趙 輝 劉楓林

（吉林省腫瘤醫(yī)院胸外一科，吉林 長(zhǎng)春 130012）

惡性胸腺瘤侵犯大血管的手術(shù)治療及預(yù)后調(diào)查

趙 輝 劉楓林

（吉林省腫瘤醫(yī)院胸外一科，吉林 長(zhǎng)春 130012）

目的分析惡性胸腺瘤侵犯大血管的手術(shù)治療及預(yù)后情況。方法回顧我院收治的20例惡性胸腺瘤侵犯大血管患者，總結(jié)其手術(shù)治療方法，并調(diào)查預(yù)后情況。結(jié)果20例患者在圍手術(shù)期均未出現(xiàn)死亡案例，隨訪5年，1年生存率85%（17/20），3年生存期65%（13/20），5年生存率55%（11/20），術(shù)后出現(xiàn)，1例呼吸衰竭，經(jīng)呼吸機(jī)輔助呼吸，并采取氣管切開術(shù)后好轉(zhuǎn)，其余未出現(xiàn)其他并發(fā)癥。結(jié)論掌握惡性胸腺瘤侵犯大血管的手術(shù)指征和禁忌證，徹底性根除，并堅(jiān)持術(shù)后放療，提高患者的預(yù)后質(zhì)量。

惡性胸腺瘤；大血管；手術(shù)；預(yù)后

胸腺瘤是前縱隔常見腫瘤，惡性胸腺瘤病情兇猛，預(yù)后較差，且惡性胸腺瘤在侵犯大血管后，患者的遠(yuǎn)期預(yù)后質(zhì)量明顯降低[1]?，F(xiàn)今，診斷技術(shù)已經(jīng)能夠明確胸腺瘤侵犯大血管的程度，但在使用人工血管置換術(shù)或上腔靜脈術(shù)時(shí)，對(duì)術(shù)者來說是一個(gè)極大的挑戰(zhàn)?，F(xiàn)筆者以20例患者為例，總結(jié)其手術(shù)治療方法，調(diào)查預(yù)后情況，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：抽取我院2007年1月至2009年1月收治的20例惡性胸腺瘤侵犯大血管患者，男14例，女6例；年齡24～65歲，平均年齡（42.3 ±3.6）歲；臨床表現(xiàn)為：胸痛、胸悶、咳嗽、咳痰；術(shù)前均經(jīng)影像學(xué)檢查，確診腫瘤侵犯大血管；上腔靜脈系統(tǒng)和主動(dòng)脈壁、膈神經(jīng)等受到不同程度的侵犯；無心包內(nèi)積液?；颊呔榇舜窝芯俊?/p>

1.2 方法：患者均采取正中切口進(jìn)胸，均采取胸腺瘤擴(kuò)大切除+人工血管置換術(shù)或上腔靜脈術(shù)。3例為Y型血管置換術(shù)，雙根人工血管置換術(shù)8例，單根上腔靜脈5例，上腔靜脈4例。

20例患者，完全阻斷上腔靜脈15例，3例建立上腔靜脈旁路，2例單純阻斷無名動(dòng)脈。其中1例患者在開放上腔靜脈后，人工血管內(nèi)形成血栓，于再次實(shí)施上腔靜脈阻斷。5例患者手術(shù)期間，發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯主動(dòng)脈，行主動(dòng)脈剝離，并給予人工血管包繞主動(dòng)脈。15例完全阻斷上腔靜脈患者中，2例患者建立上腔靜脈旁路；其中12例患者肺組織侵犯，取肺葉切除10例，2例肺段切除。10例患者腫塊侵犯膈神經(jīng)，8例采取單側(cè)膈神經(jīng)切除，2例采取雙側(cè)膈神經(jīng)切除。

手術(shù)結(jié)束后，患者均送回ICU，行呼吸機(jī)輔助呼吸，術(shù)后積極給予抗凝治療，維持凝血酶時(shí)間在正常范圍。8例患者術(shù)后行單純化療，3例患者同時(shí)放療+化療。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)治療情況 20例患者在圍手術(shù)期均未出現(xiàn)死亡案例，隨訪5年，1年生存率85%（17/20），3年生存期65%（13/20），5年生存率55%（11/20）。

3例患者于1年內(nèi)死亡，最長(zhǎng)存活時(shí)間11個(gè)月，1例患者于3個(gè)月內(nèi)死亡，術(shù)后感覺呼吸困難，行膈肌折疊術(shù)無改善后，突發(fā)缺氧死亡。1例患者于8個(gè)月內(nèi)死亡，未積極采用放療，因腫瘤擴(kuò)散死亡。

行膈神經(jīng)切除術(shù)患者，術(shù)后自覺氣促，活動(dòng)稍受限，后逐漸好轉(zhuǎn)。單側(cè)喉返神經(jīng)患者術(shù)后明顯改善，無明顯聲音嘶啞。迷走神經(jīng)切除患者，未發(fā)生聲音嘶啞。

8例患者術(shù)后行單純化療，1年生存率100%，3年生存率87.5(7/8)，5年生存率62.5%(5/8)。化療+放療患者3例，1年生存率100%，3年生存率66.7%(2/3)。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥

20例患者未出現(xiàn)腦水腫，1例呼吸衰竭，經(jīng)呼吸機(jī)輔助呼吸，并采取氣管切開術(shù)后好轉(zhuǎn)，其余未出現(xiàn)其他并發(fā)癥。

3 討 論

胸腺瘤是臨床常見前縱隔腫瘤，惡性胸腺瘤約占到縱隔腫瘤的10%[2]，多發(fā)生于中老年。惡性胸腺瘤病情兇險(xiǎn)，起病隱匿，經(jīng)胸片、心臟彩超等檢查無明顯異常情況，且縱隔具有獨(dú)特的解剖結(jié)構(gòu)，病情易侵犯鄰近器官，如肺部、心包、膈神經(jīng)、上腔靜脈及雙側(cè)無名靜脈。待惡性胸腺瘤患者出現(xiàn)胸痛、上腔靜脈梗阻綜合征等癥狀時(shí)，腫瘤多累及血管、肺組織等，給患者帶來極大痛苦，因此在治療惡性胸腺瘤時(shí)，多采用手術(shù)方法，對(duì)于合并上腔靜脈梗阻綜合征時(shí)，需在采取手術(shù)治療的同時(shí)行人工血管置換術(shù)，以此減輕上腔靜脈梗阻癥狀。在上腔靜脈置換術(shù)時(shí)，阻斷上腔靜脈時(shí)間需＜40 min，若必要時(shí)延長(zhǎng)阻斷時(shí)間時(shí)，需在術(shù)中控制血壓，使用冰帽等方法，以此可延長(zhǎng)阻斷時(shí)間至90 min。在手術(shù)期間需完全鉗夾上腔靜脈時(shí)，保證鉗夾平面超過奇靜脈平面，保持側(cè)支具有足夠的循環(huán)血流，以此滿足腦部供血。惡性腫瘤極易侵犯膈神經(jīng)，在切除膈神經(jīng)時(shí)，要注意保護(hù)對(duì)側(cè)膈神經(jīng)，以免損傷呼吸功能。而患者術(shù)后為了改善預(yù)后質(zhì)量，在術(shù)后可選擇放化療，制定有效的放化療，以此提高患者的預(yù)后質(zhì)量。術(shù)后需要加強(qiáng)護(hù)理工作，患者術(shù)后需臥床休息，血流緩慢，易形成血栓，因此需積極采取抗凝治療，密切注意抗凝指標(biāo)，根據(jù)PT值調(diào)整用藥劑量[3]。同時(shí)是否存在局部疼痛、循環(huán)不佳等現(xiàn)象，適當(dāng)活動(dòng)足趾，做肌肉收縮活動(dòng)，并使用溫開水泡腳，以此血管擴(kuò)張，促進(jìn)靜脈回流。同時(shí)要保持室內(nèi)空氣新鮮，給予合理飲食，適當(dāng)補(bǔ)充機(jī)體能量，注意衛(wèi)生。在本組研究中，20例患者均采取胸腺瘤擴(kuò)大切除+人工血管置換術(shù)或上腔靜脈術(shù)治療，20例患者在圍手術(shù)期均未出現(xiàn)死亡案例，隨訪5年，1年生存率85%（17/20），3年生存期65%（13/20），5年生存率55%（11/20），術(shù)后出現(xiàn)，1例呼吸衰竭，經(jīng)呼吸機(jī)輔助呼吸，并采取氣管切開術(shù)后好轉(zhuǎn)，其余未出現(xiàn)其他并發(fā)癥。從結(jié)果中可以看出，掌握惡性胸腺瘤侵犯大血管的手術(shù)指征和禁忌證，徹底性根除，并堅(jiān)持術(shù)后放療，加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理工作，以此提高患者的預(yù)后質(zhì)量。

[1] 葉曼,李明貴,戴紅艷,等.惡性胸腺瘤侵犯大血管患者的術(shù)后護(hù)理[J].當(dāng)代護(hù)士,2010,26(12):28-30.

[2] 梁恒星,劉文亮,王翔,等.惡性胸腺瘤侵犯大血管的手術(shù)治療及術(shù)后生存調(diào)查[J].中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志,2013,17(2):142-147.

[3] 東波,步兵,彭忠民,等.惡性胸腺瘤合并上腔靜脈綜合征的外科治療[J]中華腫瘤防治雜志,2006,13(17):1345-1346.

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1671-8194（2014）36-0072-01