法治療急性出血性中風(fēng)的立論依據(jù)

田同良 解姍姍 朱應(yīng)征

（河南省鄭州市第九人民醫(yī)院，河南 鄭州 450053）

涼血散瘀法治療急性出血性中風(fēng)的立論依據(jù)

田同良 解姍姍 朱應(yīng)征

（河南省鄭州市第九人民醫(yī)院，河南 鄭州 450053）

急性出血性中風(fēng) 瘀熱阻竅 涼血散瘀

中風(fēng)根據(jù)有無神志改變分為中經(jīng)絡(luò)與中臟腑，僅有肢體功能障礙等癥狀無神志改變稱為中經(jīng)絡(luò)，合并有神志改變者稱為中臟腑。中臟腑又根據(jù)其虛實(shí)分為閉證與脫證。歷代醫(yī)家治療中風(fēng)閉證多應(yīng)用鎮(zhèn)肝息風(fēng)、化痰清熱開竅、溫經(jīng)活絡(luò)諸法，雖能取得療效，但效果不理想。筆者認(rèn)為，急性出血性中風(fēng)偏側(cè)肢體障礙、痰火上攻為標(biāo)，其本在于瘀熱上行阻于腦部。筆者從瘀熱立論，應(yīng)用涼血散瘀法治療急性出血性中風(fēng)，以期在理論上有所創(chuàng)新，療效上有所突破。

1 從瘀熱論治急性出血性中風(fēng)的文獻(xiàn)依據(jù)

古代醫(yī)籍中無中風(fēng)專論，散見于偏枯、眩暈、中風(fēng)、厥證、風(fēng)痱等論述中，其病理因素多為瘀、熱；病機(jī)多為瘀熱阻竅。《脈訣》中明確指出“熱則生風(fēng)，故云風(fēng)自火出”。劉河間曰“諸逆沖上，皆屬于火”。認(rèn)為中風(fēng)癱瘓因腎水虛衰，心火旺盛，水不能制火，火氣逆亂，導(dǎo)致偏側(cè)肢體癱瘓。強(qiáng)調(diào)了“火熱”對(duì)于急性中風(fēng)發(fā)病的重要性。

中醫(yī)典籍中，中風(fēng)發(fā)病與瘀血相關(guān)性的論述頗多?！夺t(yī)方類聚》說“大中風(fēng)”皆因陰陽(yáng)臟腑失調(diào)，榮衛(wèi)血?dú)忮e(cuò)亂，以至“經(jīng)道或虛或塞”而發(fā)病?！冻嗨椤氛撝酗L(fēng)起初宜理氣消痰以息風(fēng)，日久養(yǎng)血行血和血以息風(fēng)，并指出“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅；順氣和血，斯得病情”，暗示瘀血是中風(fēng)的重要病理因素；王清任更為重視瘀血，其所創(chuàng)制的活血化瘀方劑至今仍在中風(fēng)的治療中廣泛應(yīng)用。中風(fēng)病位在腦。《素問·調(diào)經(jīng)論》指出“血之與氣，并走于上，則為大厥?！薄端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩啤按笈瓌t形氣絕，而血菀于上，使人薄厥”。明·方廣《丹溪心法附余·附諸方》論述老年因怒而中風(fēng)時(shí)曰“火載痰上，所以舌僵不語，口眼歪斜，痰涎壅盛也”。諸論述均提及其病位在上，即腦部。王肯堂在《證治準(zhǔn)繩》明確指出病位在腦，認(rèn)為“蓋髓海真氣所聚，卒不受犯，受邪則死不可治”。

古代醫(yī)家雖未明確指出中風(fēng)病機(jī)為瘀熱阻竅，仍可見到類似論述?！秲?nèi)經(jīng)》中“血之與氣，并走于上，則為大厥”之“氣”實(shí)指“熱”；“大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥”之“血菀于上”實(shí)指血與氣上沖于腦部，瘀血阻竅。

2 急性出血性中風(fēng)瘀熱阻竅證的辨證依據(jù)

急性出血性中風(fēng)臨床癥狀包括神志異常與形體改變。“神”的改變：卒然昏到，不省人事，或神志恍惚，或昏蒙不語，或躁擾不寧?！靶巍钡母淖儯浩珎?cè)肢體癱瘓、強(qiáng)痙拘急，舌強(qiáng)失語，口歪眼斜，腹脹硬滿，便干便秘，發(fā)熱甚至高熱，或身熱夜甚，或自覺煩熱、潮熱；面唇紅赤或深紫；舌質(zhì)紅絳或紫黯，苔黃燥；脈弦滑數(shù)或結(jié)。氣血上沖于腦，腦竅閉阻，瘀熱之邪入里內(nèi)陷心包，蒙蔽心神，神機(jī)失靈。典型表現(xiàn)為突然昏仆、不省人事；非典型者可表現(xiàn)為嗜睡、昏蒙不語、神志恍惚等神識(shí)抑制狀態(tài)，亦可表現(xiàn)為心煩、躁擾不寧、譫語等神識(shí)亢奮狀態(tài)，為所致。半身不遂、肢體抽搐、痙厥、舌強(qiáng)語謇等“形”的改變系瘀熱之邪內(nèi)入營(yíng)血，熱煎營(yíng)陰成痰，瘀阻脈絡(luò)，邪陷心肝，經(jīng)絡(luò)失潤(rùn)。發(fā)熱甚至高熱，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，顱內(nèi)血腫吸收，或呼吸道、泌尿道感染，或病變累及丘腦，皆可致體溫調(diào)功能障礙，體溫升高。中醫(yī)認(rèn)為其病機(jī)為外邪內(nèi)侵或內(nèi)熱亢熾，煎灼津液，郁而不能外發(fā)；部分病人發(fā)熱表現(xiàn)為身熱夜甚，夜間在表之陽(yáng)氣內(nèi)藏，與血分之熱邪互結(jié)，煎津耗液；或表現(xiàn)為烘熱、煩熱、潮熱，為瘀血與熱邪相互搏結(jié)，內(nèi)熱擾心，蒸騰于上所致；面唇潮紅或深紫為瘀熱阻竅，郁于上部不能外達(dá)的典型特征。腹脹硬滿，便干便秘，為脾胃運(yùn)化失司，氣機(jī)阻滯，升降失調(diào)所致。急性出血性中風(fēng)患者多見舌質(zhì)紅絳或紫黯，苔黃燥；脈弦滑數(shù)或結(jié)，皆為瘀熱征象。

從CT或MRI檢查亦可以判斷瘀熱阻腦之輕重。CT或MRI示基底節(jié)區(qū)、腦葉出血小于30 mL，丘腦出血小于15 mL，小腦出血小于10 mL，出血量少，瘀熱阻竅的臨床表現(xiàn)輕，多無神志改變及明顯神經(jīng)功能障礙［1］。CT或MRI示基底節(jié)區(qū)、腦葉出血大于等于30 mL，丘腦出血大于等于15 mL，小腦出血大于等于10 mL［1］，腦絡(luò)破損，出血量大，壓迫生命中樞，瘀熱阻竅的臨床表現(xiàn)較重，出現(xiàn)神昏譫語等神志改變及神經(jīng)功能障礙，此類病例變化多端，易迅速演變?yōu)槊撟C。此外，實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查亦可提示“瘀熱”的存在，“熱”與炎癥相關(guān)，“瘀”則與血液成分的改變相關(guān)。急性出血性中風(fēng)患者血白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比升高顯著；纖溶、凝血系統(tǒng)異常，如組織型纖溶酶原激活物（t-PA）［2］和尿激酶型纖溶酶原激活物（u-PA）［3］、血栓調(diào)節(jié)蛋白（TM）、纖溶酶原（PLG）、纖溶酶（PL）活性、血小板功能相關(guān)物質(zhì)血栓素B2（TXB2）［4］、6酮-前列腺素F1α（6-keto-PGF1α）［5］，凝血因子活性等物質(zhì)發(fā)生異常；DIC形成，血黏度增高，血液流變學(xué)異常。瘀熱互結(jié)脈絡(luò)，灼傷陰津，血液黏稠，運(yùn)行緩慢，進(jìn)一步加重瘀熱阻滯經(jīng)絡(luò)，甚至導(dǎo)致因瘀而出血，這些血液指標(biāo)的改變，則從另一角度提示瘀熱病理因素的存在。

3 涼血散瘀法治療急性出血性中風(fēng)的臨床依據(jù)

近幾十年來，諸多中醫(yī)臨床學(xué)家致力于中風(fēng)的治療，實(shí)踐證明，若能從“瘀熱阻竅”的病機(jī)著手，應(yīng)用涼血散瘀法治療急性出血性中風(fēng)，療效頗佳。周仲瑛教授依據(jù)涼血散瘀法創(chuàng)制涼血通瘀注射液和口服液（大黃、水牛角片、黑山梔、生地黃、赤芍等）分別治療急性出血性中風(fēng)32例，隨機(jī)設(shè)西藥常規(guī)治療對(duì)照組31例。結(jié)果示用藥后意識(shí)障礙恢復(fù)率、存活率、神經(jīng)系統(tǒng)總積分下降率，涼血通瘀注射液和口服液組皆明顯優(yōu)于對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)證明涼血通瘀注射液、口服液均有促進(jìn)腦內(nèi)血塊的吸收、緩解腦水腫、改善神經(jīng)功能缺損，恢復(fù)肢體功能等多種作用［6］。顧寧應(yīng)用涼血通瘀注射液治療32例急性腦出血患者亦取得顯著療效［7］。黃桂華臨床觀察治療急性出血性中風(fēng)瘀熱阻竅證64例，其中用涼血散瘀合劑治療確診為急性腦出血患者 （發(fā)病48 h內(nèi)入院）30例，并與單純西醫(yī)內(nèi)科綜合療法的對(duì)照組30例進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照。結(jié)果顯示治療組主要癥狀、體征的起效和消失時(shí)間均明顯短于對(duì)照組；血液流變學(xué)指標(biāo)改善程度、腦水腫程度及血腫吸收時(shí)間均明顯優(yōu)于對(duì)照組；治療前兩組血漿纖維蛋白原含量、D-D聚體、血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)、白細(xì)胞和血漿蛋白等指標(biāo)均明顯升高，治療后，治療組較對(duì)照組均先行恢復(fù)正常。涼血散瘀法治療出血性中風(fēng)既能清除血分之熱，又能止血、消散瘀血，從而改善血檢查指標(biāo)，減輕腦水腫，促進(jìn)血腫吸收，緩解神經(jīng)受壓而導(dǎo)致的損傷，故能有效地治療出血性中風(fēng)，恢復(fù)肢體功能［8］。

4 涼血散瘀法治療急性出血性中風(fēng)的特點(diǎn)

“涼血散瘀”，寓有涼血清熱、散瘀通脈、通腑泄熱多方面的涵義。其特點(diǎn)概括為：見血不獨(dú)收澀止血，而在消散離經(jīng)之血；攻瘀不在破血，而在涼血以散瘀熱；治熱不在清，而在順與降，使上亢之陽(yáng)回潛下焦不妄動(dòng)。此不同于活血化瘀、破血逐瘀、清熱瀉火諸法。（1）涼血清熱，直清血分之熱勢(shì)。張景岳曰“治熱必從血分，甚者用苦寒，微則用甘涼”，開創(chuàng)了涼血清熱法治療中風(fēng)的先河。涼血與清熱相輔相成，涼血有助清熱，清熱有助涼血，針對(duì)直接病因，直折“熱”勢(shì)。血分之熱緩解，防止其繼續(xù)迫血妄行，出血量進(jìn)一步擴(kuò)大；同時(shí)預(yù)防血熱傷津，煎津成痰瘀，郁而化熱，熱勢(shì)進(jìn)一步增加，從而病情加重；涼血清熱對(duì)已生之瘀熱亦有清除作用，使血流暢通?！爸物L(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”，亦提示通過涼血清熱，以滅風(fēng)火內(nèi)熾之勢(shì)，有助于寧血止血，預(yù)防繼發(fā)性出血。（2）通腑順降，扭轉(zhuǎn)逆亂之血?dú)?。瘀熱互結(jié)腦竅，亦與陽(yáng)明熱結(jié)相關(guān)。胃腸為人體氣機(jī)升降之樞紐，“血?dú)獠⒆哂谏稀睔庋杖X部發(fā)生瘀血，則氣機(jī)不降，胃腑積滯內(nèi)停，熱氣上蒸腦部，進(jìn)一步加重瘀熱阻竅。故治療急性出血性中風(fēng)須通胃腑瀉積熱，以順降陽(yáng)明，熱從外解。及時(shí)應(yīng)用通腑之法，既能給邪以出路，又能“釜底抽薪”，達(dá)到上病下取，“以下為清”的目的，以此平抑肝風(fēng)痰火上逆之勢(shì)，平息血分瘀熱之蒸騰。（3）散瘀通脈以治血。此治血包括消除蓄血、暢通血行兩層含義。消散腦中血腫，緩解血腫對(duì)中樞神經(jīng)的壓迫，降低顱內(nèi)壓，是治療急性出血性中風(fēng)的首要目標(biāo)。腦中血腫既是瘀熱上沖的病理結(jié)果，亦是引起瘀熱阻竅、搏結(jié)不去的病理原因。散瘀通脈可以消散腦中之蓄血，以防郁而生熱，瘀熱互結(jié)；通脈散瘀亦可暢通周身脈絡(luò)，促進(jìn)血液運(yùn)行，以免血與熱結(jié)，灼傷陰津，致血液黏稠；血熱易生風(fēng)，血行風(fēng)自滅，行血散血可有效地防止動(dòng)風(fēng)及釀痰。

5 討論

現(xiàn)代中醫(yī)臨床醫(yī)師認(rèn)為急性出血性中風(fēng)病機(jī)為肝腎陰虛，肝陽(yáng)上亢，氣血上沖腦部所致，治療以鎮(zhèn)肝息風(fēng)，通腑泄熱為主，方用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減，忽略了瘀血病理因素的存在，受現(xiàn)代西醫(yī)觀點(diǎn)的影響，認(rèn)為腦部出血，如加用活血化瘀藥物，易引起二次出血。嚴(yán)容通過實(shí)驗(yàn)對(duì)比研究認(rèn)為，急性出血性中風(fēng)在6～24 h后應(yīng)用活血化瘀藥較安全［9］。涼血散瘀藥攻破瘀血能力較弱，適合瘀熱阻竅之病機(jī)，更加安全，如丹參、生赤芍、牡丹皮之類。部分中醫(yī)師認(rèn)為急性出血性中風(fēng)病機(jī)為氣虛氣血無力上行而致腦部瘀血，治療喜用補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減。其實(shí)，急性出血性中風(fēng)臨床證型為氣虛血瘀者甚少，多為肝陽(yáng)上亢，血壓偏高，補(bǔ)陽(yáng)還伍湯中黃芪與藥物溫?zé)岬幕钛鏊幬锖嫌醚a(bǔ)氣助推瘀熱上行，加重病情，更有人提出黃芪量大降壓，量小升壓，筆者不敢茍同。本文通過文獻(xiàn)、臨床辨證及西醫(yī)檢查、臨床治療效果多方面驗(yàn)證，瘀與熱是急性出血性中風(fēng)的主要病理因素，其病機(jī)為氣血上沖，瘀熱阻竅，應(yīng)用涼血散瘀法即涼血清熱、散瘀通脈、通腑泄熱消除病理因素，適合病機(jī)，效果更佳。

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