常婧舒，石 楊，李秋貴

便秘是大便秘結(jié)不通、排便時(shí)間延長(zhǎng)或欲大便而艱澀不暢的一種病癥。隨著社會(huì)的老齡化，老年性便秘非常普遍。便秘的患病率隨著年齡的增長(zhǎng)明顯增高，老年人便秘的患病率為15%～30%，長(zhǎng)期臥床的老年患者便秘的患病率可高達(dá)80%[1-3]，且高齡(85歲以上)老人的便秘程度更為嚴(yán)重[4-5]。老年性便秘不僅影響患者的生活質(zhì)量，還是誘發(fā)和加重老年心、腦血管疾病患者原有病情的重要危險(xiǎn)因素，日益引起廣大老年病防治工作者的高度重視[6]。老年性便秘的臨床治療較為棘手，而高齡老人之便秘則治之更難。本文報(bào)道了2例采用大承氣湯合補(bǔ)益之品治療的高齡老人之便秘，獲得了滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 驗(yàn)案

1.1 患者1 男，94歲。就診于北京醫(yī)院中醫(yī)科門診，初診日期2012-04-19，主訴“大便秘結(jié)4個(gè)月”?；颊?個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)大便秘結(jié)難下，數(shù)日1行，干結(jié)成球。使用通便中成藥及西藥等效果不佳?？滔掳Y：年老體衰，神疲乏力，言語(yǔ)低微，咽干口渴，腹脹滿而不痛，納呆食少，大便秘結(jié)難下。自覺(jué)年已越90載，命將絕已，情緒低落。舌微紅苔薄黃少津，脈沉細(xì)弱。證屬陽(yáng)明腑實(shí)兼氣陰兩虛。治療主以峻下熱結(jié)，蕩滌腸胃，佐以益氣養(yǎng)陰。方擬大承氣湯合當(dāng)歸補(bǔ)血湯與增液湯化裁：枳實(shí)15 g，厚樸20 g，元明粉3 g(沖服)，生大黃10 g(后下)，生黃芪45 g，當(dāng)歸30 g，生白術(shù)60 g，玄參30 g，生地60 g，麥冬15 g。7劑，水煎服，1劑/d。來(lái)人代述，初服3劑后大便通暢，繼服余藥則大便欠暢，腹脹較甚，似有物鼓之感。上方改生黃芪為60 g，厚樸25 g，生大黃15 g。繼服7劑。藥后前3 d大便通暢，第4天因進(jìn)食少而未服藥，之后3 d大便未解，腹脹甚。上方改枳實(shí)30 g，元明粉6 g。繼服14劑后，大便通暢，腹脹緩，體力有增，言語(yǔ)有力，納食有進(jìn)步，但以少食多餐為宜。遵前方加減再服用1月余，大便通暢，每日1行，腹脹滿消失，神清氣爽，納食如常。改為1劑/2 d，療效如故。

按：本例高齡老人之便秘，四診合參，屬虛實(shí)錯(cuò)雜，本虛標(biāo)實(shí)之證。本虛為氣陰兩虛，標(biāo)實(shí)是陽(yáng)明腑實(shí)。然權(quán)衡輕重緩急，以標(biāo)實(shí)證較為突出，即實(shí)熱結(jié)聚，痞滿燥熱俱備之陽(yáng)明腑實(shí)證。故治療主用大承氣湯，峻下熱結(jié)，蕩滌腸胃，以攻其標(biāo)實(shí)；輔選當(dāng)歸補(bǔ)血湯合增液湯益氣養(yǎng)陰，以補(bǔ)其本虛；加生白術(shù)即可運(yùn)化脾陽(yáng)以通便而不燥，又能防苦寒之品傷脾胃，且現(xiàn)代藥理研究證實(shí)，白術(shù)有促進(jìn)胃腸分泌功能，加快胃腸蠕動(dòng)之作用。諸藥相協(xié)，攻補(bǔ)兼施，攻邪而不傷正，補(bǔ)益而不助邪。是故遵原方隨證加減，經(jīng)2月余調(diào)治，大便通暢，每日1行，腹脹滿消失，神清氣爽，納食如常。

1.2 患者2 男，86歲。就診于北京醫(yī)院中醫(yī)科門診，初診日期2012-05-17，主訴“大便秘結(jié)3月余”?；颊?個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)大便秘結(jié)難下，常服通便藥效果不佳，或以開(kāi)塞露僅能排少量，腹部脹滿，甚則腹痛拒按，納呆食少，神疲乏力，精神萎靡，小便通暢。合并2型糖尿病、高血壓、冠心病。舌淡紅苔白黃，脈弦細(xì)有滑象。證屬陽(yáng)明腑實(shí)兼氣血兩虛證。治療主以峻下熱結(jié)，蕩滌腸胃，佐以益氣養(yǎng)血。方擬大承氣湯合四君子湯、當(dāng)歸補(bǔ)血湯化裁：枳實(shí)15 g，厚樸10 g，生大黃10 g(后下)，元明粉6 g(分沖)，生黃芪30 g，茯苓10 g，生白術(shù)60 g，萊菔子15 g，當(dāng)歸15 g，肉蓯蓉30 g。14劑，水煎服，1劑/d。服藥后大便稍有動(dòng)靜，但量少而為球狀便。前方生大黃改15 g，加生地60 g。繼服7劑后，腹痛已除，脹滿有緩，大便較前變軟，但仍不能自行排出，納食有進(jìn)步，舌淡紅苔薄少津，脈弦細(xì)。遵前方加減繼服1個(gè)半月，大便通暢而稍軟，晨起即行，1次/d，納食轉(zhuǎn)常。腹部脹滿消失，精神氣色好轉(zhuǎn)。原方繼服14劑，以鞏固療效。

按：本例老年高齡之便秘，患者為86歲高齡老人，大便秘結(jié)難下，腹部脹滿，甚至腹痛拒按，屬陽(yáng)明腑實(shí)證。因年老臟腑本虛，氣血不足，故見(jiàn)納呆食少，神疲乏力，精神萎靡之癥。結(jié)合舌脈，舌淡紅脈細(xì)為氣血兩虛之象，苔黃，脈弦有滑象為陽(yáng)明腑實(shí)之征。病位在脾胃腎，病機(jī)要點(diǎn)為燥熱內(nèi)結(jié)陽(yáng)明，腑氣不通，陰血不足，正氣不支。證屬邪實(shí)體虛，治療單純功邪則正氣不支，純用補(bǔ)益則邪氣愈盛，根據(jù)“實(shí)則瀉之”“虛則補(bǔ)之”的原則，治宜瀉實(shí)扶正，即瀉熱通便與益氣養(yǎng)血并用。故治療主以大承氣湯，峻下熱結(jié)，蕩滌腸胃，以攻其標(biāo)實(shí)；輔選四君子湯益氣健脾，以補(bǔ)其本虛；加生白術(shù)即可運(yùn)化脾陽(yáng)以通便而不燥，又能防苦寒之品傷脾胃；當(dāng)歸、生地、肉蓯蓉益精血而潤(rùn)腸通便；萊菔子下氣消脹而除滿。諸味相伍，攻補(bǔ)兼施，通腑而不傷正，補(bǔ)益而不礙邪。是故遵原方隨證加減，經(jīng)2月余調(diào)治，大便通暢而稍軟，晨起即行，1次/d，納食轉(zhuǎn)常，腹部脹滿疼痛消除，精神氣色好轉(zhuǎn)，乏力緩解。

2 討論

高齡老人之便秘有其自身特點(diǎn)，高齡暮年之輩，五臟虛衰至極，氣血陰精虛損益甚[7]。五臟之中，腎為其本。腎氣具有主溫煦推動(dòng)、司二便開(kāi)合之功，腎之陰精具有滋養(yǎng)全身諸臟腑之用。腎之精氣陰陽(yáng)虛損至極，則不能溫煦脾臟，脾運(yùn)不健，大腸傳導(dǎo)無(wú)力，又兼精、津、血不能互生，腸腑失潤(rùn)，無(wú)以助水行舟，積滯內(nèi)停而成便秘，甚則出現(xiàn)陽(yáng)明腑實(shí)重證。臨證所見(jiàn)，高齡老人之便秘多屬虛證，或由虛致實(shí)，導(dǎo)致虛實(shí)夾雜之證，而單純實(shí)證者則甚少。老年性便秘臨床治之較為棘手，而高齡老人之便秘則治療更難。臨床報(bào)道中所見(jiàn)大多數(shù)老年便秘文獻(xiàn)多以補(bǔ)虛為法治療。田振國(guó)教授認(rèn)為老年慢性功能性便秘，根據(jù)其發(fā)病特點(diǎn)及臨床表現(xiàn)，將其歸屬于中醫(yī)虛秘范疇，為老年人臟腑虛損、氣機(jī)升降不暢所致，在其治療上應(yīng)注重本虛這一基本理念，故以“以補(bǔ)通塞，以補(bǔ)治秘”立法[8]。石志超教授在臨證之時(shí)，發(fā)現(xiàn)慢性便秘患者皆以虛證為主。有老年體弱、陰津干枯或陽(yáng)虛內(nèi)寒者，在治療上常以補(bǔ)脾益腎、滋陰潤(rùn)腸為基本法則，辨證論治[9]。朱秉宜認(rèn)為，老年性便秘是由臟氣功能衰退引起，大腸津枯，無(wú)力行舟，可夾雜氣滯、熱結(jié)、寒凝等實(shí)證表現(xiàn)，治療總以補(bǔ)虛行氣潤(rùn)腸為主[10]。李秋貴主任在臨證中，見(jiàn)到不少因虛至實(shí)的高齡老年便秘患者，認(rèn)為治療高齡老人便秘，應(yīng)在了解高齡老人以虛為主的特點(diǎn)之上，也要重視因虛至實(shí)之標(biāo)證。若陽(yáng)明腑實(shí)之標(biāo)證不能解決，高齡老人之便秘也很難得到改善。李秋貴主任臨床結(jié)合辨證論治，應(yīng)用大承氣湯合補(bǔ)益之品治療得到較好的療效。

大承氣湯出自張仲景《傷寒論·辨陽(yáng)明病脈證病治法第八》，具有峻下熱結(jié)、蕩滌腸胃之功效，主治痞滿燥實(shí)俱重之陽(yáng)明腑實(shí)證。乍觀之，大承氣湯藥力峻猛，似與高齡老人之便秘治療無(wú)關(guān)，然臨床不少患者確有陽(yáng)明腑實(shí)重證之表現(xiàn)，又非大承氣湯不能治之。即所謂“六腑以通為用，以降為順”。大承氣湯可使腑氣通暢，腑氣通則脾氣健，脾氣健則知饑思食[11]。從而營(yíng)養(yǎng)五臟六腑四肢百骸，恢復(fù)正氣和臟腑功能。雖曰治標(biāo)，實(shí)為治本。臨證中結(jié)合高齡老人特點(diǎn)，氣虛者可加生黃芪、生白術(shù)補(bǔ)益正氣，血虛者加當(dāng)歸養(yǎng)血潤(rùn)腸通便，陰虛者多加生地黃、何首烏，滋補(bǔ)陰液潤(rùn)腸通便，陽(yáng)虛者加肉蓯蓉，補(bǔ)腎陽(yáng)通便。

現(xiàn)代應(yīng)用大承氣湯治療高齡老人之便秘的報(bào)道甚少，原因是恐其過(guò)于峻猛，損傷正氣，反致使病情加重，或變生其他危候。然而，大承氣湯是治療陽(yáng)明腑實(shí)重證的有效方劑，對(duì)于高齡老人之便秘，只要辨證準(zhǔn)確，即可應(yīng)用。本文報(bào)道的2例高齡老人之便秘足以說(shuō)明，在辨證的基礎(chǔ)上結(jié)合高齡老人自身特點(diǎn)論治疾病，大承氣湯并非想象的那樣可怕而不能應(yīng)用，但因高齡老人多有氣血陰陽(yáng)虛損益甚之本，所以在以大承氣湯峻下熱結(jié)、蕩滌腸胃的同時(shí)，必須兼用補(bǔ)益之品，即標(biāo)本同治，才能達(dá)到祛邪而不傷正、扶正而不礙邪的目的，獲得滿意療效。

1 李文林，謝松，曾莉，等.中醫(yī)臨床及專利文獻(xiàn)中的慢性便秘方藥分析[J].中華中醫(yī)藥雜志，2012，27(7)：1823-1825.

2 魏艷靜，卞紅磊.便秘的國(guó)內(nèi)流行病學(xué)研究進(jìn)展[J].疾病控制雜志，2004，8(5)：449-451.

3 張秀榮，董波.辨證治療老年習(xí)慣性便秘240例療效觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2003，12(8)：825-826.

4 王曉媛，付艷軍.老齡便秘患者排便狀況與心理因素的調(diào)查分析[J].解放軍護(hù)理雜志，2009，26(2A)：29-30.

5 胡智，王吉.老年人便秘的危害與防治[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2010，18(7)：975.

6 徐藝，蔡克銀.老年人便秘中西醫(yī)治療進(jìn)展[J].中醫(yī)老年保健醫(yī)學(xué)，2011，9(6)：66-68.

7 周紅光.劉沈林教授臨證治秘三法[J].疑難病雜志，2010，9(2)：144.

8 劉玥，田振國(guó).田振國(guó)教授治療老年慢性功能性便秘經(jīng)驗(yàn)擷菁[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，14(1)： 144-145.

9 喬淑茹.石志超教授治療慢性功能性便秘經(jīng)驗(yàn)[J].光明中醫(yī)，2013，28(5)：903-904.

10 李輝斌，孫暉，錢海華.朱秉宜治療老年慢性功能性便秘經(jīng)驗(yàn)[J].山東中醫(yī)雜志，2013，32(2)：120-121.

11 楊麗萍.大承氣湯對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后腸功能恢復(fù)的療效觀察[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2010，18(2)：157.