劉 琰,譚 曦,張 杰,田雨晴,陳凌昔,陳 璐,于林露,孔軍輝

閾下抑郁是指具有抑郁的部分癥狀，但不滿足抑郁癥的診療標(biāo)準(zhǔn)，是介于正常人和抑郁癥患者之間的廣闊區(qū)間[1]?；陂撓乱钟舻膹V義定義，臨床上通常將亞綜合征抑郁、輕型抑郁、復(fù)發(fā)性短暫抑郁及具有《美國精神障礙診斷統(tǒng)計(jì)手冊(cè)(DSM-IX)》所列的9項(xiàng)癥狀中的1～2項(xiàng)抑郁癥狀，且病程>2周者統(tǒng)稱為閾下抑郁[2]。作為一種亞健康心理現(xiàn)象，近年來，閾下抑郁的發(fā)病率也呈快速增長趨勢(shì)，尤其是高中生、大學(xué)生及從事高壓力工作的人群中[3-5]。

目前人們對(duì)閾下抑郁了解甚少，且中國人對(duì)心理醫(yī)生及心理治療存在一定偏見，絕大多數(shù)的閾下抑郁者不會(huì)主動(dòng)尋求心理幫助，而任由病情發(fā)展，導(dǎo)致近幾年來抑郁癥的患病率不斷上升。隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的迅猛發(fā)展和日益成熟，在傳統(tǒng)藥物治療和短期精神療法的基礎(chǔ)上開展網(wǎng)絡(luò)心理干預(yù)，不僅是對(duì)傳統(tǒng)治療手段和方法的改革，更能幫助患者克服心理障礙，從本質(zhì)上改變傳統(tǒng)的治療思想和觀念，突破時(shí)空限制，獲得有效的治療，是未來心理疾病治療發(fā)展的新方向。

1 基于網(wǎng)絡(luò)的自救方案對(duì)閾下抑郁人群癥狀恢復(fù)的可行性分析

早在2003年，已有研究者開始研究有效且易獲得的心理干預(yù)方案，如通過本地媒體、學(xué)校上課、電話咨詢、合理利用患者的空余時(shí)間干預(yù)以及聊天工具或郵件等。2009年，Morgan等[6]采用了文獻(xiàn)研究、專家小組討論法等方法驗(yàn)證了自救策略對(duì)閾下抑郁人群是有效的，同時(shí)列出了一些有效且易實(shí)施的自救策略。這些自救策略涉及了人的各個(gè)方面，包括生活方式、心理、人際交往、飲食調(diào)節(jié)、物質(zhì)以及身體和感覺體驗(yàn)方面，如保持有規(guī)律的睡眠、實(shí)現(xiàn)一個(gè)小目標(biāo)后獎(jiǎng)勵(lì)一下自己、跟樂觀的人交朋友、養(yǎng)成健康均衡的飲食習(xí)慣等。國內(nèi)也有學(xué)者開始關(guān)注這種簡易可行且有效的心理干預(yù)方法，宗焱等[7]通過書法心理治療對(duì)震后兒童進(jìn)行心理干預(yù)，認(rèn)為書法治療能有效緩解兒童創(chuàng)傷后的精神癥狀,是一項(xiàng)值得推廣的心理干預(yù)方法；王建中等[8]認(rèn)為基于網(wǎng)絡(luò)環(huán)境的大學(xué)生心理健康教育及危機(jī)干預(yù)是改善大學(xué)生心理健康狀態(tài)的一種行之有效的方法；2011年，在全國學(xué)術(shù)交流會(huì)議上，李君等[9]的“基于網(wǎng)絡(luò)的認(rèn)知行為療法對(duì)醫(yī)學(xué)生社交焦慮狀態(tài)的干預(yù)研究”一文采用OICQ加密網(wǎng)絡(luò)即時(shí)聊天室形式對(duì)醫(yī)學(xué)生的社會(huì)焦慮狀態(tài)開展干預(yù)治療，結(jié)果顯示這種干預(yù)方法有效降低了醫(yī)學(xué)生的社交焦慮行為表現(xiàn)和情緒體驗(yàn)，認(rèn)為網(wǎng)絡(luò)干預(yù)在中國有很好的前景；任俊等[10]認(rèn)為冥想是一種很好的情緒干預(yù)方法，可有效調(diào)節(jié)人們的情緒，幫助克服抑郁癥的躁狂癥狀。

總結(jié)研究發(fā)現(xiàn)，國外的網(wǎng)絡(luò)干預(yù)研究已經(jīng)非常成熟，國內(nèi)則處于剛起步階段[11-13]。目前，國人對(duì)網(wǎng)絡(luò)的需求日益上升，計(jì)算機(jī)以及移動(dòng)設(shè)備的普遍應(yīng)用使網(wǎng)絡(luò)與人們的生活緊密相連?；诰W(wǎng)絡(luò)軟件的流行性以及國人對(duì)網(wǎng)絡(luò)使用的普遍性，使得運(yùn)用簡易且廣泛流行的網(wǎng)絡(luò)工具對(duì)閾下抑郁人群進(jìn)行心理干預(yù)具備可行性。

2 基于網(wǎng)絡(luò)的閾下抑郁人群自救方案的構(gòu)建

設(shè)計(jì)基于網(wǎng)絡(luò)的閾下抑郁人群自救方案主要包括初始期、干預(yù)期和評(píng)價(jià)期3個(gè)階段。在進(jìn)行自救策略設(shè)計(jì)時(shí)，運(yùn)用國外的研究結(jié)果結(jié)合東方人的生活習(xí)慣特點(diǎn)，利用網(wǎng)絡(luò)的可得性，以易操作、易實(shí)現(xiàn)為切入點(diǎn)，制定并設(shè)計(jì)了有中國特色的抑郁人群自救策略干預(yù)的特異性目標(biāo)和活動(dòng)方案。以下主要介紹自救方案的具體方案和內(nèi)容。

2.1 初始期 研究初期，查閱文獻(xiàn)列出國外研究中行之有效的自救策略，然后結(jié)合國內(nèi)實(shí)施過的易操作的心理干預(yù)方法。將國內(nèi)外涉及生活各個(gè)方面的自救策略歸成幾大類，使用專家小組討論法進(jìn)行研究，按自救策略所包含的領(lǐng)域組織不同知識(shí)層面的專家，經(jīng)過兩輪專家小組討論進(jìn)行評(píng)定和篩選。最終選出與中國人日常生活和心理健康息息相關(guān)、中國人愿意跟隨且已有研究證明有效的、囊括生活各個(gè)方面的自救策略，做成自救策略表。

鑒于近年來大學(xué)生的閾下抑郁發(fā)病率較高，因此本研究擬先以大學(xué)生為研究對(duì)象，采用抑郁自評(píng)量表(PHQ-9)以及自主設(shè)計(jì)的大學(xué)生關(guān)于網(wǎng)絡(luò)軟件的使用情況及頻率的問卷對(duì)幾所不同院校的大學(xué)生進(jìn)行調(diào)查，篩選出閾下抑郁人群。對(duì)這些閾下抑郁人群的網(wǎng)絡(luò)軟件使用喜好以及使用頻次進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)合硬件要求，選出本次研究所使用的網(wǎng)絡(luò)媒介，如郵件、微信或自主設(shè)計(jì)的可用于干預(yù)的軟件。

最后，對(duì)全部閾下抑郁人群采用電話詢問或預(yù)先組織培訓(xùn)的方式，使其足夠了解研究目的和研究方法，征得受試者的同意，確定受試者能嚴(yán)格遵循試驗(yàn)方案且最終完成試驗(yàn)。與此同時(shí)，對(duì)受試者接下來一個(gè)月內(nèi)的空余時(shí)間、地點(diǎn)進(jìn)行登記，將愿意參與試驗(yàn)的受試者根據(jù)一定的納入標(biāo)準(zhǔn)納入試驗(yàn)。采用樣本量的計(jì)算方法統(tǒng)計(jì)出研究所需要的樣本量，按照分層隨機(jī)抽樣的方法，在符合入組要求的閾下抑郁人群中選出試驗(yàn)所需要的研究對(duì)象。

2.2 干預(yù)期 在試驗(yàn)開始，根據(jù)隨機(jī)對(duì)照的原則將受試者隨機(jī)分為試驗(yàn)組與對(duì)照組。在試驗(yàn)過程中為了減少偏見和無意識(shí)地暗示對(duì)試驗(yàn)結(jié)果的影響，采用雙盲原則，即受試者與研究者對(duì)分組情況均不知情。在分組過程中，受試者的分組信息采用密封信封的形式交由第三方保管，并且在試驗(yàn)結(jié)束前不能告知研究者。

受試者均進(jìn)行2次/周的網(wǎng)絡(luò)心理干預(yù)，干預(yù)3周，共6次。試驗(yàn)組收到的自救策略是在研究初始期專家認(rèn)可且經(jīng)過往研究證明的有效的自救策略。對(duì)照組收到的自救策略是對(duì)改善抑郁癥狀無效的關(guān)于抑郁癥或閾下抑郁的一般信息，這些自救策略僅提供一些信息但不足以改變受試者的行為；信息包括閾下抑郁的概念、抑郁的癥狀表現(xiàn)、治療現(xiàn)狀以及抑郁癥的危害等。心靈備忘錄的網(wǎng)絡(luò)干預(yù)設(shè)計(jì)是本試驗(yàn)的關(guān)鍵所在，網(wǎng)絡(luò)媒介的作用就是鼓勵(lì)或說服受試者盡量遵循有效的自救策略，發(fā)給受試者干預(yù)策略的同時(shí)，也附上對(duì)每一種自救策略進(jìn)行的詳細(xì)解釋，包括這些自救策略為什么有效、怎樣去實(shí)現(xiàn)、對(duì)實(shí)現(xiàn)過程中的障礙給予建議性的解決方法以及行動(dòng)前的提醒等。這些策略均按照可行性的原則采納，將大部分可行且效果明顯的自救策略在干預(yù)前期發(fā)給受試者。

在干預(yù)過程中，需要不斷地、有計(jì)劃地給予受試者積極的提醒，并對(duì)不理解干預(yù)內(nèi)容、不愿意繼續(xù)試驗(yàn)的受試者進(jìn)行解釋、說服和引導(dǎo)，按照干預(yù)順序和干預(yù)原則有目的地對(duì)受試者進(jìn)行指引以完成自救策略的干預(yù)。為進(jìn)一步嚴(yán)格控制干預(yù)中的影響因素，在干預(yù)前、干預(yù)中期、干預(yù)后對(duì)所有受試者進(jìn)行3次問卷追蹤調(diào)查，在此期間發(fā)放PHQ-9及自主設(shè)計(jì)的自救策略跟蹤情況調(diào)查問卷。

2.3 評(píng)價(jià)期 在干預(yù)結(jié)束后，對(duì)完成試驗(yàn)的問卷進(jìn)行審核檢查，剔除無效問卷，對(duì)合格的問卷進(jìn)行雙錄入，經(jīng)檢查比對(duì)校正后行統(tǒng)計(jì)分析，得出結(jié)果。

國外諸多研究已經(jīng)證明自救策略對(duì)治療輕度抑郁癥有效，且在對(duì)中重度抑郁癥患者進(jìn)行藥物療法的過程中輔助自救策略的心理治療能幫助患者盡早擺脫抑郁癥的困擾。因此，良好的自救策略能改善抑郁癥狀，降低重癥抑郁的發(fā)病率。在對(duì)研究結(jié)果的分析中，還應(yīng)對(duì)研究結(jié)果進(jìn)行科學(xué)合理的解釋，對(duì)影響試驗(yàn)結(jié)果的相關(guān)因素以及在試驗(yàn)過程中出現(xiàn)的與試驗(yàn)相關(guān)的混雜因素進(jìn)行分析與討論。最后，將本研究的試驗(yàn)結(jié)果與國外研究的結(jié)果進(jìn)行比對(duì)，對(duì)相同點(diǎn)和異同點(diǎn)均進(jìn)行比較分析，并進(jìn)行科學(xué)的解釋，最終得出結(jié)論。

3 小結(jié)

研究表明，閾下抑郁發(fā)展為重癥抑郁的幾率較普通人群高出3倍之多[14]?；诰W(wǎng)絡(luò)的閾下抑郁人群自救策略干預(yù)優(yōu)勢(shì)主要在于干預(yù)的可得性及簡便性。本研究針對(duì)患有閾下抑郁的特殊人群，通過網(wǎng)絡(luò)媒介，在國外自救心理干預(yù)理論的研究基礎(chǔ)上結(jié)合東方人的生活習(xí)慣，列出適合中國人的心靈備忘錄似的自救策略，運(yùn)用隨機(jī)對(duì)照原則，發(fā)揮網(wǎng)絡(luò)對(duì)現(xiàn)代大學(xué)生心理干預(yù)的優(yōu)勢(shì)，初步構(gòu)建出一整套有較強(qiáng)操作性的閾下抑郁自救策略的干預(yù)方案，并將在下一步研究中對(duì)其適應(yīng)性和干預(yù)效果行進(jìn)一步評(píng)估。

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