吳福連 王美蘭 丁恒

（溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院心內科，浙江溫州 325000）

急性心肌梗死并發(fā)亞急性心臟破裂的預防及護理

吳福連 王美蘭 丁恒

（溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院心內科，浙江溫州 325000）

急性心肌梗死 亞急性心臟破裂 護理

心臟破裂（cardiac rupture，CR）是急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）的嚴重并發(fā)癥之一，病死率高，國外文獻報道，占院內總死亡人數(shù)的15.8%～30%［1－2］。大多數(shù)心臟破裂都會短時間內死亡，但有少部分心臟破裂呈亞急性、破裂口小、過程緩慢、機化血栓可以形成并堵住裂口而使破裂局限、減少血液外流，使患者還能存活。亞急性心臟破裂較少見，臨床易誤診、漏診而錯過搶救時機，導致患者死亡。護士應正確及時觀察病情變化，為患者診治搶救贏得時間。我院2009年6月～2012年10月收治6例急性心肌梗死并發(fā)亞急性心臟破裂患者，現(xiàn)將臨床護理報告如下。

1 臨床資料

本組6例患者中，男2例，女4例，年齡64～85歲（66.36±5.64）歲。根據(jù)臨床表現(xiàn)，并經(jīng)心臟超聲或心包穿刺結果綜合確診。6例均為急性透壁性心肌梗死，其中廣泛前壁心肌梗死3例，前壁心肌梗死3例。既往有高血壓病史2例，心絞痛3例，糖尿病史1例。心臟破裂均在AMI后1周內發(fā)生，其中＜24h者3例，1～3d3例。其中室間隔穿孔5例，5例均成功轉外科進行冠脈搭橋術加室間隔修補手術；游離壁破裂1例，經(jīng)保守治療好轉出院。

2 護理

2.1 預防護理

2.1.1 避免加重心臟負荷的因素 AMI患者第1周要絕對臥床休息，協(xié)助患者進行生活護理、飲食、大小便等，以減少心臟負荷；做好患者家屬工作，減少探視人員及縮短探視時間，以減少外界帶來的情緒因素的影響，為患者創(chuàng)造一個安靜舒適的病室環(huán)境，保證充足的睡眠；飲食宜清淡、易消化、無刺激性，少量多餐，進食時勿過快，避免飽餐，當患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、劇烈咳嗽時，可按醫(yī)囑予胃復安、必嗽平等，以免加重心臟負荷；避免出現(xiàn)便秘，減少用力排便，必要時給予通便藥物；給予患者心理、精神、生活各方面的幫助和支持，使其盡可能在穩(wěn)定的情況下接受治療和護理。

2.1.2 鎮(zhèn)靜止痛 為了避免患者因為劇烈疼痛引起一系列的臨床綜合征，從而導致心臟破裂，所以在患者有明顯胸痛、胸悶癥狀時，應及時使用硝酸酯類擴張冠狀動脈藥物止痛，必要時可予嗎啡或杜冷丁等鎮(zhèn)靜止痛藥。用藥期間要密切觀察患者的呼吸、面色變化，以防止藥物對呼吸循環(huán)的抑制，同時給予高流量吸氧，吸氧可改善低氧血癥，緩解心絞痛，有利于心肌恢復。本組有3例患者出現(xiàn)胸痛癥狀，2例予硝酸甘油針0.3～0.5μg／（kg·min）靜脈微泵注射后緩解，1例予硝酸甘油針0.8μg／（kg·min）靜脈微泵注射后胸痛不能緩解，再予嗎啡針5mg皮下注射后緩解。

2.1.3 控制血壓 一般認為，心肌梗死后血壓持續(xù)升高較正常者或低血壓者的心臟破裂發(fā)生率高3倍［3］。持續(xù)血壓監(jiān)測，保持血壓穩(wěn)定是工作重點。對有高血壓病史、持續(xù)高血壓狀態(tài)者，用硝普鈉烏拉地爾等較強的降壓藥物時，應密切觀察血壓的變化，根據(jù)病情及時對血管活性藥物的用量進行調整，使血壓降到理想水平，使收縮壓波動不超過（15mmHg）［4］。慎用洋地黃等正性肌力藥，而血管轉換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑、β受體阻滯劑對降低CR有利［5］。在警惕患者高血壓的同時，護士應加強對低血壓使用升壓藥物的患者進行觀察，尤其是使用多巴胺等藥物時要劑量準確，從小劑量、低濃度開始，根據(jù)血壓變化及時調節(jié)速度，防止血壓驟升驟降。本組2例高血壓均口服科素亞片，血壓穩(wěn)定。

2.2 加強高?；颊叩淖o理 臨床上心臟破裂易發(fā)生于高齡、女性、初發(fā)AMI、左心室透壁梗死以及合并有梗死后高血壓的患者［6－7］。Takada等［8］研究顯示，心臟破裂有兩個高峰，早期高峰為急性心肌梗死后24h內，后一個高峰為6～9d。1周內梗死區(qū)瘢痕尚未形成，易破裂。早期行PCI及時再灌注治療可減少心肌梗死范圍，可減少心臟破裂發(fā)生［9］。因此，對初發(fā)AMI后，尤其是老年女性患者，心梗范圍大，且合并有梗死后高血壓者要早期絕對臥床，減少心臟負荷及心肌耗氧量，有效平穩(wěn)降壓，保持安靜，避免精神緊張，及時止痛，預防便秘，勿飽餐，減少搬動，合理應用受體阻滯劑或血管緊張素轉換酶抑制劑，盡早行PCI或冠狀動脈搭橋術，以減少心臟破裂的發(fā)生。本組70歲以上5例，女性4例，均為初發(fā)AMI，6例均為透壁性心肌梗死，合并高血壓2例，CR發(fā)生在AMI一周內，6例均未行急診PCI。

2.3 病情監(jiān)測

2.3.1 密切觀察亞急性心臟破裂的前驅癥狀AMI并發(fā)心臟破裂在突然死亡前數(shù)小時或數(shù)天前常有劇烈胸痛、呼吸窘迫感或心力衰竭及虛脫，稱為亞急性破裂［10］。對老年患者，因反應遲鈍，臨床癥狀不典型，可表現(xiàn)出煩躁不安，劇烈胸痛，護士要有敏銳的觀察分析能力，及時采取措施。如有亞急性破裂癥狀應立即通知醫(yī)生，行床旁心臟超聲檢查，明確是否有心包積液征象，并需行心包穿刺確定是否為血性心包積液，診斷明確后應積極準備手術。護理上應準備好心包引流裝置，配合醫(yī)生行術前心包引流術或主動脈內反搏術等。本組6例均予行床旁心臟超聲檢查，1例游離壁破裂，見有少量心包積液，3周后復查心超心包積液明顯減少，未行心包引流術；余5例室間隔穿孔，未見心包積液。

2.3.2 密切觀察生命體征變化 急性心肌梗死患者發(fā)生亞急性心臟破裂應收住CCU，持續(xù)心電監(jiān)護，密切觀察生命體征變化，尤其是心率、心律、血壓的變化，觀察病人意識、胸悶胸痛癥狀，監(jiān)測心肌酶學及心電圖變化，準確記錄24h出入量，如有異常及時報告醫(yī)生。本組3例患者出現(xiàn)胸痛癥狀，2例予硝酸甘油針靜脈微泵注射后緩解，1例予嗎啡針皮下注射后緩解。1例出現(xiàn)低血壓，予多巴胺針靜脈微泵注射，血壓穩(wěn)定在90～105／55～65mmHg。

2.3.3 注意有無心包填塞現(xiàn)象 當心臟破裂口較小，血液緩慢流入心包腔內時，患者會出現(xiàn)發(fā)紺、頸靜脈怒張、血壓下降、心動過速、奇脈、心音低弱、面色蒼白等心包填塞表現(xiàn)，此時護士應立即通知醫(yī)生，準備好心包穿刺用物，協(xié)助醫(yī)生行心包穿刺引流。當心臟破裂口增大時會出現(xiàn)急性心臟壓塞表現(xiàn)，心臟壓塞的體征如心音減弱、心界擴大、血壓下降等往往未及時查出，病人即意識喪失、呼吸停止，無心音、無脈搏，心電圖仍可為竇性心律、竇性心動過速或竇性心動過緩，很快變?yōu)榻唤缧孕穆桑姡瓩C械分離現(xiàn)象。因此要及時準確觀察病情變化，備好急救藥品和物品。本組未出現(xiàn)心包填塞現(xiàn)象。

3 小結

亞急性心臟破裂是急性心肌梗死少見且極為嚴重的并發(fā)癥，正確指導患者避免加重心臟負荷，有效鎮(zhèn)靜止痛，保持血壓平穩(wěn)，加強高?；颊咦o理，及時消除心臟破裂誘發(fā)因素，可降低心臟破裂的發(fā)生。切實掌握亞急性心臟破裂的臨床表現(xiàn)，觀察有無亞急性心臟破裂的前驅癥狀及心包填塞現(xiàn)象，密切監(jiān)測病情變化，做到早預防早發(fā)現(xiàn)早處理，是患者度過危險期，降低死亡率的關鍵。

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Acute myocardial infarction Subacute and rupture Nursing

R473.54

B

1002-6975（2014）09-0831-02

吳福連（1977－），女，本科，護師，從事心血管內科臨床護理工作

2013-11-13）