◆汪志明 邱智淵

PDCA循環(huán)在醫(yī)療核心制度落實(shí)中的應(yīng)用

◆汪志明 邱智淵*

醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全是醫(yī)院的根本，落實(shí)醫(yī)療核心制度是醫(yī)院確保質(zhì)量與安全的關(guān)鍵。在Plan階段，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，強(qiáng)化核心制度落實(shí)意識(shí)；在Do階段，完善質(zhì)量管理組織體系，確保核心制度嚴(yán)格執(zhí)行；在Check階段，建立督查機(jī)制，實(shí)施監(jiān)管；在Action階段，加強(qiáng)反饋與干預(yù)，持續(xù)改進(jìn)。PDCA循環(huán)的應(yīng)用確保了醫(yī)療核心制度的落實(shí)。

PDCA循環(huán)；醫(yī)療核心制度

First-author′s addressHuashan Hospital,Fudan University,Shanghai,200040,China

醫(yī)療核心制度是確保醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量,規(guī)范醫(yī)務(wù)人員診療行為,防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn),避免或杜絕醫(yī)療差錯(cuò)與事故的重要制度,也是醫(yī)務(wù)人員必須遵守的行為準(zhǔn)則。國(guó)家衛(wèi)計(jì)委“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)明確要求落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度?！度?jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2011版）》對(duì)落實(shí)核心制度也提出了要求。醫(yī)療核心制度包括首診負(fù)責(zé)、三級(jí)醫(yī)師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會(huì)診、術(shù)前討論、死亡病例討論、交接班、病歷書寫基本規(guī)范、手術(shù)安全核對(duì)等。

隨著公立醫(yī)院醫(yī)改的深入,如何進(jìn)一步健全并落實(shí)醫(yī)療核心制度,是醫(yī)院工作的重點(diǎn)。核心制度貫穿于醫(yī)療護(hù)理全過(guò)程,核心制度落實(shí)是醫(yī)院質(zhì)量管理的關(guān)鍵［1］。復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院作為全國(guó)首家通過(guò)JCI認(rèn)證的大型公立綜合性醫(yī)院,于2013年1月通過(guò)JCI復(fù)評(píng)審,成為全球首家通過(guò)JCI認(rèn)證(第四版標(biāo)準(zhǔn)）的教學(xué)醫(yī)院,并于2013年9月完成國(guó)家三甲醫(yī)院質(zhì)量安全年度評(píng)價(jià)工作。醫(yī)院運(yùn)用PDCA質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)理念,在落實(shí)核心制度方面積累了一定經(jīng)驗(yàn)。

1 加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)

該階段是Plan(計(jì)劃）的階段。醫(yī)療核心制度是醫(yī)師進(jìn)行診療活動(dòng)的最基本的制度,是保證醫(yī)療質(zhì)量和安全的基石［2］。如果說(shuō)標(biāo)準(zhǔn)是告訴“該做什么”,那制度就是告訴“該怎么做”。

醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療核心制度,針對(duì)不同類型人員制定培訓(xùn)計(jì)劃與方案,使每位醫(yī)務(wù)人員做到“個(gè)個(gè)知曉、人人做到”。通過(guò)OA網(wǎng)絡(luò)在線考試、現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)、科室訪談等,對(duì)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療核心制度掌握情況進(jìn)行考核。此外,醫(yī)院以JCI認(rèn)證、綜合醫(yī)院評(píng)審等為抓手,“以評(píng)促改、以評(píng)促建”,加深醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療核心制度內(nèi)涵的理解。通過(guò)反復(fù)培訓(xùn)和教育,樹立了醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療核心制度落實(shí)意識(shí),促使醫(yī)務(wù)人員進(jìn)一步規(guī)范診療行為,從而確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

2 完善質(zhì)量管理組織體系

該階段是Do(執(zhí)行）的階段。制度管理是建立長(zhǎng)效機(jī)制的關(guān)鍵［3］。醫(yī)院建立健全質(zhì)量管理組織體系,形成醫(yī)院、職能部門、科室三級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理體系。在醫(yī)院層面成立全院質(zhì)量改進(jìn)與安全委員會(huì),負(fù)責(zé)醫(yī)院年度質(zhì)量改進(jìn)和醫(yī)療安全工作；定期對(duì)醫(yī)療質(zhì)量與安全工作進(jìn)行分析評(píng)價(jià),總結(jié)經(jīng)驗(yàn),提出整改意見；針對(duì)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,對(duì)薄弱環(huán)節(jié)、流程缺陷提出整改意見。下設(shè)醫(yī)療管理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、院感管理委員會(huì)等14個(gè)下屬委員會(huì),由相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)。在經(jīng)過(guò)全院質(zhì)量改進(jìn)和安全委員會(huì)討論和確定后,20個(gè)領(lǐng)域的質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目在全院范圍展開。

醫(yī)療管理委員會(huì)主要由醫(yī)務(wù)處、質(zhì)控辦、護(hù)理部、臨床科室等組成,對(duì)核心制度落實(shí)設(shè)定監(jiān)測(cè)指標(biāo)、定義、頻率,如三級(jí)醫(yī)師查房率、疑難病例討論完成率、會(huì)診完成率和及時(shí)性、術(shù)前討論完成率等,并對(duì)完成率、正確性、及時(shí)性及完成質(zhì)量進(jìn)行全方位監(jiān)控。

質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)理念不要僅停留在醫(yī)院層面,還應(yīng)有每個(gè)部門的積極參與,形成質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)文化。醫(yī)院臨床科室成立科室質(zhì)量控制小組,由科主任擔(dān)任組長(zhǎng)。質(zhì)控小組每月對(duì)核心制度落實(shí)情況進(jìn)行自查,分析總結(jié),提出整改意見,列入科室質(zhì)量與安全工作計(jì)劃。核心制度未落實(shí)的,要求完成PDCA質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目。

3 建立督查機(jī)制

該階段是Check(檢查）的階段。質(zhì)量改進(jìn)和病人安全以數(shù)據(jù)為基礎(chǔ),但多數(shù)醫(yī)院資源有限,對(duì)所有活動(dòng)進(jìn)行監(jiān)控和改進(jìn)超出人力和資源承受范圍［4］。因此,監(jiān)管醫(yī)務(wù)人員對(duì)核心制度“執(zhí)行得怎么樣”非常重要,必須建立一套科學(xué)、合理、長(zhǎng)效的監(jiān)管機(jī)制,以確保核心制度嚴(yán)格執(zhí)行。如果無(wú)法正確評(píng)價(jià),則無(wú)法正確管理,而評(píng)價(jià)依據(jù)來(lái)自日常督查數(shù)據(jù)。醫(yī)院針對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人員、重點(diǎn)部門對(duì)醫(yī)療核心制度貫徹落實(shí)情況、存在隱患進(jìn)行梳理,督查結(jié)果為進(jìn)一步整改提供了科學(xué)依據(jù)。由醫(yī)務(wù)處牽頭,綜合人事處、教育處,從以下方面進(jìn)行督查。

3.1 醫(yī)療文書檢查

醫(yī)療核心制度是否落實(shí)在病史、科室臺(tái)賬中能夠體現(xiàn)。醫(yī)務(wù)處、質(zhì)控辦協(xié)同臨床科室質(zhì)控員組成督查小組,根據(jù)醫(yī)療核心制度執(zhí)行關(guān)鍵環(huán)節(jié)設(shè)計(jì)督查表單,定期對(duì)病史、科室臺(tái)賬進(jìn)行督查,以及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療核心制度落實(shí)存在問(wèn)題并及時(shí)改進(jìn)。如疑難、死亡病例是否進(jìn)行討論,討論是否及時(shí),人員資質(zhì)是否符合要求；三級(jí)查房中主治、主任醫(yī)師查房是否及時(shí),內(nèi)容是否齊全；會(huì)診是否及時(shí),人員資質(zhì)是否符合要求等。

3.2 醫(yī)務(wù)人員抽查

醫(yī)務(wù)處、質(zhì)控辦定期走訪科室,對(duì)重點(diǎn)人員,如研究生、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生、新進(jìn)員工等,進(jìn)行抽查,了解其對(duì)醫(yī)療核心制度的掌握情況,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。如首診負(fù)責(zé)制、病歷管理制度、新技術(shù)準(zhǔn)入制度、查對(duì)制度等。

3.3 現(xiàn)場(chǎng)督查

醫(yī)務(wù)處、質(zhì)控辦、護(hù)理部定期深入臨床一線,對(duì)交接班制度、手術(shù)安全核查制度等醫(yī)療核心制度落實(shí)情況進(jìn)行督查。如醫(yī)務(wù)處定期參加臨床科室早交班,避免交接班只重形式、不重內(nèi)容；定期到手術(shù)室旁觀手術(shù)安全核查過(guò)程,避免核查“走過(guò)場(chǎng)”；定期到急診部督查首診負(fù)責(zé)制落實(shí)情況,查看是否存在急診醫(yī)生推諉患者現(xiàn)象；定期抽查科室醫(yī)務(wù)人員在接到急會(huì)診呼叫后是否及時(shí)到場(chǎng)等。每逢節(jié)假日,醫(yī)務(wù)處進(jìn)行突擊“飛行檢查”,以避免因醫(yī)務(wù)人員思想懈怠發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)或事故。

4 加強(qiáng)反饋與干預(yù)

該階段是Action(行動(dòng)）的階段。對(duì)于核心制度落實(shí),不僅要有定期督查、監(jiān)測(cè),還要有及時(shí)的反饋和干預(yù)。醫(yī)務(wù)處從以下方面展開工作：(1）在院周會(huì)、醫(yī)療質(zhì)量簡(jiǎn)報(bào)中對(duì)核心制度督查情況進(jìn)行通報(bào)、反饋；(2）針對(duì)核心制度落實(shí)較差的科室進(jìn)行深入訪談,由醫(yī)療院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)人到科室進(jìn)行“點(diǎn)對(duì)點(diǎn)”教育、宣講；(3）督查結(jié)果納入科室當(dāng)月績(jī)效考核；(4）針對(duì)核心制度落實(shí)不到位的個(gè)別醫(yī)師,由醫(yī)務(wù)處進(jìn)行誡勉談話,并將督查結(jié)果納入個(gè)人考核,落實(shí)獎(jiǎng)懲。

面對(duì)醫(yī)院日益增長(zhǎng)的業(yè)務(wù)量和繁重的醫(yī)療工作,臨床一線醫(yī)務(wù)人員往往思想上容易產(chǎn)生懈怠,從而忽略醫(yī)療核心制度的落實(shí)。每一次監(jiān)管與督查都不是最終結(jié)果,醫(yī)療核心制度落實(shí)是一個(gè)持續(xù)的過(guò)程。即使核心制度執(zhí)行率做到了100%,也不應(yīng)“刀槍入庫(kù)、馬放南山”。每次的整改結(jié)果都是下一階段質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的基礎(chǔ),醫(yī)院必須認(rèn)真查找原因,制定針對(duì)性整改措施,在下次督查中追蹤改進(jìn)效果。

5 結(jié)語(yǔ)

醫(yī)療核心制度落實(shí)是醫(yī)院文化的重要組成部分。嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療核心制度不是一朝一夕的工作,而應(yīng)該常抓不懈。核心制度落實(shí)不僅是職能部門的責(zé)任,更需要醫(yī)務(wù)人員提高認(rèn)識(shí)、自覺遵守,才能形成一種意識(shí)、一種氛圍。

總之,醫(yī)療核心制度貫穿于醫(yī)療護(hù)理全過(guò)程,是保障醫(yī)療質(zhì)量和安全的重要措施,是醫(yī)院管理的重中之重［5］。醫(yī)院應(yīng)充分運(yùn)用質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)理念和方法,在Plan階段做好計(jì)劃、培訓(xùn)和教育,在Do階段強(qiáng)調(diào)落實(shí),在Check階段做好督查、數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè),在Action階段做好反饋、干預(yù)和整改。通過(guò)PDCA循環(huán)使醫(yī)療核心制度落實(shí)持續(xù)改進(jìn)、螺旋式提高,使醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作進(jìn)入良性循環(huán),最終提高醫(yī)院整體質(zhì)量管理水平,確保病人安全。

［1］ 張德蓮.落實(shí)醫(yī)療護(hù)理核心制度保證醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量［J］.全科護(hù)理,2011,09 (17）：1570.

［2］ 王鳳玲,邢 沫,王 丹,等.建立醫(yī)療核心制度督導(dǎo)長(zhǎng)效機(jī)制的探討［J］.中國(guó)醫(yī)院管理,2013,33(3）：41_42.

［3］ 劉 牧,張海員.醫(yī)療核心制度落實(shí)存在問(wèn)題及對(duì)策［J］.中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理, 2012,19(1）：24_26.

［4］ 汪志明,馬 昕,曹艷佩,等.JCI標(biāo)準(zhǔn)下的醫(yī)院質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)［J］.中國(guó)衛(wèi)生資源,2010,13(6）：261_263.

［5］ 施燕紅.淺談眼科手術(shù)護(hù)理中核心制度的落實(shí)與體會(huì)［J］.中外健康文摘, 2012,9(26）：27.

責(zé)任編輯:吳小紅

The PDCA Cycle in the Implementation of the Medical Core System

WANG Zhim ing,QIU Zhiyuan.

Themedical quality and themedical safety is the hospital fundamentality,and the implementation of themedical core system is the key to ensure the quality and safety in hospital.The measures included strengthening the training ofmedical personnel and the implementation of the core system of consciousness in the Plan phase；improvement of the qualitymanagement organization system to ensure strict implementation of the core system in the Do phase；establishment of a supervisionmechanism and implementation of regulation in the Check phase；strengthening feedback and intervention,and continuous improvement in the Action phase.The application of PDCA cycle ensured the implementation of themedical core system.

PDCA Cycle；Medical Core System

2014_03_12

汪志明 邱智淵*

通信作者:邱智淵

復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 上海 200040

Chinese Health Quality Management,2014,21(3):06-08

邱智淵:復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院醫(yī)務(wù)處

E_mail:qzy_8@hotmail.com