馮文霄金瑛

1.遼寧省計劃生育科學(xué)研究院信息科，遼寧沈陽110031；2.遼寧省計劃生育科學(xué)研究院副院長，遼寧沈陽110031

遼寧省免費孕前優(yōu)生健康檢查項目質(zhì)量管理

馮文霄1金瑛2

1.遼寧省計劃生育科學(xué)研究院信息科，遼寧沈陽110031；2.遼寧省計劃生育科學(xué)研究院副院長，遼寧沈陽110031

目的探討如何對國家免費孕前優(yōu)生健康檢查項目進(jìn)行質(zhì)量管理。方法通過督導(dǎo)檢查發(fā)現(xiàn)項目開展過程中存在的問題，結(jié)合實際工作環(huán)境提出改進(jìn)的方法。結(jié)果加強(qiáng)孕前優(yōu)生項目質(zhì)量管理觀念，把質(zhì)量管理方法落實到實際工作中。結(jié)論提出強(qiáng)化孕前優(yōu)生健康檢查的管理措施，確保國家免費孕前優(yōu)生健康檢查項目的質(zhì)量。

孕前優(yōu)生；質(zhì)量管理

國家免費孕前優(yōu)生健康檢查項目是探索新形勢下人口和計劃生育工作的新課題，受到國務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)的高度重視，并寫入了2011年政府工作報告，是繼農(nóng)村部分計劃生育家庭獎勵扶助制度之后，又一項惠及廣大育齡群眾的好政策。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，從1996年—2010年我國以醫(yī)院為基礎(chǔ)監(jiān)測的出生缺陷發(fā)生率從87.7/萬升至149.9/萬，增長幅度達(dá)到70.9%，上升趨勢較為明顯[1]。實施該項工作對于降低出生缺陷、提高出生人口素質(zhì)意義重大。目前，國家免費孕前優(yōu)生健康檢查項目工作已經(jīng)在該省100個縣（市、區(qū)）全面推廣，實現(xiàn)了全省全覆蓋。同其他醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量一樣，孕前優(yōu)生健康檢查包括技術(shù)質(zhì)量和功能質(zhì)量兩大要素，其質(zhì)量管理體系亦包含內(nèi)部管理（技術(shù)管理）和外部管理（過程管理）兩方面內(nèi)容。因此，為確保工作質(zhì)量，規(guī)范服務(wù)行為，做好孕前優(yōu)生健康檢查項目的環(huán)節(jié)管理已成為首要任務(wù)。該分中心于2013年通過實地考察對遼寧省免費孕前優(yōu)生健康檢查服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行了督導(dǎo)評估，現(xiàn)結(jié)合督導(dǎo)情況闡述在該項目推廣過程中所涉及到的質(zhì)量問題。

1 技術(shù)管理

1.1 如何確定高風(fēng)險人群，出具評估建議告知書

將孕前夫婦的檢查結(jié)果錄入信息系統(tǒng)后，系統(tǒng)會自動生成評估建議，服務(wù)機(jī)構(gòu)高風(fēng)險評估人員普遍反映這些建議比較繁雜，不適合直接照搬給夫婦出具評估建議告知書。最佳的評估方法是以系統(tǒng)自動生成的評估建議作參考，有針對性的回顧夫婦的檢查結(jié)果然后根據(jù)實際情況做出評估建議。另外，基層技術(shù)人員中普遍存在的一種現(xiàn)象是不知如何確定高風(fēng)險人群，不知道哪些檢查指標(biāo)是評估為高風(fēng)險因素的指標(biāo)，不知道指標(biāo)達(dá)到何種嚴(yán)重程度才可確定為高風(fēng)險，等等。目前，全省各縣（市、區(qū)）服務(wù)機(jī)構(gòu)都是自己在摸索評估方法，因此評估水平參差不齊，評估方式也各不相同：有些地區(qū)做的比較好，評估組成員已經(jīng)根據(jù)每個檢查項目的結(jié)果結(jié)合系統(tǒng)自動生成的評估建議總結(jié)出一套適合本地區(qū)的電子評估模版，在評估過程時直接用這套模版，既省時又達(dá)到了統(tǒng)一評估標(biāo)準(zhǔn)；有的縣區(qū)每個醫(yī)生做完一對夫婦的檢查后根據(jù)檢查結(jié)果對系統(tǒng)自動生成的評估建議進(jìn)行篩減補充，然后出具評估建議告知書，這樣做可能出現(xiàn)的問題是即使檢查結(jié)果相同，但是不同醫(yī)生出具的評估建議卻各不相同；有的縣區(qū)還未來得及將紙質(zhì)版檔案信息錄入到系統(tǒng)，這樣系統(tǒng)就不能自動生成評估建議，僅僅由高風(fēng)險評估醫(yī)生翻看紙質(zhì)版檔案出具手寫的評估建議告知書，這樣做非常容易遺漏異常檢查結(jié)果而導(dǎo)致評估不準(zhǔn)確，而且還耗費時間；還有的縣區(qū)為參檢人群做完健康檢查后，不知如何評估，沒有做評估這部分工作。鑒于以上情況，該省應(yīng)組織多層次的培訓(xùn)，通過專項培訓(xùn)、定期培訓(xùn)和經(jīng)常性培訓(xùn)相結(jié)合，切實提高技術(shù)服務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和工作質(zhì)量；盡快出具一套評估建議告知書的評估模版，明確何種因素為高風(fēng)險因素，確定為高風(fēng)險后如何出具評估建議等。另外，代繼高的研究顯示孕前優(yōu)生健康檢查環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制可以保障檢查質(zhì)量[2]。因此，組建優(yōu)生健康檢查項目專家指導(dǎo)組是很有必要的，通過專家組對項目進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，同時做好技術(shù)人員的培訓(xùn)，提高優(yōu)生篩查和優(yōu)生指導(dǎo)等方面的服務(wù)能力；加強(qiáng)基礎(chǔ)和應(yīng)用研究，為出生缺陷預(yù)防提供技術(shù)保障[3]。抓好質(zhì)量控制還要制定臨床檢驗標(biāo)準(zhǔn)操作程序：每年開展臨床檢驗室間質(zhì)量評價活動；每年開展臨床檢驗質(zhì)量抽檢活動[4]。

1.2 紙質(zhì)版檔案的書寫

每對來參加檢查的孕前夫婦都先建立一份紙質(zhì)版的家庭檔案，詳細(xì)記錄了夫婦的個人信息、一般情況、體格檢查結(jié)果、實驗室檢查結(jié)果和B超等，醫(yī)生根據(jù)這些記錄才能進(jìn)行綜合判斷給夫婦出具高風(fēng)險評估意見。因此，紙質(zhì)版檔案的質(zhì)量是孕前優(yōu)生健康檢查工作的基礎(chǔ)。紙質(zhì)版檔案的書寫應(yīng)該避免空項、漏項、錯誤填寫現(xiàn)象的發(fā)生，完善改錯方法，規(guī)范粘貼化驗單等。

1.3 信息員的數(shù)據(jù)錄入質(zhì)量

醫(yī)生填寫家庭紙質(zhì)版檔案后由信息員將結(jié)果錄入進(jìn)孕前優(yōu)生信息系統(tǒng)。醫(yī)生需要在信息系統(tǒng)中根據(jù)信息員的錄入結(jié)果進(jìn)行高風(fēng)險評估，因此信息員的錄入質(zhì)量同紙質(zhì)版檔案的書寫質(zhì)量同等重要。在督導(dǎo)現(xiàn)場隨機(jī)抽查家庭檔案，然后將紙質(zhì)版檔案與電子版檔案逐項對照查看，對發(fā)現(xiàn)錄入錯誤較多的機(jī)構(gòu)責(zé)其盡快提高錄入質(zhì)量，固定信息員等以保證錄入的速度和質(zhì)量。

2 過程管理

2.1 登記本的使用

按照國家文件要求，縣區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)有6個登記本，記錄了夫婦在孕前優(yōu)生健康檢查過程中的相關(guān)信息，分別為“優(yōu)生健康教育活動登記本前優(yōu)生健康檢查登記本孕前優(yōu)生健康檢查轉(zhuǎn)診登記本高風(fēng)險登記本早孕隨訪登記本”和“妊娠結(jié)局隨訪記錄本”。督導(dǎo)中發(fā)現(xiàn)，有的縣區(qū)沒有登記本，有的縣區(qū)雖然有登記本但是沒有記錄或者記錄不完整；在每月上報給國家的技術(shù)服務(wù)月報表中有一項是“優(yōu)生健康教育人次”的統(tǒng)計，按照國家文件要求為統(tǒng)計期限內(nèi)，參加“優(yōu)生知識講座”的計劃懷孕夫婦人數(shù)，依據(jù)各級服務(wù)機(jī)構(gòu)保存的計劃懷孕夫婦簽到表的《優(yōu)生知識講座記錄表》統(tǒng)計填寫，但是督導(dǎo)檢查的各縣區(qū)均沒有該表。

2.2 發(fā)放評估建議告知書流程涉及的隱私問題

評估建議告知書一式三份，發(fā)放的流程為鄉(xiāng)級機(jī)構(gòu)到縣（區(qū)）機(jī)構(gòu)取走告知書送達(dá)夫婦簽字確認(rèn)后，再由縣（區(qū)）、鄉(xiāng)級機(jī)構(gòu)和個人分別留存一份。這種常規(guī)發(fā)放告知書的方式對于大多數(shù)健康人群來說都能接受。但是，對于高風(fēng)險人群來說，他們有的不愿意讓其他人甚至妻子或丈夫知道自己患病，這就涉及到如何在發(fā)放告知書的過程中保護(hù)個人隱私的問題；另外，縣（區(qū)）機(jī)構(gòu)回收簽字的告知書也有一些困難，如果鄉(xiāng)級機(jī)構(gòu)人員不負(fù)責(zé)任，縣（區(qū)）機(jī)構(gòu)就得不到返回的告知書。鑒于以上情況，應(yīng)該考慮如何發(fā)放告知書才能做到保護(hù)個人隱私；除了三份告知書都需要簽字的形式外，是否還可以采取其他形式的確認(rèn)方式以保證縣（區(qū)）、鄉(xiāng)級機(jī)構(gòu)和個人都能夠分別留存一份告知書。

2.3 紙質(zhì)版檔案的管理

2.3.1 檔案保存條件隨著孕優(yōu)項目的不斷推進(jìn)，會有越來越多的夫婦受檢，紙質(zhì)版檔案的數(shù)量會不斷增加，規(guī)范保存檔案可以方便查找。有的縣（區(qū)）使用了檔案夾，有的特意做了檔案袋。不管采取何種方法，建議將未錄入系統(tǒng)的檔案按照建檔鄉(xiāng)鎮(zhèn)或受檢日期有序存放，已完成錄入的檔案按照系統(tǒng)自動生成的編號標(biāo)記好后有序存放，需要有專用房間和資料柜。

2.3.2 高風(fēng)險檔案的保存評估為高風(fēng)險夫婦的家庭檔案除了登記基本情況以外，還需要在檔案上做特殊標(biāo)記，甚至將高風(fēng)險檔案集中保存，以便和普通檔案作為區(qū)分。該省針對孕優(yōu)工作將建立一個高風(fēng)險檔案的統(tǒng)一標(biāo)記和管理方法。

2.4 新增的服務(wù)機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)區(qū)劃變更后的賬號問題

新增的行政區(qū)沒有信息系統(tǒng)的使用賬號，存在兩家服務(wù)機(jī)構(gòu)共用一個機(jī)構(gòu)賬號的現(xiàn)象，導(dǎo)致系統(tǒng)中這兩個服務(wù)機(jī)構(gòu)錄入的檔案是在一起的無法區(qū)分工作量，不方便日常檔案管理，并且也給錄入、統(tǒng)計報表和資金結(jié)算帶來一定困難。如有的鄉(xiāng)鎮(zhèn)區(qū)劃變更后，在實際工作中已經(jīng)按照新的區(qū)劃進(jìn)行，但是系統(tǒng)中仍為老的區(qū)劃。舉例：A鄉(xiāng)原來隸屬于甲縣，區(qū)劃變更后隸屬于乙縣，并且乙縣完成了A鄉(xiāng)夫婦的檢查建檔工作。但是，由于系統(tǒng)中A鄉(xiāng)不在乙縣內(nèi)，因此使用乙縣賬號登陸系統(tǒng)查詢不到A鄉(xiāng)的隨訪地，只能借用乙縣其他鄉(xiāng)鎮(zhèn)如B鄉(xiāng)錄入為隨訪地，登陸B(tài)鄉(xiāng)的隨訪系統(tǒng)才能查找到A鄉(xiāng)的隨訪檔案，會造成系統(tǒng)中檔案的混亂，因此不能常規(guī)正常完成A鄉(xiāng)的隨訪錄入工作。針對這一現(xiàn)象，我們正在與國家中心積極溝通，爭取盡快為這樣的機(jī)構(gòu)解決賬號問題。

2.5 服務(wù)流程的規(guī)范化

督導(dǎo)中發(fā)現(xiàn)，各服務(wù)機(jī)構(gòu)對于孕優(yōu)工作的流程（健康教育→病史詢問→醫(yī)學(xué)檢查→風(fēng)險評估→咨詢指導(dǎo)）執(zhí)行的不夠規(guī)范?！敖】到逃焙汀白稍冎笇?dǎo)”兩個步驟做的工作較少甚至沒做，應(yīng)著重加強(qiáng)這兩方面的工作。

2.6 明確目標(biāo)人群

參檢者需要符合《國家免費孕前優(yōu)生健康檢查項目試點專項資金管理辦法（試行）》的通知中相應(yīng)的條件：①符合生育政策并準(zhǔn)備懷孕的夫婦；②夫婦至少一方為農(nóng)業(yè)人口或界定為農(nóng)村居民戶口；③夫婦至少一方具有本地戶籍或夫婦雙方非本地戶籍但在本地居住半年以上；④在定點服務(wù)機(jī)構(gòu)接受免費孕前優(yōu)生健康檢查。在孕前優(yōu)生項目開展初期，各服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)明確，不能為了完成工作任務(wù)量而把不能生育、沒有懷孕計劃或已經(jīng)懷孕等類型人群作為目標(biāo)人群；在所有檢查的人群中，夫婦一方尤其是女方單方來檢查的夫婦占了一定比例。主要原因為男方不愿意配合檢查或外出務(wù)工。針對這種情況，需要服務(wù)機(jī)構(gòu)采取一些方法盡量爭取讓夫婦雙方都參加檢查以免影響評估結(jié)果；如果確定只有單方來檢查，在錄入信息時需要簽署單方知情同意書，那么在系統(tǒng)中才會自動生成單方的檢查表；如果選擇雙方簽署，就會生成雙方的檢查表，而僅僅錄入單方的信息是無法在系統(tǒng)中完成評估的，因此檔案始終顯示的是未完成評估狀態(tài)，該檔案則不能計入月報表的統(tǒng)計量中。

2012年以來，為全面提升國家免費孕前優(yōu)生項目運行質(zhì)效，黑龍江省把國際上公認(rèn)的IS09000質(zhì)量管理理論和方法，引入到國家免費孕前優(yōu)生項目中，取得了良好效果[5]。任苒[6]等的調(diào)查顯示管理人員對出生缺陷干預(yù)措施的建議更強(qiáng)調(diào)政策性干預(yù)，政策的敏感性和適應(yīng)性、制度建設(shè)和管理能力將影響免費孕前健康檢查的實施效果，以及出生缺陷干預(yù)體系的構(gòu)建。該省通過孕前優(yōu)生健康檢查環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，各級孕前優(yōu)生項目工作人員安全意識不斷提高，在工作中自覺進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)管理檢查，及時糾正錯誤，從而保障了孕前優(yōu)生健康檢查的質(zhì)量，規(guī)避了醫(yī)療風(fēng)險。我們還要認(rèn)真總結(jié)在工作中出現(xiàn)的各種問題，及時解決，查漏補缺，竭盡全力，努力提高服務(wù)水平，保證工作質(zhì)量。同時強(qiáng)化孕前醫(yī)學(xué)檢查和優(yōu)生咨詢工作，提高待孕夫婦生殖健康方面的知識水平和接受孕前檢查的自覺性、主動性，逐步從根本上防范不利的各種高危因素對懷孕的影響，從而降低出生缺陷的發(fā)生。今后我們應(yīng)以全新的工作理念、全優(yōu)的服務(wù)模式，創(chuàng)造性、規(guī)范化地開展孕前優(yōu)生健康檢查工作。

[1]中華人民共和國衛(wèi)生部.中國婦幼衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展報告(2011)[R].[2011-09-21.

[2]代繼高.孕前優(yōu)生健康檢查中環(huán)節(jié)質(zhì)量管理探討[J].中國計劃生育學(xué)雜志，2011,19(4)：239-240.

[3]李成福，宋新明.利用人口計劃生育服務(wù)網(wǎng)絡(luò)開展出生缺陷預(yù)防[J].國際生殖健康/計劃生育雜志，2011，30（3）：195-197.

[4]呂福通，謝丹尼，江秋，等.淺析廣西區(qū)免費孕前優(yōu)生健康檢查項目工作經(jīng)驗.中國計劃生育學(xué)雜志，2013，21(11)：773-774.

[5]史福東，黃玉蘭.黑龍江省引入IS09000質(zhì)量管理體系規(guī)范國家免費孕前優(yōu)生檢查項目實施[J].中國計劃生育學(xué)雜志，2013,21（3）：154.

[6]任苒，周令，姜蘭姝，等.計劃生育人員出生缺陷及干預(yù)措施認(rèn)知調(diào)查[J].中國公共衛(wèi)生，2011,27(5)：649-650.

R169.1

A

1672-5654（2014）12（c）-0130-02

2014-09-26）

金瑛（1964-），女，朝鮮族，遼寧營口人，碩士，主任醫(yī)師，主要從事婦產(chǎn)科計劃生育研究。

馮文霄（1979-），女，遼寧沈陽人，碩士，助理研究員，主要從事生殖健康流行病學(xué)研究。