單 紅，彭 翔，彭建強，郭 瑩

心力衰竭是許多器質性心臟病終末期的臨床表現(xiàn)，其病程較長，對健康損害較大，隨著現(xiàn)代社會老齡化的加重，其發(fā)病率、死亡率呈明顯上升的趨勢。心力衰竭的治療是一個復雜的過程，2012年歐洲心臟學會心力衰竭診治指南明確指出：慢性心力衰竭的治療需要多種藥物治療的同時還需要非藥物治療，如控制心血管病的危險因素、改善生活方式等[1]。目前，診療指南等措施使得患者在住院期間的治療標準化，然而由于一系列因素，心力衰竭患者出院后得不到繼續(xù)有效的康復治療，導致病情反復，引起再住院率、病死率增加。為解決慢性心力衰竭患者長期綜合治療的難題，國內(nèi)外提出了心力衰竭的多個管理策略。2009年美國成人心力衰竭診療指南指出：慢性心力衰竭的疾病管理方法是將心力衰竭視為一種橫跨家庭以及門診和醫(yī)院的慢性疾病，他需要多學科系統(tǒng)的方法來解決其中的問題[2]。然而，由于每個國家醫(yī)療機構的不同及人群、文化等的差異性，其疾病管理模式有所不同，本文就其疾病管理模式的研究及進展作一綜述。

1 家庭干預模式

家庭干預是指醫(yī)務人員通過家庭隨訪形式對患者的疾病進行干預。家庭隨訪的內(nèi)容包括醫(yī)療人員對患者疾病進行有關指導(如藥物治療指導)外，還需對患者進行心理疏導(心理干預)、健康生活方式(行為方式干預)指導，以及對患者及家屬進行有關疾病的健康教育(認知干預)[3-4]。通過以上干預措施，使患者能更容易地控制自己的日常生活，調(diào)整其社會和心理功能，增強患者對疾病的認識和自我管理技能，從而更好地控制疾病。家屬在家庭干預中擔當很重要的作用，他們對患者的疾病治療起到協(xié)助、鼓勵作用，如家人可督促患者改變不良的生活方式、定期門診；當患者病情變化時，家屬能及時協(xié)助做出相應的處理，因此家庭干預時應讓患者及家屬一起制定家庭計劃。在選擇心力衰竭的疾病管理模式時需考慮到患者的愛好，而家庭干預這種模式常常是年老虛弱者的首要選擇，尤其是體力活動受限者、孤寡老人，因為他們通常不能門診預約就診[5]。研究認為家庭干預的模式對改變患者不良的飲食習慣、生活方式有重要的作用，此外這種模式還能明顯提高患者的生活質量[3]、改善患者的心理狀況如抑郁和焦慮、減少再住院率，但是對全因死亡率無明顯影響[6-7]。在費用方面，家庭監(jiān)測的費用比門診管理等形式的管理模式要低[8]。

2 醫(yī)院門診管理模式

慢性心力衰竭的治療包括藥物治療和非藥物治療，其中藥物治療仍然是首要措施。許多慢性心力衰竭患者常因不能定期就診而使藥物治療不規(guī)范，導致病情反復發(fā)作。臨床試驗證實血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素受體拮抗劑(ARB)、β-受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑等藥物可以顯著提高生存率。建立心力衰竭門診的意義在于通過提高隨訪率達到規(guī)范心力衰竭的藥物治療(尤其是ACEI類、β-受體阻滯劑、利尿劑、洋地黃類)，達到減少慢性心力衰竭急性發(fā)作及病情惡化次數(shù)。國外有研究報道：心力衰竭患者出院后足量使用ACEI類藥物的患者占34%～35%，而經(jīng)過普通門診治療1年后仍只有38%，經(jīng)過專門的心力衰竭門診規(guī)范治療可以提高到84%[9]。建立心力衰竭的專病門診能夠大大減少再入院率，并且還能降低醫(yī)療費用，即使是在一個以初級醫(yī)療為基礎的國家也是如此[10]。Akosah等[9]對出院后心力衰竭患者進行門診隨訪，3個月時再住院和死亡聯(lián)合終點降低了20%，1年后降低了22%。且研究認為，第一次出院后隨即進行心力衰竭門診隨訪的慢性心力衰竭患者預后較好[11]。建立心力衰竭門診專病管理是實施心力衰竭標準化治療的良好平臺，有利于指南的推行。

3 電話干預模式

電話干預即通過電話的方式定期對心力衰竭患者進行隨訪，以便進行生活方式的指導、規(guī)范藥物的使用、進行健康教育等一系列干預措施的一種方式。電話干預的目的是使患者在門診或出院后仍能繼續(xù)接受與疾病有關的醫(yī)療服務。這種干預模式在慢性心力衰竭疾病管理模式中操作簡單，且花費較低，非常實用。電話干預的內(nèi)容一般包括癥狀評估問題、健康教育問題和情感支持問題等多方面問題，有研究者設計了《標準電話訪問手稿》，其內(nèi)容涉及上述所有方面，在臨床試驗中取得了一定效果[12]。國外研究認為，電話干預在心力衰竭疾病管理模式中應成為一種有用的工具，它能提高患者的自我管理能力、降低再入院率[13]；此外，還能提高患者的依從性、改善患者的行為方式[14]。王麗萍等[15]對出院的心力衰竭患者進行多次隨訪，結果發(fā)現(xiàn)再住院次數(shù)及天數(shù)均降低，與國外研究結果基本一致。另外，劉庚等[16]研究發(fā)現(xiàn)，對慢性心力衰竭患者進行電話隨訪提高自我管理能力的同時還能降低急診就診率。

4 遠程醫(yī)療模式

遠程監(jiān)護是一種使用現(xiàn)代溝通工具以監(jiān)護臨床對象的網(wǎng)絡化管理模式[17]。這種模式在國外已逐漸流行，在國內(nèi)因受到經(jīng)濟及通訊設施等多個因素的影響，其使用受到限制。遠程監(jiān)護系統(tǒng)由三部分組成：家庭、協(xié)調(diào)中心、參考中心(即醫(yī)院)。遠程監(jiān)護系統(tǒng)最大的挑戰(zhàn)是患者必須在家中自己管理好監(jiān)測裝置和傳輸裝置，其優(yōu)點在于不需面對面的進行交流便可以收集需要的臨床數(shù)據(jù)，它能記錄患者的生命體征，并且這個過程相當容易[18]，在費用及時間方面，遠程醫(yī)療較普通的家庭隨訪相比，能明顯節(jié)省時間及交通費用。此外，該系統(tǒng)還可以對那些出現(xiàn)早期體征和癥狀的惡化患者發(fā)出警示，并且在患者病情惡化之前進行干預，以減少再入院率[8]。國外研究通過對遠程監(jiān)護的14個隨機對照實驗進行一項META分析后認為，遠程監(jiān)護能使慢性心力衰竭的患者再住院率降低，同時病死率下降[19]。此外，Albert等[20]曾進行了一項隨機試驗，將所有患者分為標準健康教育組和視頻健康教育組，隨訪三個月，較對照組相比，發(fā)現(xiàn)遠程醫(yī)療干預患者癥狀、體征更多地得到改善，并且具有更高的自我護理的能力。然而，最近的一篇文獻報道認為，遠程醫(yī)療雖然能在健康教育、自我管理等方面發(fā)揮作用，但是它在管理慢性心力衰竭的總體作用是很微弱的，并且不能降低全因死亡率[21]。遠程醫(yī)療在心力衰竭疾病管理中的利弊仍不清楚。

5 以社區(qū)為單位的管理模式

慢性心力衰竭的社區(qū)管理模式是指以慢性心力衰竭患者居住的社區(qū)為基本單位，建立由多個職能人員共同組成的社區(qū)干預體系。這種模式在亞洲較常見且較實用[22]。受地區(qū)及文化等因素的影響，不同地區(qū)的組織構成并不完全一樣，國內(nèi)報道其人員構成主要有：心血管病?？漆t(yī)生、社區(qū)全科醫(yī)生、社區(qū)工作人員、護士等[23]。此外，因社區(qū)醫(yī)生水平有限，有些社區(qū)醫(yī)院還借助三甲醫(yī)院參與其中[24]。國外報道的社區(qū)管理模式較復雜，其人員構成包括：心血管病?？漆t(yī)生、疾病管理者、護士、藥劑師、理療師、營養(yǎng)學家、醫(yī)療社會工作者等[22]。這些人員的基本職責是：(1)心血管病?？漆t(yī)生：負責疾病的整個診治過程，是這個模式的核心人物；(2)疾病管理者、護士：主要負責對患者進行健康教育、自我護理、追蹤隨訪等工作，此外，還負責篩選患者進入管理模式；(3)藥劑師、理療師、營養(yǎng)師：主要負責提高患者對醫(yī)療行為的依從性：如規(guī)范服藥，改善生活方式等；(4)醫(yī)療社會工作者：主要負責醫(yī)療過程中的社會經(jīng)濟問題，如醫(yī)療支出。

研究認為，以社區(qū)為單位的疾病管理模式能提高患者生活質量，減少再住院率[22]。在我國，實行這種模式的目的在于推行“大病進醫(yī)院，康復在社區(qū)”的理念，在積極發(fā)揮大型醫(yī)院在人才、技術等方面優(yōu)勢的同時，充分利用各社區(qū)醫(yī)院的服務功能，促使基本醫(yī)療下達社區(qū)，達到節(jié)約資源的目的。并且，我國的社區(qū)管理模式還具有以下優(yōu)點：(1)可實施“雙向”轉診；(2)對重癥患者或行動不便的患者，社區(qū)醫(yī)生可實行家庭隨訪；(3)建立危重患者住院的“綠色通道”；以上三條措施全部適合慢性心力衰竭患者。慢性心力衰竭的社區(qū)管理模式具有方便、快捷等特點，同時大大節(jié)約了醫(yī)療成本，解決了“看病難、看病貴”的問題[25]，但是容易受社區(qū)醫(yī)生診療水平的影響。這種模式目前在國內(nèi)多個城市已經(jīng)開展，有逐漸發(fā)展的趨勢。

此外，還有一些報道較少的研究模式，如診所模式[26]等。

綜上所述，慢性心力衰竭的疾病管理策略形式多樣，目前大多數(shù)研究認為：對慢性心力衰竭患者進行疾病的綜合管理能使患者獲益，甚至有人認為：慢性心力衰竭的疾病管理是改善患者預后及再入院率的最好辦法[8]，但是目前國內(nèi)外沒有一個統(tǒng)一、公眾認可的管理模式，并且迄今為止，具體是疾病管理中的哪一項因素起到關鍵作用并不得知[27]。

心力衰竭的疾病管理模式較復雜，其形式還需更多的研究者來探索，目前我國尚未完全建立大型的疾病管理模式，但其管理模式具有較好的前景，尤其是以社區(qū)為單位的疾病管理模式。經(jīng)過探索，我國最終將會建立一個適合我國國情的模式，這個模式一旦建立，必將為心力衰竭患者帶來益處。

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