潘 凡

（廈門市翔安區(qū)同民醫(yī)院神經(jīng)外科，福建 廈門 361000）

重度腦室出血的手術(shù)改良

潘 凡

（廈門市翔安區(qū)同民醫(yī)院神經(jīng)外科，福建 廈門 361000）

目的探討對重度腦室出血的手術(shù)方法改良并評價其臨床療效。方法對30例重度腦室出血患者采用Ommaya囊聯(lián)合側(cè)腦室外引流。結(jié)果存活26例，死亡4例，有效隨訪21例1年，其中恢復(fù)勞動能力16例，喪失勞動能力3例，意識障礙2例。結(jié)論Ommaya囊聯(lián)合側(cè)腦室外引流治療重度腦室出血操作簡單、并發(fā)癥少，是治療重度腦室出血的有效方法。

ommaya囊；腦室出血；腦室外引流

腦室內(nèi)出血是指非外傷因素導(dǎo)致顱內(nèi)血管破裂、血液進(jìn)入腦室系統(tǒng)引起的綜合征，常見病因有高血壓動脈硬化、顱內(nèi)動脈瘤、腦動脈畸形、Moyamoya病等[1]，腦室大量出血及出血后造成急性腦積水是導(dǎo)致患者死亡與預(yù)后不良的主要原因。研究[2]表明：腦室出血是影響腦出血不良預(yù)后的主要原因。近年來，我們將收治的30例重度腦室出血患者，引入Ommaya囊的應(yīng)用，在傳統(tǒng)引流治療基礎(chǔ)上行手術(shù)改良，取得不錯的效果及感受，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：我科自2011年10月至2014年6月收住30例重度腦室出血患者，其中男25例，女5例，年齡19～70歲，平均年齡47歲，Glasgow計分3～5分7例，6～8分18例，＞8分5例。原發(fā)性腦室內(nèi)出血3例，繼發(fā)性腦室出血27例（其中丘腦10例，基底節(jié)11例，其他部位6例，腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫量均＜30 mL）；雙側(cè)瞳孔散大3例，單側(cè)瞳孔散大5例，出血至手術(shù)時間80 min～36 h，平均3.8 h。頭顱CT檢查均可見多個腦室積血鑄型，證實(shí)存在腦積水6例。

1.2 方法：所有患者在氣管插管全麻下，選擇側(cè)腦室額角穿刺，出血多的一側(cè)行常規(guī)硅膠管外引流，而在出血少的一側(cè)采用Ommaya囊（美敦力，囊徑16 mm，管徑1.2 mm）引流裝置。以穿刺點(diǎn)為中心作長約3 cm直切口，骨膜外剝離并徹底止血，縱行切開骨膜并作少許剝離。分別置入腦室端引流管，在常規(guī)一側(cè)引流管用無菌溫生理鹽水作等量置換，并測試側(cè)腦室室間孔是否通暢，另一側(cè)固定并連接Ommaya囊，將Ommaya囊植入切口附近帽狀腱膜下，分層縫合頭皮。若術(shù)中測試室間孔通暢，可暫時不接經(jīng)Ommaya囊外引流管，待拔除常規(guī)一側(cè)管后，再穿刺引流；若不通暢，術(shù)后即取7號針頭彎曲后經(jīng)頭皮垂直刺Ommaya囊，確認(rèn)通暢后連接1次性輸血器，并妥善固定。術(shù)后1～3 d經(jīng)常規(guī)引流管注入含尿激酶2萬U的生理鹽水2～3 mL，每日2次，夾管1 h后開放，以加快血腫的溶解及引流。術(shù)后5～7 d，在保證Ommaya囊引流通暢前提下，夾閉常規(guī)側(cè)腦室外引流管24 h，患者病情無惡化，則拔除常規(guī)一側(cè)腦室外引流管。繼續(xù)經(jīng)Ommaya囊引流，每天引流腦脊液控制在200～300 mL，每2 d更換穿刺針及引流裝置，定期送檢CSF常規(guī)、生化及培養(yǎng)，待引流液基本變清，連續(xù)3次CSF白細(xì)胞＜8×106/L、蛋白＜0.5 g/L，試夾管24 h病情穩(wěn)定，CT復(fù)查無腦積水，則停止引流。

2 結(jié) 果

①腦室引流管引流時間：6例術(shù)后第5天拔除，10例術(shù)后第6天拔除，14例術(shù)后第7天拔除。②Ommaya囊引流時間：本組腦室外引流10～30 d，平均15.8 d。③臨床療效：腦積水2例，顱內(nèi)感染0例。有效隨訪21例，隨訪時間1年，以日常生活能力分級法（ADL）分級1級（日常生活能力）8例；2級（部分恢復(fù)日常生活能力）8例；3級（生活需要幫助，可扶行）3例；4級（有意識障礙臥床不起）2例；死亡4例，其中死于再出血2例，心肺功能衰竭1例，自動出院1例第3日死亡。

3 討 論

腦室出血除腦外傷所致外，非外傷的因素有高血壓、動脈瘤、腦血管畸形、煙霧病等，以高血壓引起的腦室出血最為常見，達(dá)60%～80%，但腦室出血的病死率高，達(dá)50%～80%[3]。高血壓腦室出血分原發(fā)性和繼發(fā)性，繼發(fā)性腦室內(nèi)出血占絕大多數(shù)（82%～96%），指蛛網(wǎng)膜或腦室外下腔出血，流入腦室內(nèi)，以高血壓病多見，病情常發(fā)展快、惡化快。腦室積血量到一定程度，會產(chǎn)生占位效應(yīng)，以及腦室內(nèi)血凝塊阻塞腦脊液循環(huán)通路，導(dǎo)致腦室急劇膨脹，顱內(nèi)壓持續(xù)升高；由于出血位置深，加上腦室積血分解釋放的凝血酶及代謝產(chǎn)物對腦深部組織損害，壓迫和剌激丘腦下部及腦干，引起中樞性高熱、呼吸循環(huán)功能障礙，是急性期患者死亡的主要原因[4]。因此，對腦室內(nèi)出血的患者，及時徹底的腦室引流可迅速清除腦室積血，降低顱內(nèi)壓力，減少血液對蛛網(wǎng)膜的化學(xué)刺激，降低腦室出血患者的病死率，改善患者的預(yù)后[5]。目前，腦室出血量大的患者，治療多采用側(cè)腦室外引流加溶凝治療，或配合腰大池持續(xù)外引流，但是常規(guī)側(cè)腦室外引流保留引流管的時間有限，一般放置7～10 d，但是往往CT所見腦室內(nèi)血腫淡化及肉眼所見腦脊液廓清，而實(shí)際上此時腦脊液仍有少許血性，尤其此時腦脊液蛋白含量偏高，從而增加三四腦室粘連梗阻的可能性，同時血性腦脊液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔易導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜粘連、蛛網(wǎng)膜顆粒堵塞引起交通性腦積水。如果常規(guī)采用腦室外持續(xù)引流治療，引流7～10 d因腦室外引流引起的顱內(nèi)感染達(dá)90%[6]，如果行V-P分流術(shù)，腦脊液蛋白含量高及殘留的血凝塊易堵管。所以，臨床醫(yī)師不得不面對腦積水和顱內(nèi)感染的并發(fā)癥，而采用Ommaya囊聯(lián)合普通側(cè)腦室外引流治療腦室出血，穿刺Ommaya囊來間接引流腦脊液，況且埋植在頭皮帽狀腱膜下，感染機(jī)會少，可重復(fù)多次穿刺而不滲漏。Ommaya囊可以在人體內(nèi)長期埋置而不發(fā)生并發(fā)癥，并可承受12號針頭多達(dá)500次的穿刺而不影響其功能，在神經(jīng)外科獲得較廣泛應(yīng)用，是治療腦囊性病變（如囊性腫瘤化療、蛛網(wǎng)膜囊腫、腦積水等）的重要方法[7]。該術(shù)式優(yōu)點(diǎn)具有提早拔除腦室外引流管、延長腦室外引流時間、減少顱內(nèi)感染機(jī)會、徹底引流腦室內(nèi)積血、減少腰穿次數(shù)、減少腦積水的發(fā)生，且操作簡單，同時可以重復(fù)送檢腦脊液標(biāo)本，必要時腦室內(nèi)給藥。通過近幾年的實(shí)踐，我們的感受是：①埋置Ommaya囊不能一成不變的距離切口2～3 cm，若局部血運(yùn)不好或瘢痕明顯，可采用皮下隧道選擇稍遠(yuǎn)些皮下埋置；②普通硅膠腦室引流管較Ommaya囊引流管粗，故往普通引流管內(nèi)注入尿激酶，可以使血腫盡快溶解、排出；③術(shù)后視術(shù)中測試側(cè)腦室室間孔是否通暢決定是否早期穿刺Ommaya囊引流，若不通暢，則術(shù)后即穿刺形成雙側(cè)引流，否則，拔管后再穿刺引流，并且通過囊引流期間不推薦腰大池引流，以減少顱內(nèi)感染發(fā)生；④Ommaya囊留置期間每隔2 d選擇不同穿刺點(diǎn)及重新更換引流裝置，必須嚴(yán)格無菌操作，針周覆以浸潤碘伏的紗布，透明輸液貼固定，保持引流系統(tǒng)的無菌密閉；⑤注意觀察局部皮膚，觀察記錄引流液量及性狀，每3～7 d行引流液常規(guī)、生化檢查及細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)；⑥確實(shí)腦室內(nèi)積血引流透徹、腦脊液循環(huán)通路暢通后，仍建議不拔除Ommaya囊，隨訪3～6個月，動態(tài)復(fù)查頭顱CT，以防出現(xiàn)遲發(fā)型腦積水，需要時行V-P分流術(shù)，可直接經(jīng)Ommaya囊腦室端引流管連接分流閥及腹腔導(dǎo)管，減少了手術(shù)創(chuàng)傷?？傊?，Ommaya囊聯(lián)合側(cè)腦室外引流治療腦室出血是一種相對安全、簡單、費(fèi)用不高及有效的方法，顯著提高腦室出血患者的預(yù)后，值得在基層醫(yī)院神經(jīng)外科應(yīng)用。

[1] 王忠誠.神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社,2005: 872-873.

[2] Norden AG,Scheinman SJ,Deschodt- Lanckman MM,et al.Tubular proteinuria defined by a study of Dent’s (CLCN5mutation) and other tubular diseases [J].Kidney Int,2000,57(1):240-249.

[3] 許宏偉.重型腦室出血的臨床及預(yù)后研究[J].腦與神經(jīng)疾病雜志,1999,7(4):226-227.

[4] 張合亮,馬廉亭,劉美利.Ommaya 囊聯(lián)合側(cè)腦室外引流治療高血壓腦室出血[J].中華神經(jīng)外科雜志,2008,13(9):536-537.

[5] 余堅.Ommaya管在腦室出血治療中的應(yīng)用[J].臨床神經(jīng)外科雜志,2007,4(4):174-176.

[6] 張超,張怡玲.側(cè)腦室引流術(shù)后并發(fā)癥的處理和預(yù)防[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2005,10(6):466-467.

[7] Todo T,Usui M,Takadura K.Treatment of severe intraventricularh emorrhage by intraventricular infusion of urokinase[J].J Neuros urg,1991,74(1):81-86.

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1671-8194（2014）28-0214-02