陳亞偉

鄭州市骨科醫(yī)院，河南 鄭州 450052

微創(chuàng)治療脛骨踝骨折65例療效觀察

陳亞偉

鄭州市骨科醫(yī)院，河南 鄭州 450052

目的探討在脛骨髁骨折術(shù)中應(yīng)用微創(chuàng)技術(shù)的方法及意義。

微創(chuàng)治療；脛骨踝骨折；療效觀察

在膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折中常見(jiàn)的一種疾病類型就是脛骨髁骨折，本身創(chuàng)傷面積波及較廣，包含關(guān)節(jié)內(nèi)半月板﹑韌帶等重要結(jié)構(gòu)在內(nèi)，所以如果施以不恰當(dāng)?shù)闹委熅蜁?huì)誘發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎﹑關(guān)節(jié)不穩(wěn)定或關(guān)節(jié)僵硬等不良并發(fā)癥［1］。但是傳統(tǒng)的切口手術(shù)創(chuàng)傷內(nèi)固定法本身存在很多的缺點(diǎn)如創(chuàng)傷面積大﹑關(guān)節(jié)內(nèi)部合并損傷難以處理，所以選取2011年2月～2012年12月本科脛骨踝骨折患者采用微創(chuàng)治療法治療后的臨床資料，有比較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組65例均為初期閉合性脛骨踝骨折患者，男：女比例為7：6，年齡18～59歲，平均年齡41.3歲，所有患者均在傷后2～10 d接受手術(shù)治療。按入院受傷原因分為四類：交通事故﹑重物砸傷﹑墜落和擠壓，分別有43例﹑11例﹑9例和2例；按受傷位置分為：左側(cè)和右側(cè)，各有25例和40例；按骨折狀態(tài)分為外翻型﹑內(nèi)翻型和垂直傷，分別有43例﹑9例和13例。其中①43例外翻型：12例外翻Ⅰ度﹑11例外翻Ⅱ度﹑10例外翻Ⅲ度和10例外翻Ⅳ度。（外翻Ⅰ度：脛骨外髁劈裂或壓縮骨折無(wú)移位或輕度移位，壓縮關(guān)節(jié)面≤0.5 cm；外翻Ⅱ度：脛骨外髁劈裂或壓縮骨折外側(cè)有1/3移位，內(nèi)側(cè)有2/3內(nèi)縮，壓縮關(guān)節(jié)面≤1 cm；外翻Ⅲ度：雙髁骨折，脛骨外髁骨折情況同Ⅱ度，壓縮關(guān)節(jié)面>1 cm，呈粉末狀骨折，但關(guān)節(jié)面外部完整，內(nèi)髁骨折線移出由外髁壓縮性骨折內(nèi)髁骨折線實(shí)現(xiàn)；外翻Ⅳ度：脛骨外髁內(nèi)側(cè)2/3壓縮情況同Ⅲ度，關(guān)節(jié)面外部完整。②9例內(nèi)翻型：約18.2%的由內(nèi)翻應(yīng)力所引起，脛骨髁骨折壓縮或分裂，無(wú)嚴(yán)重移位；屈膝位損傷，表現(xiàn)為半側(cè)脛骨髁劈裂骨折。③13例垂直型：由垂直應(yīng)力所造成，伸膝位傷者表現(xiàn)為內(nèi)外髁有壓縮性骨折或分裂，甚至粉碎骨折，往往脛骨棘骨折。屈膝位致傷者表現(xiàn)為內(nèi)外脛后半髁骨骨折。

1.2 常規(guī)檢查 術(shù)前所有患者為了了解小腿的力度線路來(lái)避免脛骨遠(yuǎn)端骨折或腓骨遠(yuǎn)端骨折的漏診，都對(duì)患側(cè)膝關(guān)節(jié)和脛骨上端的X片或者CT密掃，通過(guò)三維重建來(lái)確認(rèn)骨折塊數(shù)﹑大小﹑移位方向和坍塌程度。

1.3 手術(shù)方法 取患者的仰臥位，常規(guī)腰麻和連續(xù)硬膜外麻醉。對(duì)前膝蓋選擇的標(biāo)準(zhǔn)方法就是行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，取出軟骨碎片和關(guān)節(jié)積血以達(dá)到清潔的目的，更清楚的了解脛骨平臺(tái)骨折塊形態(tài)﹑移位方向和軟骨缺損塌陷的程度和位置，以及時(shí)判斷出是否伴有半月板或者韌帶損傷的并發(fā)癥［2-3］。根據(jù)關(guān)節(jié)內(nèi)治療的相應(yīng)鏡檢結(jié)果，一是切除或者修整半月板的白色區(qū)域，并將白色區(qū)域和紅色區(qū)域在邊界處縫合；二是只修復(fù)Ⅲ度的內(nèi)側(cè)副韌帶損傷部位；三是在手術(shù)的過(guò)程中根據(jù)十字韌帶的完整度來(lái)選擇重建術(shù)的期數(shù)。

微創(chuàng)法植入鋼鐵：手術(shù)切口根據(jù)CT掃描的結(jié)果來(lái)確定，在關(guān)節(jié)內(nèi)或外側(cè)豎行開(kāi)口3～4 cm，在關(guān)節(jié)鏡下使用撬撥術(shù)來(lái)復(fù)位以移位的關(guān)節(jié)后，放置植入骨后針對(duì)嚴(yán)重的粉碎性骨折先用空心螺釘固定關(guān)節(jié)面，不嚴(yán)重的骨折固定用1～2枚克氏針在關(guān)節(jié)面下2～3 cm處橫向釘入，然后沿著推出的切脛骨隧道潛行的表面，選擇適當(dāng)長(zhǎng)度的T形﹑L形或Golf鋼板（本組有2例患者采用此鋼板），鋼板沿隧道切口，透皮先將1枚固定螺釘放入遠(yuǎn)端的脛骨面，再將1枚拉力固定螺釘打入近端脛骨面［4］。所有的固定螺釘?shù)奈恢枚冀?jīng)過(guò)X線的確認(rèn)后方可結(jié)束手術(shù)過(guò)程。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后全部沒(méi)有接受外部固定的措施，遵循“早期鍛煉﹑晚期增加愛(ài)負(fù)重”的原則，手術(shù)后的第2天接受股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練；手術(shù)后1周內(nèi)利用CPM機(jī)來(lái)活動(dòng)膝關(guān)節(jié)；最后再根據(jù)患者恢復(fù)情況來(lái)制定相應(yīng)的適合患者本身的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃；術(shù)后2～3個(gè)月扶拐行走，根據(jù)損傷程度和X先的檢查結(jié)果逐漸增加負(fù)重。

2 結(jié)果

65例脛骨踝骨折患者在平均24個(gè)月的隨訪時(shí)間內(nèi)，在接受X線檢查后，均判為切口Ⅰ期愈合，股則復(fù)位情況和內(nèi)固定都很滿意并穩(wěn)定。并且沒(méi)有發(fā)生1例并發(fā)癥如骨筋膜間室綜合征﹑感染﹑內(nèi)固定失效﹑創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎或膝內(nèi)外翻畸形等。且骨折愈合程度都是骨性愈合，平均愈合時(shí)間為3.5個(gè)月；膝關(guān)節(jié)的平均活動(dòng)程度在最后一次隨訪時(shí)為123°，范圍在95°～145°內(nèi)。65例患者恢復(fù)程度，52例優(yōu)秀﹑9例良好﹑4例可以，總體優(yōu)良率為93.8%。

3 討論

脛骨踝關(guān)節(jié)骨折是比較難對(duì)付的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。在微創(chuàng)治療中關(guān)節(jié)鏡下通過(guò)合適的平臺(tái)復(fù)位骨折中，可直接觀察到的效應(yīng)，對(duì)于骨折復(fù)位起到基本保證，而且還應(yīng)用到探頭等設(shè)備，來(lái)取出一小骨片嵌入和破碎的彎月面等以幫助骨片復(fù)位。本文中的65例患者中多數(shù)的碎片在骨半月板下隱藏，大力操作將不可避免地影響關(guān)節(jié)囊打開(kāi)和關(guān)閉的冠狀韌帶，在關(guān)節(jié)鏡探頭的協(xié)助下，鏡頭伸出關(guān)節(jié)囊和底座的連接和半月板下方，可監(jiān)測(cè)裂縫的情況。但是當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重的崩潰需要植入大量的骨時(shí)，不但會(huì)出現(xiàn)排斥反應(yīng)，同種異體骨過(guò)小的顆粒往往會(huì)引起高度的誤差。本文有2例出現(xiàn)較嚴(yán)重的排斥反應(yīng)就是因?yàn)橹踩氲娜斯す歉哌_(dá)15 g，其中1例在手術(shù)后4周內(nèi)就通過(guò)X先就觀察到了關(guān)節(jié)內(nèi)碎片的高度誤差。所以對(duì)于需要大量人工骨的患者來(lái)說(shuō)，應(yīng)該選擇大塊的骨來(lái)支撐關(guān)節(jié)面；對(duì)于有輕微骨質(zhì)疏松的患者來(lái)說(shuō)，在后期康復(fù)訓(xùn)練中應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)負(fù)重時(shí)間。

為了最大限度地提高膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，為了避免關(guān)節(jié)不穩(wěn)定﹑畸形﹑僵硬和疼痛，并且應(yīng)當(dāng)基于原始脛骨骨折，采用適當(dāng)?shù)闹委?，并?yīng)注意兩個(gè)原則：①避免因關(guān)節(jié)內(nèi)粘連和疼痛活動(dòng)障礙；②準(zhǔn)確復(fù)位和維持骨折的位置來(lái)防止關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和畸形，但不提倡通過(guò)解剖來(lái)復(fù)位。牽引就是一種既能夠持續(xù)保持復(fù)位位置又能提早活動(dòng)的比較好的方法。而在后期預(yù)防術(shù)后關(guān)節(jié)功能障礙，還應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①應(yīng)該盡早的進(jìn)行活動(dòng)以防止因關(guān)節(jié)內(nèi)粘連和疼痛活動(dòng)障礙，更好的恢復(fù)被破壞掉的關(guān)節(jié)面，活動(dòng)時(shí)間與受傷嚴(yán)重程度是呈正比的；②為防止關(guān)節(jié)出現(xiàn)不穩(wěn)定和畸形應(yīng)該準(zhǔn)確地復(fù)位和維持骨折復(fù)位的準(zhǔn)確位置。

綜上所述，臨床資料顯示脛骨踝骨折的保守治療的優(yōu)良率為77%，但是手術(shù)治療的優(yōu)良率僅為45%，也從側(cè)面發(fā)映出脛骨髁骨折的主要治療方法還是保守治療加上早期功能鍛煉。但是目前微創(chuàng)手術(shù)治療也在臨床上廣泛使用，能夠恢復(fù)骨折復(fù)位﹑內(nèi)固定的關(guān)系。

［1］孫文建，王黎明，楊文貴，等. 微創(chuàng)與切開(kāi)復(fù)位接骨板內(nèi)固定治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的比較. 中國(guó)矯形外科雜志，2007（16）：1201-1203.

［2］張立興，吳希瑞. 脛骨平臺(tái)骨折的治療進(jìn)展. 實(shí)用骨科雜志，2005（03）：239-242.

［3］黃肖華，朱少廷，廖小波，等. 復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折24例治療體會(huì). 第十三屆全國(guó)中西醫(yī)結(jié)合骨傷科學(xué)術(shù)研討會(huì)論文集，2005.

［4］梁振揚(yáng). 解剖型鋼板內(nèi)固定治療65例脛骨遠(yuǎn)端骨折臨床分析. 現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2010（3）：348-349.

R687.3

A

1674-9316（2014）04-0008-03

10.3969/J.ISSN.1674-9316.2014.04.005

方法將醫(yī)院應(yīng)用微創(chuàng)技術(shù)治療有手術(shù)指證的脛骨髁骨折65例，與傳統(tǒng)手術(shù)方法治療后進(jìn)行臨床效果比較。

結(jié)果65例微創(chuàng)技術(shù)治療患者，術(shù)后配合積極的功能鍛煉，隨訪12～72個(gè)月，與傳統(tǒng)手術(shù)方法相比，患者切口長(zhǎng)度、術(shù)中總出血量減少，術(shù)后傷口感染、局部皮膚壞死率減小，骨折愈合時(shí)間加快，功能恢復(fù)時(shí)間早、恢復(fù)好。

結(jié)論微創(chuàng)治療脛骨髁骨折具有手術(shù)創(chuàng)傷較小，療效肯定，骨折愈合時(shí)間加快，功能恢復(fù)早等優(yōu)點(diǎn)。