錢卓明

（北京懷柔醫(yī)院耳鼻咽喉科，北京 101400）

24例外耳道膽脂瘤的診治分析

錢卓明

（北京懷柔醫(yī)院耳鼻咽喉科，北京 101400）

目的探討外耳道膽脂瘤的臨床特點及個性化的治療方法。方法回顧性分析2009年6月至2012年4月期間24例外耳道膽脂瘤患者臨床資料。結(jié)果臨床特點：24例患耳均存在聽力下降，耳悶，18例同時存在耳痛，16例耳存在耳漏，1例張口受限。24例患者外耳道均可見白色或黃褐色團塊物質(zhì)堵塞，伴耵聹栓塞者12例，伴肉芽形成者14例。治療方法：按CT表現(xiàn)分型，Ⅰ型中9耳行單純外耳道清除術(shù)，6耳行膽脂瘤清除術(shù)及外耳道成形術(shù)；Ⅱ型5耳，行外耳道成形術(shù)及鼓室成形術(shù)，Ⅲ型3耳，行乳突根治術(shù)（包括鼓室成形術(shù)）；Ⅳ型1耳，轉(zhuǎn)入上一級醫(yī)院治療。術(shù)后隨訪2年以上均無復(fù)發(fā)、無并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論外耳道膽脂瘤依據(jù)病史、體征、顳骨CT診斷，根據(jù)顳骨CT分型，選擇個性化的治療方法，是徹底治愈外耳道膽脂瘤的最佳方式。

外耳道膽脂瘤；臨床特點；診治

外耳道膽脂瘤（external auditory canal cholesteatoma，EACC）是外耳道內(nèi)含有膽固醇結(jié)晶脫落上皮團塊所致的外耳道疾病，臨床并不少見，易誤診，如不及時給予正確的治療，易引起中耳、內(nèi)耳等并發(fā)癥。本文回顧性分析2009年6月至2012年4月期間共24例外耳道膽脂瘤患者臨床資料，探討外耳道膽脂瘤的的臨床特點及個性化的治療方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：本組24例患者，均單耳發(fā)病，單側(cè)左耳13例，單側(cè)右耳11例。其中男11例，女13例，年齡8～79歲，平均48.2歲，病程10 d～21年，平均12.8年，臨床表現(xiàn)：耳悶脹感，耳鳴，聽力下降，耳痛，耳漏，耳出血，張口受限。24例患者外耳道均可見白色或黃褐色團塊物質(zhì)堵塞，伴耵聹栓塞者12例，伴肉芽形成者14例。顳骨CT可見不同程度外耳道骨壁缺損，其中聽力下降24例，輕-中度傳導(dǎo)性聾18耳，混合性聾6耳。既往曾行反復(fù)耵聹取出術(shù)4例，外耳道腫物切除術(shù)3例。

1.2 分型：按參考文獻(xiàn)[1]的分型方法（根據(jù)顳骨CT的表現(xiàn)）將EACC分為四型，Ⅰ型膽脂瘤至外耳道局限性擴張，骨壁破壞，但病變僅局限于外耳道。Ⅱ型膽脂瘤破壞范圍超出外耳道，侵及鼓膜及中耳，Ⅲ型外耳道不僅造成外耳道骨壁缺損，而且累及乳突氣房。Ⅳ型膽脂瘤病變超過顳骨范圍。本組病例根據(jù)CT分型Ⅰ型15例，Ⅱ型5例，Ⅲ型3例，Ⅳ型1例。

1.3 治療方法：Ⅰ型：行單純外耳道清除術(shù)或行膽脂瘤清除術(shù)及外耳道成形術(shù)；Ⅱ型行外耳道成形術(shù)及鼓室成形術(shù)，Ⅲ型行乳突根治術(shù)（包括鼓室成形術(shù)）；同型遵循基本原則情況下，可根據(jù)病變范圍、程度、患者機體狀況不同采取個性化的治療方法。

2 結(jié) 果

術(shù)后病理均示外耳道膽脂瘤。15例Ⅰ型EACC中9例外耳道壁骨質(zhì)破壞僅形成小凹，單純行外耳道清除術(shù)；6例CT顯示骨質(zhì)破壞嚴(yán)重，外耳道呈燒瓶狀改變行外耳道成形術(shù)，取耳道端切口或耳后切口，徹底清除膽脂瘤病變，磨去部分外耳道骨質(zhì)，盡量擴大骨性外耳道，避免開放乳突氣房，見鼓膜完整，表面附著白色上皮樣組織，均應(yīng)仔細(xì)清除。術(shù)中注意保留外耳道皮膚，尤其是前壁皮膚，耳甲腔成形，其中1例外耳道皮膚破壞明顯，取耳后皮膚植皮；5例Ⅱ型EACC行外耳道成形術(shù)加鼓室成形術(shù)：取耳后切口，清除外耳道病變組織，發(fā)現(xiàn)鼓膜緊張部穿孔，探查聽骨鏈完整，部分有粘連帶與鼓室粘連，分離并松解，取自體顳肌筋膜修補鼓膜，3例加行耳甲腔成形術(shù)。3例Ⅲ型EACC行乳突根治術(shù)伴鼓室成形術(shù)，乳突輪廓化，徹底清除乳突氣房和外耳道及鼓室病變。1例Ⅳ型患者轉(zhuǎn)入上一級醫(yī)院治療。出院后均隨訪2年以上，均在3個月以內(nèi)完全干耳，耳痛、耳悶消失，干耳后復(fù)查聽力，Ⅰ型患耳聽力基本恢復(fù)正常，Ⅱ、Ⅲ型均有不同程度聽力提高，外耳道擴大，術(shù)腔干燥，未見復(fù)發(fā)病例，無外耳道狹窄發(fā)生。

3 討 論

3.1 病因：EACC的病因不甚明確，根據(jù)Holt（1992）[2]及Vrabec[3]對其病因的分析，EACC病因可能為外傷、外耳道狹窄、腫瘤或骨瘤阻塞、慢性外耳道炎、自發(fā)性等。EACC呈膨脹性生長，對周圍骨質(zhì)長時間壓迫，其基質(zhì)及基質(zhì)下方的炎性肉芽組織所產(chǎn)生的多種酶（如溶酶體酶、膠原酶等）、前列腺素和某些細(xì)胞因子的作用，使周圍骨質(zhì)脫鈣，骨壁破壞[4]。

3.2 臨床特點：多見于成人，臨床主要表現(xiàn)為耳悶脹感，間歇性或持續(xù)性耳漏、耳鈍痛、耳鳴及不同程度的聽力下降。外耳道均可見白色或黃褐色團塊物質(zhì)堵塞，可伴耵聹栓塞者或/和肉芽形成。顳骨CT可見不同程度外耳道骨壁缺損，呈輕-中度傳導(dǎo)性聾或混合性聾。本組研究結(jié)果也證實。

3.3 診斷與鑒別診斷：EACC易誤診為外耳道癤腫，外耳道腫物及外耳道耵聹栓塞，正確診斷取決于詳細(xì)病史、查體、顳骨CT檢查。本病主要需與中耳膽脂瘤相鑒別，二者鑒別主要依靠顳骨CT。臨床上多從三個方面進(jìn)行鑒別：①中耳膽脂瘤侵及外耳道時，常為膿性耳漏后耳痛，而外耳道膽脂瘤常為耳痛后膿性耳漏；②顳骨CT顯示外耳道膽脂瘤骨損主要位于外耳道，中耳侵犯呈由外向內(nèi)的擴張性骨質(zhì)缺損，盾板常破壞較重，面神經(jīng)垂直段常受累。中耳膽脂瘤盾呈由內(nèi)向外的盾板及上鼓室外側(cè)壁骨質(zhì)缺損，面神經(jīng)水平段、錐曲段常受累；③中耳膽脂瘤侵及外耳道時病變主要局限于中耳且累及范圍廣。

3.4 治療：EACC的治療依據(jù)高分辨顳骨CT分型選擇合理的治療方案，同型遵循基本原則情況下，可根據(jù)病變范圍、程度、患者機體狀況不同采取個性化的治療方法，能提高治愈率并減少并發(fā)癥。

[1] Shein SH,Shim JH,Lee HK.Classification of external auditory canal cholesteatoma by computedtomography[J].Clin Exp Otorhinolaryngol,2010,3(1):24-26.

[2] Holt JJ.Ear canal cholesteatoma[J].Laryngoscope,1992,102(6):608-613.

[3] Vrabec JT,Chaljub G.External canal cholesteatoma[J].Am J Oto1, 2000,21(5):608.

[4] 黃選兆,汪吉寶.實用耳鼻咽喉科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社, 1998:834-835.

R764.1

B

1671-8194（2014）22-0245-01