微創(chuàng)PFNA內(nèi)固定與髖關(guān)節(jié)置換治療老齡股骨粗隆間骨折的適應(yīng)癥回顧分析

劉玉林 何錫彬 楊國(guó)進(jìn) 王國(guó)喜 張志信

江蘇省泰州市第二人民醫(yī)院骨科，江蘇泰州225599

微創(chuàng)PFNA內(nèi)固定與髖關(guān)節(jié)置換治療老齡股骨粗隆間骨折的適應(yīng)癥回顧分析

劉玉林 何錫彬 楊國(guó)進(jìn) 王國(guó)喜 張志信

江蘇省泰州市第二人民醫(yī)院骨科，江蘇泰州225599

目的對(duì)比分析股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）內(nèi)固定與髖關(guān)節(jié)置換治療老齡股骨粗隆間骨折的療效，總結(jié)其適應(yīng)癥，為選擇治療方法提供理論依據(jù)。方法隨機(jī)抽取該院2009年1月—2013年12月收治的80例采用PFNA內(nèi)固定與髖關(guān)節(jié)置換的老齡股骨粗隆間骨折,分為兩組：A組（47例）采用PFNA內(nèi)固定術(shù)；B組（33例）采用人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。結(jié)果80例獲隨訪10～38個(gè)月，平均26.5個(gè)月。A組手術(shù)時(shí)間（41±12）min，B組（65±23）min、術(shù)中顯性出血量A組為（65±35）mL，B組（410±100）mL，A組明顯少于B組，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。扶拐下地活動(dòng)時(shí)間A組平均（16±2）d，B組平均（3.5± 1.0）d，A組明顯長(zhǎng)于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）;術(shù)后6個(gè)月髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分A組（92.6±2.1）分；B組（93.3±2.7）分，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,A組內(nèi)固定失敗病例5例，B組未有手術(shù)失敗病例發(fā)生,差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，A組內(nèi)固定失敗的發(fā)生，與骨折的類型與老年骨質(zhì)疏松有明顯的相關(guān)性。兩者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),兩組并發(fā)癥的發(fā)生與內(nèi)科合并癥有明顯的相關(guān)性。結(jié)論對(duì)大多數(shù)老齡股骨粗隆間骨折而言，PFNA具有創(chuàng)傷小，效果良好的特點(diǎn)；而粗隆間骨折線波及股骨頸囊內(nèi)，粗隆間骨折伴內(nèi)科合并癥，以及高齡重度骨質(zhì)疏松不穩(wěn)定粗隆間骨折，人工關(guān)節(jié)置換在治療效果上具有明顯的優(yōu)勢(shì)。

股骨粗隆間骨折；微創(chuàng)；PFNA;髖關(guān)節(jié)置換；老齡

股骨粗隆間骨折是老年人群最常見(jiàn)的骨折之一，隨著我國(guó)老齡化社會(huì)的到來(lái)，其發(fā)生、發(fā)展與預(yù)后及轉(zhuǎn)歸，已不僅僅是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的課題，而是一個(gè)事關(guān)家庭幸福與社會(huì)發(fā)展的大課題。該研究回顧性分析了該院2009年1月—2013年12月采用微創(chuàng)PFNA內(nèi)固定與人工髖關(guān)節(jié)置換治療的65歲以上的80例老齡股骨粗隆間骨折，對(duì)兩組的適應(yīng)癥進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組共80例，男32例，女48例；年齡65～97歲，平均年齡79.2歲。A組47例，男17例，女30例，年齡65～93歲，平均年齡78.3歲。致傷原因：跌傷29例；交通事故傷11例；扭傷5例，墜落傷2例。按改良Evans分型IB型3例，IIA型7例，IIB型28例，III型9例，受傷至手術(shù)的時(shí)間2～17 d，平均4.5 d。合并高血壓23例，冠心病27例，腎功能不全9例，呼吸系統(tǒng)疾病17例，腦血管意外后遺癥9例，帕金森氏病3例，糖尿病24例，腫瘤3例，同時(shí)并發(fā)兩種或兩種以上內(nèi)科合并癥27例。均為閉合性骨折，傷前可行走或扶拐行走，意識(shí)均能控制自己的行為。術(shù)前3例經(jīng)血管造影/CTA證實(shí)下肢深靜脈血栓形成，血管外科放置濾器后手術(shù)治療。行微創(chuàng)PFNA內(nèi)固定術(shù)；B組33例，男15例，女18例，年齡65～97歲，平均79.8歲。致傷原因：跌傷20例；交通事故傷8例；扭傷3例，墜落傷2例。按改良Evans分型，IB型2例，IIA型5例，IIB型15例，III型11例，行人工全髖及半髖置換術(shù)。受傷至手術(shù)的時(shí)間2～15 d，平均4.2 d。合并高血壓16例，冠心病19例，腎功能不全6例，呼吸系統(tǒng)疾病11例，腦血管意外后遺癥6例，帕金森氏病2例，糖尿病17例，腫瘤2例，同時(shí)并發(fā)兩種或兩種以上內(nèi)科合并癥19例。均為閉合性骨折，傷前可行走或扶拐行走，意識(shí)均能控制自己的行為。術(shù)前2例經(jīng)血管造影/CTA證實(shí)下肢深靜脈血栓形成，血管外科放置濾器后手術(shù)治療。兩組性別、年齡、骨折分型及內(nèi)科合并癥、受傷至手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法

患者硬/全麻,A組采用骨科牽引床牽引復(fù)位，C臂X線機(jī)(南京卡姆集團(tuán)卡普科技有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：112，規(guī)格：KP5000)正側(cè)位透視骨折位置及復(fù)位情況，于股骨大粗隆頂點(diǎn)上方約1.5～2cm向近側(cè)作3～5cm皮膚切口，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織、深筋膜、臀肌筋膜，鈍性分離臀中肌，空心開(kāi)口器（上海醫(yī)療器械（團(tuán)體)有限公司手術(shù)器械廠生產(chǎn)，滬食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2005第1060327號(hào)）在大粗隆頂點(diǎn)開(kāi)口，置入圓頭導(dǎo)針，手感或C臂X光機(jī)證實(shí)導(dǎo)針位置，移除開(kāi)口器，近端擴(kuò)大，根據(jù)患者X線片情況選擇是否擴(kuò)髓，選用長(zhǎng)度、直徑匹配的PFNA髓內(nèi)釘，順導(dǎo)針置入，取出導(dǎo)針，C臂X光機(jī)引導(dǎo)下依次置入股骨頸導(dǎo)針與螺旋刀片防旋釘，加壓鎖定，遠(yuǎn)端置入鎖釘，置入主釘鎖定尾帽。B組取健側(cè)臥位，改良Hardinge入路顯露，仔細(xì)辨別、部分切開(kāi)臀中肌，顯露股骨粗隆部，了解大、小粗隆骨折分離、移位情況，注意不要過(guò)度分離，以利于大粗隆的重建。T形切開(kāi)并切除部分關(guān)節(jié)囊，暴露股骨頭頸及髖臼緣，在股骨頸預(yù)定平面截骨取出股骨頭，全髖關(guān)節(jié)置換切除臼唇，髖臼銼磨髖，試磨后，置入壓配式生物臼杯假體，前傾10～15度，外展40～45度。在股骨頸截骨面下方，將骨折后移位的股骨矩及大粗隆下移復(fù)位，點(diǎn)狀復(fù)位鉗協(xié)助股骨粗隆間骨折復(fù)位、臨時(shí)固定。股骨頸與粗隆交界處截骨面前傾15度開(kāi)髓，髓腔銼依次擴(kuò)髓，選擇適當(dāng)型號(hào)試模，將股骨矩壓迫至原位，安裝Aikang生物型Wagner柄/骨水泥柄假體，利用假體的下壓，將股骨粗隆間骨折及股骨矩復(fù)位、固定。大粗隆部骨折，根據(jù)骨折塊大小及移位情況，選用鈦纜、克氏針張力帶、螺紋克氏針等行較大塊分離骨折的固定，對(duì)游離小粗隆的處理，可用螺釘、螺紋克氏針固定。安裝股骨頭假體，復(fù)位髖關(guān)節(jié)，牽引、屈膝屈髖、過(guò)伸、外展、內(nèi)、外旋患髖了解人工關(guān)節(jié)松緊度及穩(wěn)定性，充分止血，沖洗，逐層關(guān)閉切口。該組行雙動(dòng)人工股骨頭置換9例，全髖關(guān)節(jié)置換24例。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)應(yīng)用SAS統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示并采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),用n(%)，表示，以P＜0.01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

80例獲門(mén)診/家庭隨訪10～38個(gè)月，平均26.5個(gè)月。手術(shù)時(shí)間A組（41±12）min;B組（65±23）min、術(shù)中顯性出血量A組（65± 35）mL，B組（410±100）mLA組明顯少于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。兩組術(shù)中均未發(fā)生血管及神經(jīng)損傷。扶拐下地活動(dòng)時(shí)間A組平均（16±2）d，B組平均(3.5±1.0）dA組明顯長(zhǎng)于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）;術(shù)后6個(gè)月髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分A組（92.6± 2.1）；B組（93.3±2.7），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05)。詳細(xì)數(shù)據(jù)如表1所示。

A組術(shù)后內(nèi)固定失敗5例:2例改良Evans分型III型的病例，術(shù)后出現(xiàn)了螺釘切割股骨頭頸，導(dǎo)致股骨頸頭下骨折，其術(shù)前X線片顯示有骨折線波及股骨頸囊內(nèi)，行取釘、人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，3例改良Evans分型III型的病例，術(shù)后出現(xiàn)了骨折移位，其中1例進(jìn)行了人工關(guān)節(jié)置換獲得痊愈，2例行皮膚牽引，其中1例畸形愈合，1例因內(nèi)科合并癥轉(zhuǎn)內(nèi)科治療。其發(fā)生與骨折的類型、老年骨質(zhì)疏松相關(guān)；B組未有手術(shù)失敗病例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；A組術(shù)后并發(fā)癥4例（8.5%），其中肺部感染2例，泌尿系統(tǒng)感染1例，深靜脈血栓形成1例；B組術(shù)后并發(fā)癥3例（9.0%）其中下肢深靜脈血栓形成1例，肺部感染2例，兩者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，詳細(xì)數(shù)據(jù)如表2所示。

表1 兩組患者治療后各項(xiàng)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者治療后各項(xiàng)指標(biāo)比較（±s）

組別手術(shù)時(shí)間( m i n )術(shù)中出血量( m L )下地活動(dòng)時(shí)間( d ) H a r r i s評(píng)分A組( n = 4 7 ) B組( n = 3 3 ) t P 4 1 ± 1 2 6 5 ± 2 3 5 . 4 9 2 0 . 0 0 6 5 ± 3 5 4 1 0 ± 1 0 0 1 5 . 7 3 7 0 . 0 0 1 6 ± 2 3 . 5 ± 1 . 0 3 6 . 7 9 5 0 . 0 0 9 2 . 6 ± 2 . 1 9 3 . 3 ± 2 . 7 1 . 2 4 8 0 . 2 1 2

表2 兩組患者手術(shù)失敗及并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

股骨粗隆間骨折是老年人群最常見(jiàn)的骨折之一，這類老年病人往往因長(zhǎng)期臥床引發(fā)致命并發(fā)癥，包括褥瘡，墜積性肺炎，深靜脈血栓形成，泌尿系統(tǒng)感染等，非手術(shù)治療死亡率比手術(shù)治療高4.5倍[1],因此，對(duì)能耐受手術(shù)的患者提倡盡早手術(shù)[2]。目前骨折內(nèi)固定仍是手術(shù)治療股骨粗隆間骨折的首選方法[3-5]。

PFNA是一種新型治療股骨粗隆間骨折的固定材料和手術(shù)方法，它是在PFN的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的髓內(nèi)固定系統(tǒng)，螺旋刀片在置入過(guò)程中可同時(shí)完成抗旋轉(zhuǎn)及穩(wěn)定支撐，具有加壓和抗旋轉(zhuǎn)的雙重作用，具備了抗內(nèi)翻和防止股骨頭旋轉(zhuǎn)的功能。該組病例統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，手術(shù)時(shí)間A組（41±12）min;B組（65±23）min、術(shù)中顯性出血量A組（65±35）mL，B組（410±100）mLA組明顯少于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。兩組術(shù)中均未發(fā)生血管及神經(jīng)損傷。說(shuō)明，PFNA手術(shù)方式可實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)操作，由于手術(shù)創(chuàng)傷小，病人術(shù)后早期即可無(wú)痛活動(dòng)，機(jī)體機(jī)能恢復(fù)快，已逐漸成為老年股骨粗隆間骨折治療的首選[6]。然而股骨頸抗旋刀片切出股骨頸部，髓內(nèi)釘外移同時(shí)抗旋刀片內(nèi)移導(dǎo)致Z字效應(yīng)等情況時(shí)有發(fā)生，該組發(fā)生術(shù)后內(nèi)固定失敗5例，有學(xué)者總結(jié)此類現(xiàn)象，認(rèn)為這種現(xiàn)象的發(fā)生是由于患者負(fù)重時(shí)交替的分離和壓縮應(yīng)力造成的[7]。

該院在粗隆間骨折的人工關(guān)節(jié)置換術(shù)方面，也開(kāi)展了積極的臨床工作與研究。該組病例研究的結(jié)果顯示，扶拐下地活動(dòng)時(shí)間A組平均（16±2）d，B組平均（3.5±1.0）dA組明顯長(zhǎng)于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）;術(shù)后6個(gè)月髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分A組（92.6± 2.1）；B組（93.3±2.7），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05)。

說(shuō)明關(guān)節(jié)置換組患者術(shù)后早期下床負(fù)重活動(dòng)，離床早，術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快而確切，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，結(jié)果支持前述人工關(guān)節(jié)的優(yōu)勢(shì)。不過(guò)，相比較PFNA，其手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，出血更多，顯示其手術(shù)創(chuàng)傷更大，且其治療費(fèi)用相對(duì)較高，并且學(xué)界在是否涉及過(guò)度醫(yī)療的爭(zhēng)議一直在持續(xù)[9]。因此，如何充分發(fā)揮其優(yōu)勢(shì)，摒棄不足，手術(shù)適應(yīng)癥的選擇顯得具有非常重要的意義。

人工髖關(guān)節(jié)置換與內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折，兩種方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，探討兩類方法的適應(yīng)癥選擇，是一個(gè)很有價(jià)值的課題。探討該組PFNA失敗的病例，2例改良Evans分型的病例，術(shù)后出現(xiàn)了螺釘切割股骨頭頸，導(dǎo)致股骨頸頭下骨折，其術(shù)前X線片顯示有骨折線波及股骨頸囊內(nèi)，行取釘、進(jìn)行人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，3例改良Evans分型的病例，術(shù)后出現(xiàn)了骨折移位，其中一例進(jìn)行了人工關(guān)節(jié)置換獲得痊愈，2例行皮膚牽引，其中1例畸形愈合，1例因內(nèi)科合并癥轉(zhuǎn)內(nèi)科治療。分析其原因，粗隆周圍粉碎性骨折，骨折線波及到囊內(nèi)，股骨頸防旋主釘不能達(dá)到有效的固定和斷端加壓，老年患者骨質(zhì)疏松、骨皮質(zhì)變薄、骨折不穩(wěn)定，固定難以有效維持，表明骨折的類型與骨質(zhì)疏松對(duì)PFNA的療效有很大的影響。兩組術(shù)后肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染深靜脈血栓形成的發(fā)生則無(wú)顯著的差異，這些并發(fā)癥與患者高齡，合并內(nèi)科合并癥等因素有關(guān)。馬健[10]等學(xué)者通過(guò)對(duì)90例老年股骨粗隆間骨折采用PFLCP內(nèi)固定治療，PFNA內(nèi)固定治療以及人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療后得出，臨床對(duì)于EvansⅠ～Ⅲ型股骨粗隆間骨折可以使用PFLCP或PFNA內(nèi)固定治療，而對(duì)于EvansⅣ、Ⅴ型股骨粗隆間骨折應(yīng)采用PFNA內(nèi)固定治療。但是對(duì)于受傷前體質(zhì)較差、年齡在80歲以上患者以及伴有較重的重要臟器、系統(tǒng)內(nèi)科疾病、預(yù)期生存不超過(guò)10年的患者可以采用人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療。

綜上所述，在微創(chuàng)PFNA內(nèi)固定與人工髖關(guān)節(jié)置換治療老齡股骨粗隆間骨折的適應(yīng)癥選擇方面，對(duì)大多數(shù)老齡股骨粗隆間骨折而言，PFNA具有創(chuàng)傷小，效果良好的特點(diǎn)，應(yīng)作為常規(guī)選擇的方案；而股骨粗隆間骨折線波及股骨頸囊內(nèi)，粗隆間骨折伴內(nèi)科合并癥，以及高齡重度骨質(zhì)疏松不穩(wěn)定粗隆間骨折，人工關(guān)節(jié)置換在治療效果上具有明顯的優(yōu)勢(shì)。

[1]蔡劍.微創(chuàng)DHS內(nèi)固定與PFNA內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折的療效比較[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2014(5):1-2.

[2]Hsuek KK,Fang CK,Chen CM,et al.factors in cutout of sliding hip screw in intertrochanteric fractures:an evaluation of 937 patients[J].Int Orthop, 2010,34(8):1273-1276.

[3]Chen KC,Gill GS,Cemented hemiarthroplasties for elderly patients with intertrochanteric fractures[J].Clin Orthop Relat Res,2000（371）:206-215.

[4]王海軍.微創(chuàng)DHS內(nèi)固定與PFNA內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折療效對(duì)比分析[J].北華大學(xué)學(xué)報(bào)：自然科學(xué)版，2014(3):375-378.

[5]周濤.微創(chuàng)DHS內(nèi)固定與PFNA內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折的療效對(duì)比研究[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2013(5):102-103.

[6]黃俊文，王水斌，王裕輝.PFNA內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2012,27（6）：533-534.

[7]Sommers MB,Roth C,Hall H,et al.A laboratory model to evaluate cutout resistance of implants for pertrochanteric fracture fixation[J].Orthop Trauma,2004,18(6):361.

[8]張新海.老年人粗隆間骨折應(yīng)用半髖關(guān)節(jié)置換與髖動(dòng)力鋼板內(nèi)固定術(shù)的效果對(duì)照[J].醫(yī)藥與保健,2014(3):54-55.

[9]甄平，李旭升，田琦，等.生物型假體人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療高齡不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折的股骨矩重建[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2013，28（2）：104-106.

[10]馬健，楊明貴，段政，等.股骨近端鎖定鋼板、PFNA和人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折的療效比較[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2013，28(8):762-763.

R687

A

1672-5654（2014）12（c）-00191-03

2014-09-28）

劉玉林（1967-），男，江蘇泰州人，本科，主任醫(yī)師，研究方向：骨科關(guān)節(jié)。