高云 趙俊峰

（1.廣州醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，廣東廣州 510180；2.河南省中醫(yī)院泌尿外科，河南鄭州 450002）

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后患者疼痛程度的相關(guān)因素分析

高云1趙俊峰2

（1.廣州醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，廣東廣州 510180；2.河南省中醫(yī)院泌尿外科，河南鄭州 450002）

目的 調(diào)查經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后患者的疼痛程度，探討其影響因素。方法 采用橫斷面調(diào)查法，使用視覺(jué)模似標(biāo)尺法（VAS）、疼痛及麻醉性鎮(zhèn)痛藥信念量表及自行設(shè)計(jì)的患者一般情況調(diào)查表，對(duì)廣州市某三級(jí)甲等醫(yī)院泌尿外科182例經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后四個(gè)階段內(nèi)患者疼痛程度進(jìn)行調(diào)查分析。結(jié)果 經(jīng)皮腎鏡患者結(jié)石大小、患者年齡與第一階段最嚴(yán)重疼痛程度之間呈顯著正相關(guān)（r＝0.26，P＜0.05；r＝0.29，P＜0.05）；負(fù)向疼痛信念與第一階段、第三階段最嚴(yán)重程度呈顯著正相關(guān)（r＝0.17～0.44，P＜0.05）；第一階段使用鎮(zhèn)痛劑劑量與第一、第二階段疼痛程度呈顯著正相關(guān)（r＝0.63，P＜0.01；r＝0.47，P＜0.01）。結(jié)論經(jīng)皮腎鏡患者術(shù)后疼痛程度與諸多因素相關(guān)，應(yīng)樹(shù)立患者正確疼痛信念，并根據(jù)患者年齡、結(jié)石大小給予相應(yīng)鎮(zhèn)痛措施；在患者疼痛開(kāi)始時(shí)給鎮(zhèn)痛劑，能有效降低患者術(shù)后疼痛程度。

疼痛 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù) 相關(guān)因素

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）是目前用于治療腎臟結(jié)石尤其是大于2cm結(jié)石的主要手段。與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)相比，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后住院時(shí)間短，更易被患者接受［1］。而作為侵入性手術(shù)，疼痛是其主要并發(fā)癥之一，影響患者的康復(fù)［2］。本研究旨在探討經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后患者疼痛程度的相關(guān)因素，為臨床護(hù)理人員科學(xué)有效評(píng)估患者的疼痛及制訂相應(yīng)的護(hù)理措施提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用便利抽樣的方法選擇2011年7月～2012年10月在廣州市某三甲醫(yī)院泌尿外科經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后患者作為研究對(duì)象。入選條件：無(wú)嚴(yán)重器官功能障礙、無(wú)精神疾患、配合研究的患者；排除有慢性疼痛病史及癌癥患者。本研究共納入182例患者，其中，男108例（59.34%），女74例（40.66%）；年齡25～68歲，平均（52.66±9.15）歲，初中及以下患者94例（51.65%），高中及中專(zhuān)35例（19.23%），大專(zhuān)及以上53例（29.12%）。未婚16例（8.79%），已婚166例（91.271%）；右腎多發(fā)結(jié)石98例（53.85%），左腎多發(fā)結(jié)石65例（35.71%），雙腎多發(fā)結(jié)石19例（10.44%）；40例（21.98%）曾接受過(guò)體外震波碎石術(shù)或開(kāi)放取石術(shù)；結(jié)石大小2.3cm×1.2cm～4.4cm×3.4cm。術(shù)后常規(guī)放置F5～F8雙J管及F14～F16腎造瘺管。留置尿管58例（31.87%），尿管大小F14～F16。

1.2 方法

1.2.1 資料收集方法

1.2.1.1 研究階段 根據(jù)經(jīng)皮腎鏡術(shù)后可能造成疼痛的原因及查閱文獻(xiàn)，將觀察階段分為四個(gè)階段［3］：第一階段：術(shù)后12h內(nèi)；第二階段：術(shù)后12～72h；第三階段：術(shù)后72h拔除腎引流管；第四階段：腎引流管拔除后24h。觀察、詢問(wèn)并記錄以上四個(gè)階段患者的疼痛性質(zhì)，疼痛開(kāi)始時(shí)間、疼痛最嚴(yán)重時(shí)間。

1.2.1.2 研究工具 采用視覺(jué)模似標(biāo)尺法（VAS）對(duì)患者術(shù)后四個(gè)觀察階段疼痛程度評(píng)分。以0～10分計(jì)量疼痛程度，由患者進(jìn)行評(píng)分。采用自行設(shè)計(jì)的患者一般情況調(diào)查表收集患者個(gè)人屬性資料（年齡、性別、婚姻狀況、文化程度）、手術(shù)基本資料（手術(shù)時(shí)間、結(jié)石大小、部位，既往手術(shù)史）、止痛藥使用情況（術(shù)后首次應(yīng)用止痛劑名稱(chēng)、劑量、使用時(shí)間）。采用賴(lài)裕和［4］研制的疼痛及麻醉性鎮(zhèn)痛藥信念量表，測(cè)量患者對(duì)疼痛及疼痛處理的信念。該量表分為2部分，分別為忍耐疼痛（5個(gè)條目）及麻醉性鎮(zhèn)痛藥不良反應(yīng)（5個(gè)條目），采用Likert 0～4級(jí)評(píng)分，總分為0～4分，0分表示非常不同意，4分表示非常同意，得分越高表示對(duì)疼痛的負(fù)面信念越強(qiáng)。量表由調(diào)查者本人在術(shù)后12h至引流管拔除24h內(nèi)發(fā)放給患者，填寫(xiě)完畢后當(dāng)場(chǎng)收回。本研究中該問(wèn)卷內(nèi)在一致性Chronbach’s alpha為0.79，內(nèi)容效度為0.83。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將所有收集資料輸入計(jì)算機(jī)，采用雙人、雙機(jī)錄入，應(yīng)用SPSS 13.0軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述、Pearson相關(guān)分析。P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果

2.1 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后患者疼痛情況（表1） 患者術(shù)后疼痛開(kāi)始時(shí)間為手術(shù)結(jié)束后（2.98± 1.16）h，疼痛最嚴(yán)重時(shí)間為術(shù)后（4.81±2.22）h；術(shù)后第一階段疼痛得分為（4.26±1.46）分，主要為手術(shù)部位鈍痛（82.54%），其次為腰部脹痛（20.67%）；留置尿管患者中，75%的患者感到尿道刺痛；第二至第四階段疼痛程度得分別為（2.39±1.21）分、（2.08 ±1.02）分、（1.86±0.32）分，疼痛依次為牽拉引流管造成的疼痛（69.84%）、拔除腎引流管造成的疼痛（61.90%）、患側(cè)腰部疼痛（53.96%）。患者整體疼痛信念平均得分（2.90±0.26）分。

表1 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后患者疼痛信念得分情況（分）

2.2 患者術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑情況 患者術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑均為哌替啶，肌肉注射。患者開(kāi)始使用鎮(zhèn)痛劑時(shí)間為術(shù)后（6.51±2.63）h，第一階段、第二階段使用鎮(zhèn)痛劑劑量分別為：（64.29±12.50）mg、（55.00 ±11.18）mg，術(shù)后不同階段鎮(zhèn)痛劑使用具體情況（表2）。

表2 術(shù)后不同階段鎮(zhèn)痛劑使用情況（n＝182）

2.3 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后患者疼痛程度與個(gè)人屬性、疼痛信念、手術(shù)基本資料及鎮(zhèn)痛劑使用情況的相關(guān)分析（表3） 將患者四個(gè)階段疼痛得分分別與患者個(gè)人屬性、疼痛信念手術(shù)基本資料及鎮(zhèn)痛劑使用情況進(jìn)行pearson相關(guān)分析，結(jié)果表明，結(jié)石大小與第一階段最嚴(yán)重疼痛程度之間呈顯著正相關(guān)；年齡與第一階段最嚴(yán)重疼痛程度呈顯著正相關(guān)、疼痛信念第2、4、8項(xiàng)與第一階段、第三階段最嚴(yán)重程度呈顯著正相關(guān)；第一階段使用鎮(zhèn)痛劑劑量與第一、第二階段疼痛程度呈顯著正相關(guān)。

表3 患者術(shù)后不同階段疼痛程度與年齡、疼痛信念、手術(shù)基本資料、鎮(zhèn)痛劑使用情況的相關(guān)分析（n＝182）

3 討論

3.1 經(jīng)皮腎鏡術(shù)后患者疼痛特點(diǎn) 本研究顯示，術(shù)后第一階段患者疼痛評(píng)分最高（4.26±1.46）分，說(shuō)明該階段患者疼痛最嚴(yán)重，與李漓等［5］的研究一致。提示應(yīng)加強(qiáng)經(jīng)皮腎鏡患者術(shù)后12h內(nèi)疼痛的評(píng)估，給予患者有效止痛措施。該階段疼痛不適主要來(lái)自于手術(shù)部位鈍痛（82.54%）及腰部脹痛（20.67%），分析原因，可能與手術(shù)損傷有關(guān)。提示護(hù)士應(yīng)采取多種有效措施，緩解患者疼痛，如：提供輕松舒適的環(huán)境、舒適體位、視覺(jué)、觸覺(jué)分散法［6］等。此外，尚有75%留置尿管的患者有尿道刺痛，提示對(duì)于留置尿管患者，應(yīng)注意保護(hù)尿道黏膜，加強(qiáng)尿道口護(hù)理。術(shù)后第二階段患者疼痛程度較第一階段有所減輕，主要為引流管周?chē)奶弁床贿m感，可能與術(shù)后腎引流管、雙J管的放置有關(guān)。因此，該階段護(hù)士應(yīng)注意患者引流管及引流管周?chē)つw護(hù)理；改變患者體位時(shí)，避免壓迫、扭曲、牽拉引流管，以減輕患者不適感。此外，應(yīng)囑患者多飲水，定時(shí)排尿，防止尿路感染。第三階段患者疼痛不適感主要來(lái)源于拔除腎引流管過(guò)程所產(chǎn)生的疼痛，提示臨床操作中動(dòng)作應(yīng)輕柔，減輕患者疼痛感。此外，還應(yīng)注意引流口周?chē)つw護(hù)理。第四階段有53.96%的患者產(chǎn)生患側(cè)腰部疼痛不適，可能與殘余結(jié)石排出有關(guān)。該階段應(yīng)囑患者多飲水，以利于殘余結(jié)石的排出。

3.2 患者術(shù)后疼痛與個(gè)人屬性、疼痛信念的相關(guān)性本研究結(jié)果顯示，患者年齡與第一階段疼痛最嚴(yán)重程度得分呈顯著正相關(guān)，說(shuō)明患者年齡越大，術(shù)后12h內(nèi)疼痛程度越高。本研究結(jié)果還顯示，患者疼痛信念趨于負(fù)向，疼痛信念量表中“麻醉性止痛藥只應(yīng)該被使用在疼痛劇烈時(shí)”、“麻醉性止痛藥會(huì)引起許多副作用”、“當(dāng)一個(gè)患者使用很多麻醉性止痛藥，這意味著他（她）將可能永遠(yuǎn)需要依賴(lài)該藥物”3項(xiàng)得分與術(shù)后第一、第三階段疼痛最嚴(yán)重程度呈顯著正相關(guān)，與Li和Wang［7］的研究一致。說(shuō)明患者負(fù)向的疼痛信念會(huì)對(duì)術(shù)后疼痛產(chǎn)生不利影響，而疼痛信念對(duì)疼痛的影響是較長(zhǎng)遠(yuǎn)的（影響第三階段疼痛最嚴(yán)重程度），這種不利影響可能由于患者害怕鎮(zhèn)痛劑成癮、鎮(zhèn)痛劑產(chǎn)生副作用等認(rèn)識(shí)誤區(qū)，導(dǎo)致患者盡可能忍耐疼痛，不用止痛劑造成。國(guó)內(nèi)外研究［8］也表明，手術(shù)患者大部分有忍耐疼痛的負(fù)向信念，患者普遍認(rèn)為麻醉性鎮(zhèn)痛藥易成癮、對(duì)身體有損害，害怕藥物的不良反應(yīng)，并相信人應(yīng)該忍耐疼痛。這些均說(shuō)明患者沒(méi)有正確掌握止痛劑合理應(yīng)用的知識(shí)。提示護(hù)士應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行正確的疼痛控制知識(shí)教育，糾正患者對(duì)疼痛及麻醉性鎮(zhèn)痛藥物的負(fù)向信念，減少患者對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛治療的不配合，提高鎮(zhèn)痛藥物治療效果。

3.3 患者術(shù)后疼痛程度與手術(shù)基本資料、鎮(zhèn)痛藥使用情況的相關(guān)性 表3顯示，患者術(shù)后第一階段最嚴(yán)重疼痛程度與結(jié)石大小呈正相關(guān)，說(shuō)明結(jié)石越大，患者術(shù)后12h內(nèi)疼痛程度越高。分析原因，可能由于結(jié)石越大，手術(shù)對(duì)患者造成的損傷越大有關(guān)。同時(shí)，本研究也表明，術(shù)后鎮(zhèn)痛劑使用劑量與疼痛程度呈正相關(guān)，說(shuō)明術(shù)后使用鎮(zhèn)痛劑的劑量越大，術(shù)后疼痛程度越高。這可能因?yàn)榛颊呤褂面?zhèn)痛劑的時(shí)機(jī)一般是在患者已出現(xiàn)疼痛，要求使用鎮(zhèn)痛劑時(shí)，從而導(dǎo)致疼痛程度高者使用鎮(zhèn)痛劑的劑量高、使用次數(shù)增加。術(shù)后疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）2～3分時(shí)，肌內(nèi)注射鎮(zhèn)痛藥時(shí)機(jī)最佳，能有效緩解疼痛，減少用藥次數(shù)。由此可見(jiàn)，若能主動(dòng)先給患者止痛劑，使疼痛及時(shí)得到控制，則可能減少使用鎮(zhèn)痛劑的劑量及次數(shù)。提示護(hù)理人員應(yīng)在患者疼痛開(kāi)始的時(shí)侯給予止痛劑或使用其它疼痛控制方法，使止痛劑達(dá)到有效使用效果及良好的疼痛控制效果。

［1］岐宏政，沈鵬飛，劉勇，等.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)與開(kāi)放手術(shù)治療腎結(jié)石的系統(tǒng)評(píng)價(jià)［J］.中華腔鏡泌尿外科雜志（電子版），2009，3（5）：382－388.

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Pain Percutaneous nephrolithotom surgery Relevant factors

趙俊峰

R473.6，R692.6

B

1002-6975（2014）09-0840-04

廣州醫(yī)科大學(xué)博士啟動(dòng)基金（編號(hào)：L135028）

高云（1978－），女，博士，主管護(hù)師，講師，研究方向：疼痛的評(píng)估與干預(yù)

2013-10-16）