聞卓巖

病毒性腦炎是小兒常見中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，表現(xiàn)形式多種多樣，病死率及致殘率均較高，其中以驚厥為首發(fā)癥狀的患兒占8%～10%。兒童高血壓也是近年來逐年增多的疾病之一，其中繼發(fā)性高血壓占75%～80%[1]。但兩者同時存在的病例在臨床中較少見。我院收治1例6歲女孩，在患有多發(fā)性大動脈炎所致繼發(fā)性高血壓基礎(chǔ)上又合并有重度病毒性腦炎，現(xiàn)報道如下。

1 病例簡介

患兒，女，6歲，主因“嘔吐、腹痛1 d”于2012-09-14收入院。家長述患兒病程中偶有雙目凝視、咬牙癥狀，2～3 min可自行緩解，伴有陣發(fā)性哭鬧。嘔吐物為胃內(nèi)容物，呈非噴射狀，伴有陣發(fā)性臍周痛。入院時查體：體溫正常，心率130次/min，呼吸32次/min，測血壓右上肢161/116 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),左上肢156/111 mm Hg，右下肢195/150 mm Hg，左下肢180/140 mm Hg(心電監(jiān)護(hù)儀測)。 左側(cè)肢體脈搏較弱，人工用血壓計測不出值，左側(cè)頸動脈搏動較右側(cè)弱。既往未測過血壓，無高血壓癥狀。意識清，精神差，面色略發(fā)白，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心音有力，律齊，腹軟，臍周壓痛明顯，腸鳴音活躍。神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常，頸軟，雙側(cè)巴氏征、克氏征、布氏征均為陰性。急查血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)14.6×109/L，中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)0.13。 予抗炎補(bǔ)液治療。入院后1 h，患兒突然出現(xiàn)雙目凝視、咬牙，意識喪失，呼之不應(yīng)，四肢軟，無發(fā)紺，2 min后緩解，仍述腹痛。心電圖示完全右束支傳導(dǎo)阻滯，急診生化報血糖8.1 mmol/L，血鉀3.3 mmol/L，血鈉131 mmol/L，血氯93 mmol/L，余項正常。胸腹X線平片、顱腦CT未見異常?；純喝朐汉蟪榇u頻繁，予苯巴比妥鈉(魯米那)0.1 g肌肉注射，地西泮5 mg靜脈注射2次，效果不顯著。予硝普鈉0.1～0.2 μg·kg-1·min-1靜脈滴注，血壓較前下降，但仍偏高，考慮中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，高血壓原因待定。入院7 h后，家長要求轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療，即護(hù)送離院。2012-09-16因經(jīng)濟(jì)等因素，患兒出現(xiàn)意識障礙36 h后轉(zhuǎn)回我院。查體：體溫38.4 ℃，脈搏142次/min，呼吸62次/min，血壓105/65 mm Hg，意識不清，時有躁動，昏迷狀態(tài)，呼之不應(yīng)，口唇發(fā)紺，雙肺可聞濕啰音，心音低鈍，肝肋下3 cm，頸軟，右側(cè)肢體無自主活動。吸氧時測血氧飽和度80%～90%。查肝功能、腎功能、心肌酶均明顯增高，其中丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)878 U/L(參考值0～40 U/L),天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST) 738 U/L(參考值0～40 U/L)；尿素氮 23.7 mmol/L(參考值1.7～8.3 mmol/L)，肌酐224 μmol/L(參考值22～106 μmol/L)；肌酸激酶5 238 U/L(參考值24～195 U/L)，肌酸激酶同工酶99 U/L(參考值0～25 U/L)，乳酸脫氫酶1 266 U/L(參考值109～245 U/L)。存在嚴(yán)重心肝腎多臟器功能損害。做腦脊液生化檢查均正常，常規(guī)檢查除白細(xì)胞計數(shù)略高80×106/L(參考值10×106/L)外，余項均正常，符合病毒性腦炎診斷。腦電圖示廣泛中度異常：高波幅慢波，左側(cè)大于右側(cè)。復(fù)查顱腦CT示雙側(cè)枕葉、頂葉及左側(cè)顳葉大片狀低密度影，符合病毒性腦炎診斷。做全腹超聲除肝臟回聲欠均勻外，余臟器均未見異常，雙腎正常。予青霉素320萬U，2次/d，阿昔洛韋0.1 g,1次/8 h,靜脈滴注抗感染；醒腦靜10 ml，1次/d，腦活素5 ml，1次/d，胞二磷膽堿0.25g，1次/d，甘油果糖150 ml，2次/d，靜脈滴注保腦；1,6二磷酸果糖5.0 g，1次/d，靜脈滴注保心??；硝酸甘油0.05～0.20 μg·kg-1·min-1靜脈滴注降壓；氯丙嗪10 mg/次，靜脈注射鎮(zhèn)靜；甘草酸二胺50 mg，1次/d，葡醛內(nèi)酯(肝泰樂)0.133 g，1次/d，靜脈滴注保肝；靜脈營養(yǎng)及輔助通氣等綜合治療14 d后，患兒癥狀漸好轉(zhuǎn)，意識漸恢復(fù)。病程中患兒反復(fù)自述腹痛，為臍周痛，無嘔吐、腹瀉癥狀。查體腹部無肌緊張，腸鳴音無亢進(jìn)。期間一直口服降壓藥卡托普利片(開博通)6.25 mg/次、硝苯地平片(心痛定)4 mg/次，1次/8 h，血壓波動在130～150/85～115 mm Hg，且左上肢脈搏弱，血壓不易測到。如停降壓藥，血壓又會升高。治療27 d后好轉(zhuǎn)出院。出院后曾到北京上級醫(yī)院做胸腹部動脈磁共振成像，提示左鎖骨下動脈起始段狹窄；左腎動脈未起自腹主動脈，似與腸系膜上動脈或腰動脈相連，局部狹窄?？紤]高血壓與多處動脈狹窄，特別是左腎動脈狹窄有關(guān)。1年后隨訪，復(fù)查大動脈彩色多普勒超聲提示原有左鎖骨下動脈起始部狹窄已較前好轉(zhuǎn)，血管壁內(nèi)測凹凸部分較前平坦。故考慮患兒繼發(fā)性高血壓為多發(fā)性大動脈炎所致，并且不除外合并有左腎動脈畸形。隨訪至今，血壓仍偏高，口服降壓藥維持治療。

2 討論

腎動脈狹窄引起的腎性高血壓，占高血壓患者的5%～10%。腎動脈狹窄的常見原因為動脈粥樣硬化、多發(fā)性大動脈炎和動脈肌纖維增生癥。前者多見于老年人，后兩者常見于兒童及青年人，尤其是女性[2]。該患兒不僅有左腎動脈起始段畸形而且存在多處動脈狹窄(包括左腎動脈)。因先天或后天引起的腎動脈狹窄所致高血壓，沒有像腎炎、腎盂腎炎所致高血壓那樣有浮腫及尿常規(guī)、腎功能異常表現(xiàn)，故易被誤診為原發(fā)高血壓病，或像本例患兒易被誤認(rèn)為病毒性腦炎所致高血壓。故遇到血壓增高患者，且具備以下特點(diǎn)時，可懷疑患有腎動脈狹窄：(1)30歲以下的年輕人。(2)家族中沒有高血壓患者。(3)突發(fā)顯著高血壓或原有高血壓加重，發(fā)展迅速，呈現(xiàn)惡性高血壓表現(xiàn)。(4)舒張壓明顯增高，多在120 mm Hg以上。(5)醫(yī)生檢查時，在腹部、背部可聽到“呼呼”的聲音。(6)一般性降壓藥物無效或效果不佳。(7)臨床表現(xiàn)為:有持續(xù)性的高血壓，有時上肢可觸及不到脈搏，而上肢及下肢的血壓有顯著差別，體檢時腎動脈區(qū)有雜音，分辨性尿量的測定患者可明顯減少。血管造影是確診腎動脈狹窄的主要方法。不同病因的狹窄造影表現(xiàn)可有一定差異。(1)動脈粥樣硬化性狹窄：狹窄多位于腎動脈起始部或近端1/3。粥樣斑塊狹窄多呈偏心性，較大斑塊突入管腔可表現(xiàn)為充盈缺損，狹窄段后可出現(xiàn)梭形擴(kuò)張。腹主動脈常同時可見迂曲、延長、擴(kuò)張及狹窄等動脈硬化的表現(xiàn)。(2)腎動脈肌纖維增生癥：腎動脈狹窄多位于中或遠(yuǎn)端1/3，呈長或短段向心性狹窄，常伴有狹窄后擴(kuò)張，典型者因多發(fā)節(jié)段性狹窄使腎動脈呈串珠狀表現(xiàn)。主動脈或其他動脈無狹窄及擴(kuò)張等異常表現(xiàn)。(3)多發(fā)性大動脈炎：狹窄多位于腎動脈起始段，狹窄段光滑呈管狀，常伴有狹窄后擴(kuò)張，腹主動脈、骼總動脈或胸主動脈同時有狹窄與擴(kuò)張相間，甚至動脈瘤擴(kuò)張表現(xiàn)[3]。

本例患兒為6歲女童，非肥胖兒，血脂不高，血管影像學(xué)示狹窄部位表現(xiàn)非動脈粥樣硬化性狹窄，故可除外。多發(fā)性大動脈炎為主動脈及其分支的慢性進(jìn)行性且常為閉塞性的炎癥，可能是與鏈球菌、結(jié)核菌、病毒等感染有關(guān)的自身免疫性疾病。臨床上根據(jù)受累動脈的不同而分為不同的臨床類型，其中以頭和臂部動脈受累引起的上肢無脈癥多見。多見于年青女性，發(fā)病年齡5～45歲。出現(xiàn)動脈栓塞時臨床表現(xiàn)可以概括為5“P”：疼痛、感覺異常、麻痹、無脈和蒼白。其中腎動脈型有持續(xù)、嚴(yán)重或頑固的高血壓以及由高血壓所引起的各種癥狀。四肢血壓均明顯增高?？捎凶笮氖以龃蠡蜃笮乃ソ叩捏w征，上腹部或腎區(qū)可聽到收縮期雜音[4]。該患兒考慮多發(fā)性大動脈炎存在，左鎖骨下動脈及左腎動脈起始部均有狹窄，左上肢脈搏減弱，高血壓持續(xù)存在，需藥物維持。隨訪患兒復(fù)查大動脈彩超發(fā)現(xiàn)原動脈狹窄部位緩慢發(fā)生變化，較前減輕，符合炎癥改變，故支持多發(fā)性大動脈炎診斷，但不除外合并有左腎動脈畸形。目前較有效的治療方法是手術(shù)，開展各種血管外科手術(shù)及心血管介入診療技術(shù)，經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)等。否則可能需要終身服用降壓藥，控制血壓。追問病史，患兒既往有反復(fù)腹痛癥狀，因不劇烈，家長未在意，未予檢查及治療?？赡芘c腹部血管畸形有關(guān)，也要注意除外腸道畸形，已建議家長可作相關(guān)檢查助診。

由此可見，當(dāng)遇到病毒性腦炎患兒伴有高血壓癥狀，不能簡單考慮為腦炎所致高血壓。要監(jiān)測血壓變化，積極做相關(guān)檢查，找到高血壓的真正原因，對癥治療，減少患兒長期服藥的不良反應(yīng)及經(jīng)濟(jì)壓力。

1 齊建光,杜軍保.兒童高血壓的病因[J].中國社區(qū)醫(yī)生雜志，2006，15(9)：23-25.

2 高沛然，姜宏磊.兒童高血壓的病因和診斷程序[J].中國實(shí)用兒科雜志，2004，19(8):451-452.

3 林尤恩，林東，謝建華.腎動脈狹窄性高血壓的診斷及治療進(jìn)展[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2006，10(2)：166-167.

4 岳愛紅，肖慧捷，鐘旭輝.兒科多發(fā)性大動脈炎10例[J].實(shí)用兒科臨床雜志，2010，25(1)：31-33.