王秀娟 冀石梅 王愛華 李霞 何歡 劉夫紅 魏沄沄 師依洋

首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院教育處，北京100045

情景案例分析在培養(yǎng)醫(yī)學生人文醫(yī)學執(zhí)業(yè)技能中的應用

王秀娟 冀石梅 王愛華 李霞 何歡 劉夫紅 魏沄沄 師依洋

首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院教育處，北京100045

目的為探討培養(yǎng)醫(yī)務人員的人文醫(yī)學執(zhí)業(yè)技能的方法，采用情景案例分析的方法，以提高醫(yī)學生語言溝通技巧，建立和諧醫(yī)患關(guān)系。方法收集設計情景案例，通過課堂討論，分析解決問題，幫助學生掌握溝通技巧。結(jié)論臨床實習階段是培養(yǎng)醫(yī)學生人文醫(yī)學執(zhí)業(yè)能力的重要階段，在提供高質(zhì)量醫(yī)療技術(shù)服務、加強醫(yī)德醫(yī)風建設同時，利用情景案例教學訓練學生溝通技巧，強化“以病人為本”的價值理念，提高醫(yī)學生的人文醫(yī)學執(zhí)業(yè)技能。

情景案例；醫(yī)學生；人文醫(yī)學；執(zhí)業(yè)技能

隨著科技的不斷進步，人們對醫(yī)學的期望值越來越高，患者的健康意識、權(quán)利意識也不斷增強。醫(yī)患關(guān)系緊張相互不信任，漫罵、毆打醫(yī)護工作者的事情也屢見不鮮[1]。我國目前的醫(yī)患糾紛原因中，醫(yī)患溝通不暢引起投訴和糾紛的占26.9%～70%[2]。使得人們對醫(yī)生的人文醫(yī)學執(zhí)業(yè)技能產(chǎn)生了質(zhì)疑，而現(xiàn)代高等醫(yī)學院校的醫(yī)學教育往往只注重醫(yī)學知識的傳授和培養(yǎng)，忽略了人文精神的重要性和人文醫(yī)學技能的培養(yǎng)。因此加強對人文醫(yī)學執(zhí)業(yè)技能培訓顯得尤為迫切和重要[1]。

所謂醫(yī)學人文是指與醫(yī)學科學和醫(yī)療服務相關(guān)的人文科學知識的總稱[3]。學術(shù)界對醫(yī)師人文執(zhí)業(yè)能力的結(jié)構(gòu)提出了豐富的見解[2]，普遍認為在醫(yī)德認知能力、醫(yī)德修養(yǎng)水平、倫理決策依法行醫(yī)能力外，人際溝通能力列為首位，是提供人性化服務能力的基礎。

目前，我國醫(yī)學院校已開設了相關(guān)的醫(yī)學人文課程，對醫(yī)學生學習階段人文知識的學習和人文精神的培養(yǎng)起到了積極的作用。但教學方法上仍采用傳統(tǒng)的課堂理論教學方法和考核方式，課程設置單一化，理論多、實踐少，與臨床醫(yī)療服務缺乏有效的結(jié)合[3]。為了使溝通課程不再流于說教，寓教于“劇”，直觀、可學，該院于2013年7月—2014年7月分別在2007級、2008級七年制兒科班醫(yī)學生中開展情景訓練教學方式，通過表演再現(xiàn)臨床大夫接診過程中所遇到的問題，傳授學生語言和非語言交流的技巧，提高向患者告知的藝術(shù)以及滿足患兒家屬心理需求等方法。

1 案例收集與設計

該研究在即將畢業(yè)的2007級同學中普遍征集案例，現(xiàn)將其中一案例展示如下：時間：下午時分，地點：心內(nèi)科室。人物：王大夫（實習醫(yī)生），劉大夫（主治），其他實習醫(yī)生及護士若干人，患者家屬。

劇情背景：新入院患兒李某，男，5歲，室性早搏，病史1年余，室性早搏較前增加而再次入院治療，家長堅決要求陪住，但其不符合兒童醫(yī)院陪住規(guī)定。

實習大夫：家長你好，我是您的主管大夫孩子有什么不舒服？

家長：我們孩子檢查發(fā)現(xiàn)室性早搏，大夫，您看這都1年多了，我們一直按著點的吃著藥，這復查Holter一點沒見好，我們室性早搏從1 000多反而變成了2 000多次，這反而加重了。不是說心臟病病人都不讓活動要求靜養(yǎng)么，孩子這一年多一直都被我圈在家里，跑啊跳啊我們都不敢讓他參加，大哭我們都不敢讓他哭。

實習大夫：孩子這次發(fā)現(xiàn)室性早搏增加入院了，那您覺得孩子平時有什么癥狀嗎？比如說胸悶、憋氣、心慌什么的？

家長：沒有，我們家孩子一點癥狀都沒有，孩子內(nèi)向膽小，住院我們家長又不能陪著，就讓孩子一個在這待著，就怕家長不在身邊孩子心情不好，這哭啊指定影響孩子病情就讓我們陪住吧。（開始抹眼淚）護工錢我們照給您還不行么？我們給您雙份的都行，您就讓我們陪住吧。

實習大夫：我們這里病人多，住院空間有限，醫(yī)院規(guī)定只有病情危重，有生命危險的孩子才可以陪住，您孩子一般情況挺好的，不符合陪住標準，病房周二、周四、周日下午2：30～4:00是有探視時間的，孩子在這里有大夫、護工、護士照顧，我們都很有經(jīng)驗，您放心。家長，您是說您孩子從發(fā)病到現(xiàn)在都沒有什么不舒服的表現(xiàn)嗎？

家長：沒有，你問他從來沒說過難受。大夫，我們能陪著孩子嗎？我看你們病房還有挺大孩子陪住的，您能不能通融一下，我們多給你錢都沒關(guān)系，讓我們在這陪著孩子，你說讓孩子這么哭下去不利于治療，孩子這么小，也懂事了，以后會留下心理陰影。

實習大夫：實在抱歉，我們病房有規(guī)定病情重的孩子才能陪住，您孩子這個室性早搏目前病情比較平穩(wěn)，不是很嚴重的心臟病，我們不能讓您陪住，這不是錢不錢關(guān)系不關(guān)系的問題，我們按規(guī)定辦，有病情需要才能讓陪，要是家長都來陪住會增加病房感染幾率，是不利于孩子病情恢復的，也希望家長能積極配合我們醫(yī)務工作。

家長：您能不能給我加張床，就是隨便打個地鋪都行。家長開始哭泣～～～

2 課堂討論

學生在臨床實習工作了近1年，依照他們的經(jīng)驗認為在這個問題上一定要態(tài)度堅決，否則無法管理。同學振振有詞的發(fā)言：“在我們醫(yī)院陪住是需要兩個條件的：一是孩子的條件：孩子病情比較重，需要在搶救室待著，隨時有需要搶救的。另一個條件是必須病房陪住床出院（內(nèi)科系統(tǒng)每個病房也就有3～5張陪住床），我們才能安排陪住，而且也是按順序排著，我們這有來了好多天的“小豆子”都等著陪呢，怎么著也得有個先后順序吧。必須要兩個條件都滿足才行，缺一不可。而且我們也不是就不讓您看孩子了，我們有探視時間的，在這個時間內(nèi)您只能是一個人，可以換人，帶好口罩，這樣減少交叉感染的可能?！?/p>

在討論家長要求“能不能給我加張床，就是隨便打個地鋪都行?！边@個問題時，有同學說：這是醫(yī)院不允許的，您這么做也是對孩子不利的，這么多人在一個屋子里，都會增加交叉感染的可能，孩子要是發(fā)燒了怎么辦，再者說來，現(xiàn)在我們的空間有限，就是有地方我也不能加啊，要是給你加了，其他家長也都來求我加床，那我怎么和別的家長解釋，那醫(yī)院豈不是亂了套了嘛。希望咱們還是能相互體諒一下吧?！?/p>

馬上又有同學說：“告訴家長，您要是實在覺得受不了，那我們這畢竟條件有限，您如果經(jīng)濟條件允許的話，可以去國際部住院，那里條件好，都是單間陪住病房?！?/p>

3 分析解決問題

①兒童醫(yī)院的小病人們是一個特殊的群體，他們年齡小、缺乏自理能力，有的孩子得的病又較重，這使他們對家長的依賴程度更加高，他們的身體和心理都需要家長24 h的愛護與支持。但是由于陪住條件有限，大多數(shù)患兒都是沒有陪住的，只能自己在病房默默忍受痛苦。有位同學日記中寫道：“每次聽到探視結(jié)束后嬰幼兒撕心裂肺的哭聲我都眼圈泛紅，家長更是一狠心掩面沖出病房，生怕看見自己孩子哭泣的臉而心軟，有的小孩甚至因為思念父母而拒絕吃飯。每次經(jīng)歷這種場面，我都擔心這件事會在孩子幼小的心靈中留下多大的創(chuàng)傷。作為患兒們的醫(yī)生，我們能做的很有限，無法改變硬件不足的這個客觀限制，所以我們只能既當醫(yī)生，又當患兒們的“爸爸、媽媽”，平常只要有時間我就會陪孩子們聊聊天、給他們講故事，照顧他們生活，鼓勵他們堅持戰(zhàn)勝病魔。我始終相信，心靈的愉悅是可以幫助患者們戰(zhàn)勝疾病的”。

②人文服務的能力除了依法行醫(yī)、倫理決策等能力外，更需要醫(yī)師具有醫(yī)患溝通能力[2]。掌握語言溝通技巧，就是要學會使用得體的稱呼語，正確利用幽默語言，多用稱贊性語言，語言表達簡潔明確，講究提問的技巧，使用保護性語言，避免傷害性語言，善于使用美好語言等。另外還要注重非語言性溝通技巧，即重視第一印象，舉止端莊，目光接觸恰當，面部表情自然，身體姿勢、手勢合適等。醫(yī)生還要有效地釋疑、勸說和教育病人。通過情景訓練，讓學生掌握溝通技巧。

③“要求陪住”是家長從入院開始就糾結(jié)的一個問題，也是臨床工作中最常見的問題。作為家長，將從沒離開過家的患病孩子托付在陌生的醫(yī)院，心情都是忐忑的，希望自己能夠陪著孩子戰(zhàn)勝病痛。但作為醫(yī)務工作者，我們應該理解家長焦急的心情，學會移情。在交談中首先表明理解家長心情的態(tài)度，然后再站在家長的角度思考問題，把孩子當成自家的孩子，向家長傳達陪住也有著諸多不利因素，其中最重要的一點就是大大提高了交叉感染的風險，不利于治療。

④現(xiàn)在醫(yī)院的醫(yī)療條件有限，有限的空間都用于安置患兒，很難為患兒和家長提供令人滿意的住院條件，在這樣的現(xiàn)實中，年幼的孩子獨自住院確實有很多不便，孩子的情緒也不好，陪住在一定程度上能緩解患兒的焦慮心情。我們醫(yī)務工作者更應該盡力為患兒和家長服務。

經(jīng)過情景訓練學生做出這樣的回答：

家長：大夫，讓我們陪吧，孩子太小了，從來沒離開過家長。

醫(yī)生：家長，您舍不得孩子的心情我理解，但是咱們病房的規(guī)定就是這樣的，如果病情不危重是不允許陪住的，您看咱們孩子的病情還算是平穩(wěn)的，您就放心吧。

家長：孩子太小了啊，晚上一醒了就哭，必須得我哄著。

醫(yī)生：您看我們這病房里還有吃奶的孩子呢，也是一樣自己住在病房里，都挺乖的。而且孩子比家長想的都獨立多了，您別看現(xiàn)在他抱著您不撒手，過一會看上電視，跟別的小朋友玩?zhèn)€起來就好了，其實小朋友適應力都可強了。

家長：孩子一個人在病房里哭了怎么辦呀，別留下什么心理陰影啊，要是身上病好了心里留下病那也不行啊。

醫(yī)生：您別擔心，我們病房里有護工大姐、護士還有我們大夫，孩子哭了、餓了、要上廁所都有護工大姐呢，病情變化則有我們護士醫(yī)生看著，都能好好處理的。再說孩子也不能一直在家呆著吧，過不久也得去托兒所、幼兒園了，您就當這是個提前“預習”吧，先讓孩子適應離開家離開爸爸媽媽。而且咱們每周都有探視時間，您還是可以來看看孩子的。而且從我們醫(yī)務人員看來，家長陪住其實是增加了交叉感染的風險，咱們大人身上攜帶很多病菌，咱們沒事但是小孩子身體弱，再加上生病，抵抗力更低，萬一交叉感染了就不好了，也影響原發(fā)病的治療，更不能出院回家了，您說這多得不償失呀。

家長：那好吧，下次探視的時候我再過來。

3 討論

①培養(yǎng)醫(yī)務人員的人文醫(yī)學執(zhí)業(yè)技能首先要轉(zhuǎn)變醫(yī)學教育觀念，應充分認識到人文醫(yī)學執(zhí)業(yè)能力在實現(xiàn)人才培養(yǎng)目標中所起的關(guān)鍵作用[4]。在我國的醫(yī)學教育體系中，醫(yī)學人文教育雖已成為醫(yī)學院校的基礎課程，但教育與實踐脫節(jié)、教育多僅局限于學校系統(tǒng)培養(yǎng)。為解決這個問題，我們將醫(yī)患溝通技巧的訓練采取觀摩、討論、親身體驗等方式，讓學生掌握如何與不同的患者進行有效溝通，考核則采取現(xiàn)場實地演練的方式，而不是背誦教條。

②要真正實現(xiàn)醫(yī)師人文執(zhí)業(yè)能力由理論走向?qū)嵺`，關(guān)鍵是要做好在校學生人文知識向人文能力的轉(zhuǎn)變[5]。研究表明多種形式的實踐性教育活動，能有助于提升醫(yī)學生的人文精神和提高醫(yī)學生的人文服務能力[6]。因此在理論授課的基礎上，采用角色扮演的方式，體會患者的心理特點和需求；開展床邊人文關(guān)懷教育，在情景案例討論的過程中適時對學生傳授有關(guān)對人、對生命尊重和關(guān)愛的人文知識，促使學生在實踐中了解患者的人文需求、感悟醫(yī)學人文服務的內(nèi)涵。

③從上面的案例及討論中體現(xiàn)出，開始學生只注重疾病的診療，缺乏對病人整體的照顧觀念，醫(yī)患對話中醫(yī)學生語氣強硬、態(tài)度冷漠，以制度壓人。王亞娜[7]等人提出通過人文教育可以使醫(yī)務人員在情感維度上培養(yǎng)起對患者的同情和敏感性，并且有助于加強自我的認知和內(nèi)??；并使醫(yī)護人員在認知維度上提升對生命價值的理解，從理性的高度指導自己的行為，獲得醫(yī)患溝通的技巧，并有助于醫(yī)護人員減緩工作壓力。

④現(xiàn)今研究表明，每一種軀體疾病都有可能導致心理的異常，對于成人來講，疾病可能造成情緒低落，甚至抑郁，對于小孩來講，可能對其生長發(fā)育和行為都產(chǎn)生影響，這種影響甚至可以持續(xù)終生，這后果將是不堪設想的。所以我們醫(yī)生要明白，患兒首先是一個“人”，而不能把患者只看做一個疾病的載體，我們應當把每一位患者都看做是我們自己的家人，從身體及心理全方位的去關(guān)愛他們。

綜上，臨床實習階段是培養(yǎng)醫(yī)學生人文醫(yī)學執(zhí)業(yè)能力的重要階段，是醫(yī)學生從學校走向臨床的第一步。在提供高質(zhì)量醫(yī)療技術(shù)服務的基礎上，加強醫(yī)德醫(yī)風建設同時，利用情景案例教學訓練學生溝通技巧，體現(xiàn)“生物—心理—社會”醫(yī)學模式，強化“以病人為本”的價值理念。培養(yǎng)人文醫(yī)學執(zhí)業(yè)技能是一個長期持續(xù)的過程，因此應創(chuàng)造良好的人文醫(yī)學氛圍，建設完善的課程體系，通過多種教學形式和考核方式來提高醫(yī)務人員的人文醫(yī)學執(zhí)業(yè)技能，情景案例教學只是一種嘗試，還需不斷的完善。

[1]黃金霞.對人文醫(yī)學執(zhí)業(yè)培訓價值思考與對策[J].東方企業(yè)文化，2013 (12)：264.

[2]曹永福，張曉芬，楊同衛(wèi).論醫(yī)師的人文執(zhí)業(yè)能力及其培養(yǎng)[J].醫(yī)學與哲學，2009(30)：9-12.

[3]方鐵紅.對我國醫(yī)學人文教育模式的探討[J].南京醫(yī)科大學學報：社會科學版，2011(1)：62-65.

[4]王成磊，程樂森，許建強.關(guān)于提高醫(yī)學生人文醫(yī)學執(zhí)業(yè)能力的思考[J].衛(wèi)生軟科學，2012(10)：885-887.

[5]陸華，王珩，徐舒曼，等.知-信-行理論在醫(yī)師人文執(zhí)業(yè)能力培養(yǎng)中的應用[J].安徽醫(yī)學，2013(3):349-351.

[6]于德華，白莉華，梅竹.醫(yī)學生人文醫(yī)學實踐性教育淺論[J].中國高等醫(yī)學教育，2009(7):1-2.

[7]王亞娜，黃奕祥，胡正路.探究醫(yī)學人文精神的缺失原因及重建路徑—基于人性的視野[J].醫(yī)學與哲學：人文社會醫(yī)學版，2010，31（10）：69-70.

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1672-5654（2014）12（c）-0059-03

2014-09-25）

王秀娟（1964-），女，本科，高級講師，研究方向：學生管理與醫(yī)學教育。