王 璟 龐義存 趙向寨 李 萍

(河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院婦產(chǎn)科，河北 石家莊 050051)

妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤(GTN)包括侵蝕性葡萄胎和絨癌，惡性程度極高，在應(yīng)用化療藥物之前，死亡率高，絨癌死亡率達90%以上〔1〕。GTN中，60%繼發(fā)于葡萄胎妊娠，絨癌可繼發(fā)于葡萄胎妊娠，也可繼發(fā)于非葡萄胎妊娠〔2〕。國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)建議妊娠滋養(yǎng)細胞疾病的分類可不以組織學為依據(jù)，將GTN根據(jù)病變范圍分為兩類：無轉(zhuǎn)移性GTN，病變局限在子宮，大多數(shù)是繼發(fā)于葡萄胎，僅少數(shù)繼發(fā)于流產(chǎn)或足月產(chǎn)后；轉(zhuǎn)移性GTN，病變出現(xiàn)在子宮以外部位，大多數(shù)是絨癌，特別是繼發(fā)于非葡萄胎妊娠后絨癌〔1〕。本文通過回顧性分析我院78例GTN患者診治資料，旨在討論根據(jù)現(xiàn)有分期分類系統(tǒng)實施分層及個體化治療的療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院婦產(chǎn)科2005～2010年收治的GTN患者78例，年齡21～50歲，平均(26.2±3.1)歲，其中侵蝕性葡萄胎64例，根據(jù)FIGO2000滋養(yǎng)細胞腫瘤解剖學分期：Ⅰ期17例、Ⅱ期29例、Ⅲ期17例、Ⅳ期1例。絨毛膜癌14例，Ⅰ期2例、Ⅱ期4例、Ⅲ期7例、Ⅳ期1例。所有病例均經(jīng)病史、體檢、血絨毛膜促性腺激素(HCG)、胸片、盆腔彩超、轉(zhuǎn)移部位CT、病理組織學檢查等確診。根據(jù)WHO預(yù)后評分系統(tǒng)，低?；颊?8例，高?；颊?0例。

1.2診斷標準

1.2.1葡萄胎后GTN的診斷標準〔1〕FIGO頒布葡萄胎后GTN診斷標準，符合其中任何一項及診斷為滋養(yǎng)細胞腫瘤：葡萄胎排空后HCG測定4次呈平臺狀態(tài)(±10%)，并持續(xù)3 w或更長時間，即1、7、14、21 d；葡萄胎排空后HCG測定3次升高(>10%)，并至少持續(xù)2 w或更長時間，及1、7、14 d；葡萄胎排空后HCG水平持續(xù)異常達6個月或更長；組織學診斷；

1.2.2非葡萄胎GTN的診斷標準〔1〕北京協(xié)和醫(yī)院提出非葡萄胎后GTN的診斷標準：足月產(chǎn)、流產(chǎn)和異位妊娠后4 w以上，血β-HCG水平持續(xù)在高水平，或一度下降后又上升，已排除妊娠物殘留或再次妊娠；組織學診斷；

1.2.3分期〔1〕通過詢問詳細病情、全面體格檢查、血清HCG測定、盆腔超聲、胸部X攝片、盆腔和(或)全身CT及MRI、血、尿常規(guī)、心電圖、肝腎功能及甲狀腺功能測定，準確進行分期。

1.3治療方法 78例病例均給予靜脈化療，必要時給予手術(shù)治療。72例給予5-FU+KSM+長春新堿方案治療，每個療程8 d，化療間隔21 d。平均5.9個療程；對于耐藥及IV期6例給予EMA-CO方案，平均9.1個療程。對于3例耐藥且不保留生育功能，化療后給予全子宮切除術(shù)、次廣泛子宮切除術(shù)，術(shù)后繼續(xù)給予化療。

1.4隨訪及療效 治療結(jié)束后進行隨訪，出院后3個月第1次隨訪，然后每6個月1次， 隨訪2年。隨訪期間嚴格避孕，?；煛?2個月后才可妊娠。療效評估：每個療程結(jié)束后，停藥18 d復查血HCG下降至少1個對數(shù)為有效；停藥后隨訪2年以上沒有復發(fā)為治愈。

2 結(jié) 果

2.1治療效果 78例患者治愈73例(93.6%)，其中侵蝕性葡萄胎64例，絨毛膜癌12例，隨訪2年，2例患者失訪，其中1例多發(fā)轉(zhuǎn)移，給予18次化療，其中10次5-FU+KSM+長春新堿方案，8次EMA-CO方案，因家庭原因停止化療，隨后失訪；1例停藥后即失訪；3例因化療耐藥，無生育要求行全子宮全切術(shù)、次廣泛子宮切除術(shù)。

2.2毒副反應(yīng) 78例患者均有不同程度化療毒副反應(yīng)。均有胃腸道反應(yīng)；17例出現(xiàn)輕度脫發(fā)，39例出現(xiàn)重度脫發(fā)；75例出現(xiàn)骨髓抑制，其中Ⅲ度5例，Ⅳ度2例，給予骨髓動員治療緩解。28例出現(xiàn)口腔潰瘍，給予漱口及對癥治療緩解；14例出現(xiàn)皮膚色素沉著，1例出現(xiàn)嚴重皮膚損害，給予對癥治療后均緩解；78例患者均有不同程度肝功能損害，Ⅰ度49例，Ⅱ度25例，Ⅲ度4例，給予保肝治療患者肝功能恢復。

3 討 論

GTN治療原則是以化療為主，輔以手術(shù)、放療等〔1〕。本研究結(jié)果提示治療GTN應(yīng)用化療加用手術(shù)治療提高治愈率，改善患者生存率。

GTN病因不詳，與母體營養(yǎng)不良、卵巢功能紊亂、遺傳因素、免疫功能降低等有關(guān)〔3,4〕。GTN表現(xiàn)為強侵襲力、早期轉(zhuǎn)移特性，故早期診斷對于GTN患者轉(zhuǎn)歸有重要作用〔5,6〕。化療藥物廣泛應(yīng)用后，GTN治愈率達90%。雖然GTN是目前唯一可治愈的惡性腫瘤，但臨床上仍有多數(shù)患者因誤診而接受化療，或者腫瘤患者治療不規(guī)范，因此帶給患者不可彌補的損失。如何準確地診斷以及在診斷前準確地分期是避免以上事件的關(guān)鍵之處。規(guī)范化治療〔7〕指正確的分期基于嚴格的評估，其中盆腔超聲是估計子宮原發(fā)病灶和盆腔內(nèi)轉(zhuǎn)移灶的常用及有效的方法，尤其是多普勒彩色超聲。但胸部X線片陰性的患者并不能排除肺轉(zhuǎn)移，胸片陰性應(yīng)加做肺CT檢查，可發(fā)現(xiàn)肺微小轉(zhuǎn)移病灶。正確分期并給予準確預(yù)后評估為GTN規(guī)范化、個體化治療提供基礎(chǔ)保障。

綜上，GTN治療中必須重視分層、個體化治療，同時應(yīng)重視并發(fā)癥、毒副反應(yīng)帶來的嚴重影響，必須選擇合理、適合的個體化化療。

4 參考文獻

1曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(臨床版)〔M〕.北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:21-70.

2謝 幸,茍文麗.婦產(chǎn)科學〔M〕.第8版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:15-40.

3高俊麗.惡性滋養(yǎng)細胞腫瘤50例臨床觀察〔J〕.腫瘤基礎(chǔ)與臨床,2010;23(3):251-3.

4唐梅艷,唐冬艷.兩種化療方案治療惡性滋養(yǎng)細胞腫瘤應(yīng)用分析〔J〕.中國當代醫(yī)藥,2012;19(5):166-8.

5楊艷芹,劉 斌.惡性滋養(yǎng)細胞腫瘤研究進展〔J〕.蘭州大學學報(醫(yī)學版),2009;35(2):101-4.

6邵莉進,張紅娟,米梅艷,等.妊娠滋養(yǎng)細胞疾病相關(guān)因素分析研究〔J〕.河北醫(yī)藥,2011;33(6):888-9.

7馮鳳芝,向 陽.妊娠滋養(yǎng)細胞疾病的規(guī)范化治療〔J〕.中國癌癥防治雜志,2012;4(1):19-22.