胥世凡 劉理迪 黃 勇 張紹昆 (吉林大學(xué)第一醫(yī)院脊柱外一科，吉林 長(zhǎng)春 130021)

1 MSF定義及分類

隨著經(jīng)濟(jì)、建筑業(yè)的不斷發(fā)展，MSF在臨床上越來(lái)越常見(jiàn)，最早由Kosven〔1〕提出。國(guó)內(nèi)多數(shù)學(xué)者公認(rèn)的MSF是指(除棘突和橫突外)2個(gè)及以上脊柱節(jié)段發(fā)生的骨折〔2〕。關(guān)于MSF分類方法很多，國(guó)內(nèi)常用唐三元等〔3〕根據(jù)脊柱骨折的數(shù)目及骨折節(jié)段中間間隔正常節(jié)段的數(shù)目進(jìn)行分類:Ⅰ型指脊柱骨折節(jié)段中間無(wú)正常節(jié)段相隔(其中ⅠA型為相鄰2個(gè)節(jié)段骨折，ⅠB型為相鄰3個(gè)及以上節(jié)段骨折);Ⅱ型指脊柱骨折節(jié)段中間至少有1個(gè)正常節(jié)段相隔(ⅡA型為間隔1個(gè)正常節(jié)段且為2處骨折，ⅡB型為中間間隔2個(gè)或2個(gè)以上正常節(jié)段且為2處骨折，ⅡC型為中間間隔1個(gè)及以上正常節(jié)段但為3處或3處以上骨折。

2 老年MSF的特點(diǎn)

老年MSF常有嚴(yán)重的高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，常合并多發(fā)傷，Korres等〔4〕報(bào)道MSF合并顱腦損傷、胸部損傷及肢體骨折達(dá)32.1%。因此，入院后應(yīng)首先積極改善基礎(chǔ)狀況，處理危急生命的損傷〔5〕，生命體征穩(wěn)定以后進(jìn)一步治療MSF。由于MSF繼發(fā)損傷部位多存在無(wú)神經(jīng)損傷或神經(jīng)損傷癥狀被原發(fā)損傷部位神經(jīng)損傷癥狀所掩蓋等情況，因此容易造成延遲診斷，甚至漏診(尤其是Ⅱ型MSF)。Korres等〔4〕報(bào)道的Ⅱ型MSF延遲診斷率為16% ～63%，張緒華等〔6〕和李康華等〔7〕報(bào)道的Ⅱ型MSF延遲診斷率分別為18.7%和27.1%。因此，對(duì)于高能量損傷患者，應(yīng)盡可能行全脊柱X線片、三維CT和MRI檢查〔8，9〕，處理單節(jié)段脊柱骨折時(shí)，需警惕 MSF，漏診可能會(huì)影響脊柱運(yùn)動(dòng)及神經(jīng)功能的恢復(fù)，嚴(yán)重的會(huì)導(dǎo)致遲發(fā)性截癱甚至死亡〔5〕。

3 老年MSF的量化

除了考慮基礎(chǔ)狀態(tài)外，對(duì)老年MSF進(jìn)行量化對(duì)確定手術(shù)指證、手術(shù)入路具有重要的指導(dǎo)意義，常用的量化標(biāo)準(zhǔn)有載荷分享法〔10〕、胸腰柱損傷程度評(píng)分系統(tǒng)(TLICS)評(píng)分等，常需要綜合考慮。載荷分享法是根據(jù)術(shù)前X線和 CT結(jié)果對(duì)椎體的粉碎程度、骨折塊的對(duì)合程度及脊柱后凸畸形的矯正程度進(jìn)行評(píng)價(jià)。，總分為3～9分(每個(gè)因素按嚴(yán)重程度分為輕度1分、中度2分、重度3分)，但該分類法不適用于牽張性骨折或骨折脫位等嚴(yán)重的不穩(wěn)定性骨折，臨床需要結(jié)合Denis分類或國(guó)際內(nèi)固定研究學(xué)會(huì)(AO)分類進(jìn)行使用。另外，負(fù)載分享法注重脊柱穩(wěn)定性，無(wú)法評(píng)估脊髓受壓迫程度，而脊髓受壓迫程度也是手術(shù)入路選擇考慮的重要因素;TLICS對(duì)骨折的形態(tài)、神經(jīng)功能的損傷程度、后外側(cè)角(PLC)的損傷程度進(jìn)行考量，不同程度的損傷以不同的分值計(jì)算，分?jǐn)?shù)之和:總分≤3分給予保守治療;總分=4分可行保守或手術(shù)治療;總分≥5分給予手術(shù)治療;胸腰椎損傷評(píng)分系統(tǒng)是2002年由美國(guó)脊柱創(chuàng)傷研究會(huì)提出的，根據(jù)影像學(xué)資料了解骨折的受傷機(jī)制、椎體后方韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)的完整、患者的神經(jīng)功能狀態(tài)等三個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分，而胸腰椎損傷分型及評(píng)分系統(tǒng)由胸腰椎損傷評(píng)分系統(tǒng)改進(jìn)而來(lái)，該系統(tǒng)建議≥5分者應(yīng)考慮手術(shù)治療，≤3分者考慮非手術(shù)治療，4分者根據(jù)具體情況可選擇手術(shù)或非手術(shù)治療。

3.1 老年MSF的手術(shù)目的 MSF的手術(shù)目的一般包括三個(gè)方面〔11〕:骨折復(fù)位、畸形矯正;解除壓迫;內(nèi)固定、融合。而對(duì)于老年MSF，合適的手術(shù)時(shí)機(jī)可以減少其臥床時(shí)間，降低肺炎、壓瘡的發(fā)生率。Crutcher等〔12〕建議對(duì)胸段脊髓不全損傷患者在傷后5 d內(nèi)進(jìn)行手術(shù)復(fù)位減壓內(nèi)固定治療，隨訪9～65個(gè)月，運(yùn)動(dòng)評(píng)分從7分提高到44分，F(xiàn)rankle分級(jí)提高2.2，因而認(rèn)為早期手術(shù)比擇期手術(shù)更有助于脊髓神經(jīng)功能的恢復(fù)。Patel等〔5〕認(rèn)為早期手術(shù)恢復(fù)中柱穩(wěn)定性，糾正后凸畸形，對(duì)于防止遲發(fā)性神經(jīng)損傷和后凸畸形加重有重要意義。筆者認(rèn)為老年MSF手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇應(yīng)適中，過(guò)短患者狀態(tài)差，術(shù)中出血多，脊髓可能存在水腫，手術(shù)有可能會(huì)加重挫傷使脊髓損傷加重，外傷后的應(yīng)激加上手術(shù)的創(chuàng)傷有可能出現(xiàn)不必要的并發(fā)癥;過(guò)長(zhǎng)則骨折復(fù)位難度增加，間接椎管減壓不能達(dá)到預(yù)期的療效，對(duì)術(shù)后脊柱神經(jīng)功能的恢復(fù)不利。對(duì)于有神經(jīng)受壓癥狀的脊柱骨折節(jié)段進(jìn)行復(fù)位、固定、減壓、融合的手術(shù)治療，建立有效固定，可以恢復(fù)脊柱序列及穩(wěn)定性，充分的椎管減壓可以增加損傷的神經(jīng)恢復(fù)的機(jī)會(huì)，即使對(duì)于完全截癱的患者，脊柱穩(wěn)定性和脊柱序列的恢復(fù)也能提高生活質(zhì)量。

3.2 老年MSF的手術(shù)方式的選擇 MSF根據(jù)實(shí)際情況可行后路、前路或前后路聯(lián)合手術(shù)。后路手術(shù)能恢復(fù)椎體輪廓和高度，但由于前路缺乏支撐，手術(shù)后期可能會(huì)出現(xiàn)遲發(fā)性后凸畸形神經(jīng)癥狀。后路手術(shù)存在的主要問(wèn)題〔13〕包括術(shù)后椎體可能出現(xiàn)“蛋殼樣變”、前柱的支撐力降低、受張應(yīng)力可能出現(xiàn)脊柱后凸畸形、可能出現(xiàn)螺釘松動(dòng)、斷裂等嚴(yán)重內(nèi)固定并發(fā)癥。內(nèi)固定方式的選擇，臨床上主要根據(jù)脊髓神經(jīng)損傷情況、骨折穩(wěn)定與否及骨折類型來(lái)決定。Ⅰ型不穩(wěn)定骨折使用長(zhǎng)節(jié)段固定器，以椎弓根釘棒系統(tǒng)固定為佳〔14〕;Ⅱ型不穩(wěn)定骨折對(duì)相鄰較近的椎體骨折使用加長(zhǎng)固定器，相隔較遠(yuǎn)的脊柱骨折按照單節(jié)段處理，分別采用短節(jié)段固定，盡可能多地保留脊柱的運(yùn)動(dòng)節(jié)段〔15〕。當(dāng)傷椎相鄰較近時(shí)，短節(jié)段內(nèi)固定可引起相鄰2個(gè)正常椎體之間出現(xiàn)縱向負(fù)荷集中，使椎體發(fā)生進(jìn)一步損傷，導(dǎo)致相應(yīng)的椎間盤(pán)發(fā)生退變。慕志華〔16〕發(fā)現(xiàn) MSF選擇后路短節(jié)段或長(zhǎng)節(jié)段固定融合，在術(shù)前及末次隨訪時(shí)椎體高度恢復(fù)效果可靠，后凸角度及神經(jīng)功能恢復(fù)方面均獲得良好的效果。另外，適當(dāng)?shù)氖笭蠲嫘螒B(tài)和高度得到重建后，椎管內(nèi)空間能夠達(dá)到最大〔17〕。對(duì)多節(jié)段的胸腰椎骨折目前多用后路減壓經(jīng)椎弓根內(nèi)固定，胸椎骨折多采用前路減壓、植骨、釘棒或釘板系統(tǒng)內(nèi)固定〔18〕，前路手術(shù)最主要的優(yōu)點(diǎn)是能在直視的條件下充分對(duì)椎管前側(cè)進(jìn)行減壓、矯正脊柱畸形、固定融合，徹底椎管減壓，為脊髓神經(jīng)功能的恢復(fù)創(chuàng)造有利條件，前路手術(shù)還可以避免牽張硬膜囊，從而減低術(shù)后神經(jīng)癥狀加重的概率。許多病例證明〔19〕后路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)在MSF的治療上存在著缺陷，如:椎體前中柱遭到嚴(yán)重破壞后，再行后路減壓，無(wú)疑會(huì)更加破壞脊柱穩(wěn)定性;脊柱骨折晚期的穩(wěn)定基本靠骨折局部的骨連接，而椎板和關(guān)節(jié)突融合的不確切性，是后路手術(shù)最大的缺陷。目前對(duì)嚴(yán)重胸腰椎骨折的手術(shù)治療已有共識(shí)，認(rèn)為骨折合并部分神經(jīng)損傷或全部神經(jīng)損傷時(shí)，或椎管內(nèi)有前方骨塊壓迫且椎管受累50%以上者，應(yīng)行前路減壓植骨內(nèi)固定。但前路手術(shù)創(chuàng)傷大，基層醫(yī)院難開(kāi)展。對(duì)于屈曲-牽張骨折或骨折脫位等三柱損傷骨折，一般需行后路手術(shù)或者行前后路聯(lián)合手術(shù)以獲得充分減壓及牢固固定〔20～22〕。越來(lái)越多的學(xué)者注意到除了良好的固定之外，還應(yīng)注意保護(hù)椎體的后結(jié)構(gòu)，盲目的椎板減壓得不償失。椎管間接減壓對(duì)于脊髓神經(jīng)功能的恢復(fù)同直接減壓相比，改善脊髓功能的效果差異不明顯〔23～25〕。內(nèi)固定只能為骨愈合提供一定時(shí)期的穩(wěn)定，脊柱穩(wěn)定性的重建最終需要植骨融合的完成〔26〕。早期的手術(shù)治療，在內(nèi)固定保護(hù)下，有利于提高植骨的融合率，避免嚴(yán)重的繼發(fā)性神經(jīng)損害，可以減少臥床帶來(lái)的并發(fā)癥。近年來(lái)有一些新技術(shù)、新理念對(duì)手術(shù)決策產(chǎn)生了影響。例如經(jīng)傷椎椎弓根行椎體內(nèi)植骨、經(jīng)傷椎椎弓根固定也可經(jīng)后路處理前中柱，重建椎體高度，提供脊柱遠(yuǎn)期穩(wěn)定性，這些方法符合脊柱生物力學(xué)要求，同時(shí)可以減少內(nèi)固定有可能出現(xiàn)的松動(dòng)、斷裂等并發(fā)癥。另外，經(jīng)皮椎體成形術(shù)和經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)近年來(lái)開(kāi)展較多，但其適應(yīng)證一般應(yīng)用于老年骨質(zhì)疏松性骨折，且遠(yuǎn)期臨近節(jié)段再骨折的問(wèn)題有待進(jìn)一步研究。

3.2 椎體內(nèi)及椎體間植骨 行后路手術(shù)時(shí)，對(duì)是否行椎體內(nèi)植骨存在爭(zhēng)論，唐開(kāi)等〔27〕認(rèn)為經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨能改善胸腰椎骨折術(shù)后脊柱椎體高度的再丟失，減少術(shù)后的并發(fā)癥。另外，也有學(xué)者認(rèn)為椎體內(nèi)植骨并不能減少近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥〔28〕。Alanay 等〔29〕通過(guò)測(cè)手術(shù)前后矢狀面指數(shù)、后凸角、傷椎前緣高度壓縮率等指標(biāo)顯示椎體內(nèi)植骨并不能減少爆裂骨折的手術(shù)失敗率。雖然是否經(jīng)椎弓根植骨爭(zhēng)論不一，但目前沒(méi)有明確的治療方法來(lái)改善椎體“蛋殼樣變”。Hwang等〔30〕證實(shí)了對(duì)于合并椎間盤(pán)損傷胸腰段骨折的患者，椎間融合的治療效果好于非融合。由此可見(jiàn)，胸腰段骨折合并鄰近椎間盤(pán)損傷時(shí)，應(yīng)該徹底清除損傷間盤(pán)，進(jìn)行椎間植骨融合，從而獲得更好的手術(shù)效果。

4 總結(jié)

老年MSF常合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，另外致傷暴力大，致傷機(jī)制復(fù)雜，易合并脊髓損傷，合并傷較多，漏診或延遲診斷率高，所以在檢查中應(yīng)查體詳細(xì)，盡可能地行全脊柱影像學(xué)檢查，降低漏診或延遲診斷率，以免造成不必要的并發(fā)癥。手術(shù)治療中，要結(jié)合術(shù)前的輔助檢查，評(píng)估受損脊柱的節(jié)段、類型與損傷程度，確定采取何種治療方式，術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)對(duì)于患者術(shù)后并發(fā)癥的觀察與預(yù)防。

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