劉 冉，翟曉梅

（北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)學(xué)院/中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所，北京 100005，liuran_32@163.com）

精神衛(wèi)生倫理

精神障礙診斷中的倫理問題分析

劉 冉，翟曉梅*

（北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)學(xué)院/中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所，北京 100005，liuran_32@163.com）

通過探究造成精神障礙診斷中誤診的原因，從對精神障礙本質(zhì)認(rèn)識上的局限性和精神障礙診斷的特殊性等兩個方面進(jìn)行了具體的論述，其中討論了精神障礙的生物醫(yī)學(xué)模式及其他模式，以及反對精神障礙學(xué)的主要觀點(diǎn)。在此基礎(chǔ)上提出了在精神障礙診斷中應(yīng)結(jié)合事實(shí)判斷和價值判斷，更好地為精神障礙患者提供診療服務(wù)。

精神障礙；價值判斷；事實(shí)判斷；精神病學(xué)；醫(yī)學(xué)倫理學(xué)；誤診

通常認(rèn)為精神障礙的診斷是基于事實(shí)的醫(yī)學(xué)判斷，是價值中立的，似乎與倫理學(xué)并不相關(guān)。因此，精神障礙診斷中的倫理問題往往被忽略。實(shí)際上，精神障礙的診斷絕非僅僅是醫(yī)學(xué)判斷，而是與價值判斷存在緊密關(guān)聯(lián)。迄今為止人們對于精神障礙本質(zhì)的認(rèn)識還有很大局限性，由于精神障礙的診斷具有特殊性，所以有可能造成較多的誤診。一旦發(fā)生誤診則有可能對就診者造成巨大的傷害。例如有可能發(fā)生“被精神病”且被強(qiáng)制醫(yī)療的現(xiàn)象，“被精神病”的人將會被置于不利的社會和法律地位；如果發(fā)生漏診，這將會妨礙病人及時接受必要的干預(yù)措施，耽誤病人最佳的治療時機(jī)。

為了分析誤診的原因，本文將從對精神障礙本質(zhì)認(rèn)識的局限性和精神障礙診斷的特殊性兩個角度入手，探討精神障礙診斷中的事實(shí)判斷與價值判斷的問題。

誤診，即錯誤診斷，疾病的診斷與實(shí)際情況不相符。由于誤診的原因涉及到醫(yī)務(wù)人員、就診者及疾病本身的特殊性等諸多因素，所以難以制訂完全正確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)往往是相對準(zhǔn)確的。從廣義上來講，由于疾病本身的特殊性以及人們對于疾病認(rèn)識的局限性導(dǎo)致診斷標(biāo)準(zhǔn)不正確時造成的錯誤診斷也應(yīng)屬于誤診。

排除由于精神科醫(yī)生沒有按照診斷標(biāo)準(zhǔn)造成的誤診，可以將誤診分為精神科醫(yī)生主觀故意和非主觀故意造成的誤診。主觀故意造成的誤診主要包括由于精神科醫(yī)生受到就診者家族或是政治壓力的影響，故意作出的有損就診者利益的錯誤診斷，抑或?yàn)樵O(shè)法免除就診者的刑事責(zé)任故意作出“有利于”就診者的錯誤診斷。故意誤診不僅存在倫理問題，而且常常涉及違法行為。本文重點(diǎn)探討非主觀故意造成的誤診。［1］

1 精神障礙本質(zhì)認(rèn)識上的局限性

精神病學(xué)的發(fā)展過程反映著人們對于精神障礙本質(zhì)和特點(diǎn)的認(rèn)識過程。人們對于精神障礙本質(zhì)的認(rèn)識直接影響著精神障礙的診斷。雖然人們在認(rèn)識精神障礙本質(zhì)方面已經(jīng)取得了重要進(jìn)展，但是今天我們對精神障礙的病因和發(fā)病機(jī)制方面的知識仍然知之甚少，精神障礙的診斷大多根據(jù)主觀癥狀作出，缺乏客觀的診斷標(biāo)準(zhǔn)。對于精神障礙本質(zhì)的認(rèn)識可以從下面幾個模型得到反映。

1.1 精神障礙生物醫(yī)學(xué)模型

受自然科學(xué)和生物醫(yī)學(xué)的重大影響，公眾特別是一些專業(yè)人員認(rèn)為精神病學(xué)不過是生物醫(yī)學(xué)的一個分支學(xué)科，精神障礙的診斷是根據(jù)目前公認(rèn)的、權(quán)威的、科學(xué)的診療指南進(jìn)行的，并且認(rèn)為精神障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)都應(yīng)該是具有科學(xué)依據(jù)的。但實(shí)際上，精神病學(xué)并不能完全被看作是自然科學(xué)和生物醫(yī)學(xué)的分支學(xué)科，精神障礙生物醫(yī)學(xué)模式只是揭開精神病學(xué)神秘面紗多種路徑中的一種，并且精神障礙生物醫(yī)學(xué)模式也存在很大局限性。

精神障礙生物醫(yī)學(xué)模式起源于19世紀(jì)。精神障礙生物醫(yī)學(xué)模式認(rèn)為精神障礙與機(jī)體的疾病沒有本質(zhì)區(qū)別，精神障礙的診斷與價值判斷無關(guān)，是純粹的科學(xué)判斷，故將精神障礙定義為“大腦生理功能紊亂”。精神障礙醫(yī)學(xué)模式采用機(jī)械還原論的思維方式，將人體比喻為機(jī)器，精神障礙是由于人這個機(jī)器中某部分發(fā)生損傷或功能異常引發(fā)的。精神障礙生物醫(yī)學(xué)模式推定精神“異?！北憩F(xiàn)的背后一定存在“異常”的病理基礎(chǔ)。

這種遵循實(shí)證主義的精神障礙生物醫(yī)學(xué)模式在病因、發(fā)病機(jī)制以及治療方面的研究取得了突出的進(jìn)展。這種機(jī)械還原式的思維方式可以使該領(lǐng)域的研究進(jìn)行的更加深入、更加專業(yè)化。但同時其明顯的局限性也顯現(xiàn)出來：這種生物醫(yī)學(xué)模式很容易使研究陷入某些具體的點(diǎn)，但卻忽略了人類精神功能的整體性。實(shí)踐中，我們很準(zhǔn)用某些分子水平或基因水平的異常解釋具有高度復(fù)雜性和抽象性的精神障礙。

1.2 精神障礙的其他模式

非生物醫(yī)學(xué)模式也在試圖從其他路徑闡述精神障礙的本質(zhì)。心理模式認(rèn)為精神障礙是思維、感覺和行為的習(xí)得性失常。心理學(xué)著眼解決病人的癥狀，而不是潛在的病因。精神分析模式則認(rèn)為，精神障礙的癥狀是無意識的心理活動，精神障礙源自病人扭曲的內(nèi)心。此模式揭示壓抑在無意識中的心理沖突，并且試圖通過分析疏導(dǎo)這些無意識的心理沖突和痛苦，使未得到滿足的無意識的欲望和本能以更合適的方式得以滿足。但是由于精神分析學(xué)中的基本概念缺乏實(shí)證性，我們只能依靠邏輯推斷進(jìn)行診斷和治療，因此缺乏客觀性。

1.3 反對精神障礙學(xué)的觀點(diǎn)

在認(rèn)識精神障礙本質(zhì)方面，不僅存在路徑不同的各種模式，甚至出現(xiàn)了反對精神病學(xué)（anti-psychiatry）的觀點(diǎn)。這些學(xué)者并不否認(rèn)所謂的病人正在經(jīng)受的痛苦或是承受壓力，但他們反對的是將這些痛苦歸結(jié)為是某種精神障礙的臨床表現(xiàn)。例如，Rosenhan認(rèn)為精神障礙只是給所謂的患者貼上精神障礙的標(biāo)簽。［2］Foucault認(rèn)為精神障礙的診斷和治療是為了控制異己的政治手段。［3］Laing認(rèn)為所謂的精神障礙的癥狀都是人們面對瘋狂世界最正常的反應(yīng)。Thomas Szasz認(rèn)為精神障礙根本不存在，這些痛苦和抑郁只是生活中人們本來就會面臨的問題。即使發(fā)現(xiàn)了精神障礙的病理機(jī)制，也應(yīng)該將其歸為神經(jīng)科疾病，而不是精神障礙。［4］

雖然學(xué)術(shù)界普遍認(rèn)為上述觀點(diǎn)有些激進(jìn)，但是在一定程度上，正是這些反對精神病學(xué)的觀點(diǎn)促使我們思考精神障礙的本質(zhì)是什么，以及價值判斷在精神障礙診斷中發(fā)揮什么樣的作用等問題，并促使人們反思在精神障礙的診斷過程中我們曾經(jīng)犯過或是容易犯的錯誤。

2 精神障礙診斷的特殊性

醫(yī)學(xué)總是試圖通過各種方式作出正?；蚴钱惓５呐袛?，試圖將診斷標(biāo)準(zhǔn)客觀化，排除主觀價值因素的影響，并且試圖確定和使用診斷疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。但是，診斷標(biāo)準(zhǔn)與疾病實(shí)體之間常常并不存在100%的關(guān)聯(lián)性，即不存在靈敏度和特異度都為100%的診斷標(biāo)準(zhǔn)，因此勢必會造成誤診。與醫(yī)學(xué)中的其他領(lǐng)域相比，精神障礙診斷比其他醫(yī)學(xué)的診斷更為復(fù)雜。

精神障礙診斷的特殊性表現(xiàn)為精神障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)難以實(shí)現(xiàn)客觀化，更不存在像病理活檢一樣的金標(biāo)準(zhǔn)。從歷史的角度來看，社會、政治、文化以及宗教等因素都會對精神障礙的診斷產(chǎn)生極大的影響，尤其是社會主流價值觀。

3 精神障礙診斷中的事實(shí)判斷和價值判斷

在尚未充分認(rèn)識精神障礙發(fā)病機(jī)制和無法用客觀的方法鑒定精神“異?！睍r，很難對病態(tài)的精神“異常”和僅僅是因?yàn)椴町愒斐傻木瘛安煌奔右詤^(qū)分。人們往往傾向于根據(jù)個人或是社會主流價值判斷推定具有“負(fù)面”效應(yīng)的“異?！笔遣±硇缘恼系K。例如視違反了與其年齡相當(dāng)?shù)纳鐣?guī)范和道德準(zhǔn)則的兒童少年為兒童少年期品行障礙。［5］兒童少年期的品行障礙的診斷依據(jù)包括過分好斗或是霸道、殘忍的對待動物或是他人、嚴(yán)重破壞財物、放火、反復(fù)說謊、逃學(xué)或是離家出走、長期嚴(yán)重的不服從等。在診斷兒童少年期品行障礙時，我們采用的診斷要點(diǎn)并非生物醫(yī)學(xué)模式要求的客觀的診斷標(biāo)準(zhǔn)，而是基于是否違反了與其年齡相當(dāng)?shù)纳鐣?guī)范和道德準(zhǔn)則。

事實(shí)上，精神障礙的診斷既不是單純的客觀的事實(shí)判斷，也不是單純的價值判斷，而是立足于既有事實(shí)判斷也有價值判斷的雙重判斷。事實(shí)判斷和價值判斷在不同種類的精神障礙的診斷中發(fā)揮著不同程度的作用。例如，事實(shí)判斷在診斷器質(zhì)性精神障礙中發(fā)揮更為重要的作用，價值判斷則在人格障礙的診斷中發(fā)揮更為重要的作用。由于精神障礙是一大類障礙的總稱，所以我們不能籠統(tǒng)地認(rèn)為精神障礙是價值判斷還是事實(shí)判斷，也無法確定哪個更重要。

為了解決精神障礙的診斷到底是事實(shí)判斷還是價值判斷的爭論，人們進(jìn)而提出了事實(shí)重于價值模式和事實(shí)與價值并重模式。事實(shí)重于價值模式保留醫(yī)學(xué)模式的實(shí)質(zhì)，認(rèn)為精神障礙是由生物功能紊亂引起的，精神障礙的診斷是價值中立的。只有在精神醫(yī)學(xué)實(shí)踐活動中，才會存在價值判斷。所以精神障礙應(yīng)該被理解為一種有害的功能紊亂。事實(shí)與價值并重模式則認(rèn)為即使是功能紊亂也是通過一個或是更多的負(fù)面的價值判斷進(jìn)行定義的。因此，事實(shí)判斷本身也包含了價值判斷。所以從生物醫(yī)學(xué)出發(fā)的事實(shí)判斷和價值判斷并重。［6］

隨著精神病學(xué)的發(fā)展，雖然人們試圖排除價值因素對于精神障礙診斷的不當(dāng)影響，并試圖將診斷標(biāo)準(zhǔn)客觀化。但是，人們意識中的價值判斷仍在精神障礙診斷中發(fā)揮著重要的作用。

4 結(jié)論

雖然人們聲稱精神障礙診斷結(jié)論是固定的和穩(wěn)定的，但是精神障礙診斷仍然存在著不穩(wěn)定、易變的特點(diǎn)。人們所普遍接受的二分法——一邊是主觀的、不可靠的個人經(jīng)驗(yàn)；另一邊是客觀的、可靠的以醫(yī)學(xué)科學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)的、穩(wěn)定的疾病分類，兩者之間的界限已經(jīng)開始融合。

盡管疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)通?？雌饋硭坪跏敲鞔_的、肯定的，但在現(xiàn)實(shí)生活中，患者和健康人之間的界限似乎總是模糊的。精神障礙的診斷與醫(yī)學(xué)中的其他領(lǐng)域相比，精神障礙的診斷更是如此。

由于精神障礙的癥狀只是個體行為、心理或是生理失常的外在表現(xiàn)，所以在理論上，我們應(yīng)該通過客觀的方法確定精神功能是否失常，從而判斷是否存在精神障礙，不應(yīng)該僅僅根據(jù)主觀的癥狀進(jìn)行診斷。只有發(fā)現(xiàn)精神障礙發(fā)病機(jī)制，我們才能真正確定某種精神障礙應(yīng)該具有哪些癥狀，從而才能憑借癥狀作出正確的診斷。如果不能闡述精神障礙與癥狀之間的因果聯(lián)系或是不了解精神障礙的本質(zhì)，那么就難以回答哪些癥狀是病理的，哪些癥狀不是病理性的。例如，如何區(qū)分抑郁和正常的悲哀。［7］否則，精神障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)更像是約定俗成的規(guī)定或是專家共識。

價值判斷在精神障礙診斷中的重要作用也迫使我們反思，諸如兒童少年期品行障礙所表現(xiàn)出的不合人意的行為到底應(yīng)該被視為是道德問題或是違法的行為，還是應(yīng)該將其視為精神障礙的臨床表現(xiàn)呢？我們是否在把原本屬于道德或是法律范疇的問題醫(yī)學(xué)化了呢？精神障礙診斷中的價值判斷也使我們意識到精神病學(xué)并不單純是生物醫(yī)學(xué)的一個分支學(xué)科。

憑借精神病學(xué)的權(quán)威性，精神科醫(yī)生被賦予了診斷精神障礙的特權(quán)。精神病學(xué)的專業(yè)性賦予精神醫(yī)生這樣特權(quán)的同時，也賦予精神科醫(yī)生重大的專業(yè)責(zé)任和社會責(zé)任。因此，精神病科醫(yī)生應(yīng)遵守《夏威夷宣言》，遵循公認(rèn)的科學(xué)、道德和社會公益原則，盡最大努力為病人的切身利益服務(wù)。精神病科醫(yī)生不僅不能利用職權(quán)對任何個人或集體濫施治療，也不能以任何不適當(dāng)?shù)乃饺擞?、感情或偏見來影響診療實(shí)踐，而且要以更加審慎的態(tài)度進(jìn)行診療活動。

［1］ Reich W.Psychiatric ethics［M］.Oxford：Oxford University Press，1981：61.

［2］ Rosenhan D L.On being sane in insane places［J］.Clinical Social Work Journal，1974，2（4）：237-256.

［3］ Foucault M.Madness and civilization：A history of insanity in the age of reason［M］.Random House Digital，Inc.，1988.

［4］ Szasz TS.Themyth ofmental illness：［J］.American Psychologist，1960，15（2）：113-118.

［5］ 江開達(dá).精神病學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：227.

［6］ Fulford K W M.Encyclopedia of Applied Ethics［M］.Second Edition.San Diego：Academic Press，2012：99-112.

［7］ Murphy D.Philosophy of Medicine［M］.Amsterdam：North-Holland，2011：425-451.

〔修回日期2014-05-20〕

〔編 輯 吉鵬程〕

Ethical Analysis of M ental Disorder Diagnosis

LIU Ran，ZHAIXiao-mei
（School of Basic Medicine，Peking Union Medical College/Institute of Basic Medical Sciences，Chinese Academy of Medical Sciences，Beijing，100005，China，E-mail：liuran 32@163.com）

The major reasons for misdiagnoses in mental disorder diagnosis were explored and discussed through limited understanding the nature ofmental disorder and the specialty of psychogeny diagnosis.The biomedicalmodels and othermodels formental disorderswere discussed and themain opinions against psychogeny were also introduced.Based on this，the authors proposed that the mental disorder diagnosis should combine the fact judgement and value judgement，in order to provide bettermedical services for people with mental disorders.

Mental Disorder；Value Judgment；Fact Judgement；Pathergasiology；Medical Ethics；Misdiagnose

R-052

A

1001-8565（2014）03-0394-03

2014-04-14〕

*通訊作者，E-mail：xmzhai@gmail.com