王立新

望奎縣中醫(yī)院，黑龍江 綏化 152100

咽食管憩室18例手術(shù)治療體會(huì)

王立新

望奎縣中醫(yī)院，黑龍江 綏化 152100

目的探討咽食管憩室的手術(shù)方法。方法選取臨床2012年6月～2014年2月收治的18例咽食管憩室手術(shù)治療資料進(jìn)行分析。結(jié)果18例咽食管憩室患者均治愈出院，無(wú)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論目前認(rèn)為一期憩室切除與環(huán)咽肌切開(kāi)術(shù)效果較好，并可采用憩室固定術(shù)及肌層切開(kāi)術(shù)，對(duì)1 cm直徑且寬口的憩室行單純環(huán)咽肌肌層切開(kāi)術(shù)治療。

咽食管憩室；手術(shù)治療；并發(fā)癥

咽食管憩室是常見(jiàn)的食管憩室，多見(jiàn)于50歲以上的患者，而30歲以下者非常罕見(jiàn)，常規(guī)消化道鋇餐檢查的發(fā)現(xiàn)率為1%。憩室較小，而健康情況不宜手術(shù)者可用非手術(shù)治療。多數(shù)有癥狀的患者需行外科治療，最好是在并發(fā)癥發(fā)生之前施行。已經(jīng)有吞咽困難，發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良或呼吸道并發(fā)癥，或者懷疑有新生物時(shí)應(yīng)限期手術(shù)[1]。憩室穿孔則應(yīng)行急癥手術(shù)。選取臨床2012年6月～2014年2月收治的咽食管憩室18例手術(shù)治療資料，現(xiàn)分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組收治的咽食管憩室18例，其中男7例，女11例，年齡32～68歲，平均54歲。主要臨床表現(xiàn)：吞咽困難12例，胸骨后疼痛10例，嘔吐返酸5例。胸骨后異物感4例，嗆咳1例。

1.2 方法

手術(shù)時(shí)，患者取仰臥位，稍墊高肩背部，頭轉(zhuǎn)向右側(cè)。取左頸胸鎖乳突肌前緣作斜切口，切斷頸闊肌，將肩胛舌骨肌向外牽拉，暴露咽后壁間隙。將胸鎖乳突肌及頸動(dòng)脈鞘向側(cè)方牽開(kāi)，甲狀腺向中線牽開(kāi)，防止損傷位于氣管食管溝內(nèi)的喉返神經(jīng)，即可暴露出憩室。為了有助于手術(shù)中定位，術(shù)前可將胃管插入憩室。用有齒鉗夾住憩室頂端提出，并解剖游離至憩室頸部，注意不要損傷其粘膜，確定咽壁肌層的缺損部位。行環(huán)咽肌切開(kāi)術(shù)時(shí)，必須認(rèn)清憩室囊頸的下方即是環(huán)咽肌的上緣，切斷環(huán)咽肌的橫纖維，并將憩室頸部以下的食管肌層切開(kāi)，粘膜外肌層切開(kāi)約3 cm長(zhǎng)。像其他食管肌層切開(kāi)術(shù)一樣，必須將肌層與粘膜層分離達(dá)食管周徑的一半，使粘膜層突出[2]。若分離合適，可見(jiàn)小憩室已成為寬頸的粘膜膨出，不必再行處理。若肌層切開(kāi)時(shí)粘膜未破損，則不必在肌層切開(kāi)處作橫行縫合。若有粘膜破損，則修補(bǔ)后橫行縫合肌層切開(kāi)處以加固。若憩室囊很大，在環(huán)咽肌切斷后，憩室呈懸垂位，則應(yīng)予切除。在憩室頸部以彎鉗與食管縱軸作直角鉗夾，上鉗前將導(dǎo)引憩室的導(dǎo)管推向食管腔內(nèi)，以免將食管粘膜鉗夾過(guò)多。邊切邊縫合憩室，線結(jié)打在管腔內(nèi)。粘膜閉合部以咽食管肌垂直縫合覆蓋，完成后沖洗術(shù)野，于切口底部安置一細(xì)孔膠引流管，分層縫合切口。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)

優(yōu)：臨床癥狀消失，食管X線鋇餐造影正常；良：有輕微臨床癥狀，食管X線鋇餐造影正常，均無(wú)食管狹窄。

2 結(jié)果

咽食管憩室18例均治愈出院，無(wú)手術(shù)并癥發(fā)生。效果屬優(yōu)12例；良6例。均無(wú)食管狹窄。

3 討論

咽食管憩室又稱Zenker憩室，其發(fā)生并不是某一種單一的原因所致，環(huán)咽肌存在解剖上的薄弱，隨年齡增長(zhǎng)弱點(diǎn)更為突出，而咽部及食管肌運(yùn)動(dòng)失調(diào)，環(huán)咽肌失弛緩或其他運(yùn)動(dòng)異常等均可造成局部黏膜膨出。主要臨床表現(xiàn)為緩慢的、進(jìn)行性的吞咽困難，打呃、反胃，返流出來(lái)未經(jīng)消化的食物及粘液，并與體位改變有一定關(guān)系。返流也容易發(fā)生在進(jìn)食后及夜間。由于返流物被誤吸可出現(xiàn)嗆咳，患者可從睡眠中驚醒，伴有胸悶及窒息感。因食物潴留在憩室內(nèi)，引起發(fā)酵腐酸，多有明顯口臭。因憩室壓迫或炎癥傷及喉返神經(jīng)，可出現(xiàn)聲音嘶啞。診斷上主要依靠X線食管鋇餐檢查。鑒于咽食管憩室位于后壁，因此采用側(cè)位及斜位X線透視或照片更易觀察其大小和形態(tài)。憩室早期表現(xiàn)為很小的向外突出的囊袋，典型表現(xiàn)是充鋇后呈半球形，尤以下緣更為清楚[3]。應(yīng)注意觀察憩室頸與食管相連通的情況，排空時(shí)仔細(xì)觀察食管管腔的寬度和受壓情況食管鏡檢查不應(yīng)列為常規(guī)檢查，因有造成憩室穿孔的危險(xiǎn)。只有在懷疑并發(fā)其他病變或有食管狹窄時(shí)才進(jìn)行食管鏡檢查。

不伴有運(yùn)動(dòng)功能失調(diào)的膈上食管憩室一般無(wú)癥狀。憩室較大且伴有運(yùn)動(dòng)功能失調(diào)者可以產(chǎn)生不同程度的癥狀，從輕度消化不良到吞咽困難，胸骨后不適或疼痛。胸部平片對(duì)較大的憩室可見(jiàn)到含液平面，憩室常突向于右側(cè)。注意在憩室下方可以同時(shí)伴有裂孔疝。食管測(cè)壓及內(nèi)鏡檢查可以確診，還可明確有無(wú)痙攣、狹窄、裂孔疝等。

無(wú)癥狀者不需治療或予以內(nèi)科治療，在咽食管憩室的外科治療中，以往以憩室切除術(shù)為主。有下列情況應(yīng)行憩室切除術(shù)：（1）憩室囊頸狹窄，不能充分排空囊內(nèi)物；（2）存在有明顯炎癥；（3）憩室囊脹大呈懸垂位，使食管移位，有較多的食物殘?jiān)耙后w滯留。手術(shù)切除憩室時(shí)要同時(shí)糾正其它同時(shí)存在的食管功能失調(diào)或遠(yuǎn)端機(jī)械性梗阻，如賁門(mén)失弛緩癥、裂孔疝、食管狹窄等，否則癥狀仍存在或出現(xiàn)并發(fā)癥。早年施行憩窒切除因有較高的并發(fā)癥和病死率，因而分期施行以預(yù)防感染的擴(kuò)散。第一期是游離及懸吊小囊保持排空，幾周后因周圍筋膜已封閉，感染的擴(kuò)散已受到限制，再行憩室切除術(shù)。隨著技術(shù)的進(jìn)展，近來(lái)對(duì)咽食管憩室治療的意見(jiàn)認(rèn)為一期進(jìn)行的環(huán)咽肌切開(kāi)加憩室切除術(shù)和單純環(huán)咽肌切開(kāi)術(shù)較好，亦有采用肌層切開(kāi)及憩室固定術(shù)，前者適用于憩室較大的患者，僅在小寬口憩室中行單純環(huán)咽肌肌層切開(kāi)術(shù)?？梢詮?qiáng)調(diào)解除憩室遠(yuǎn)端梗阻的重要性。目前常用的術(shù)式為單純環(huán)咽肌切開(kāi)術(shù)，或環(huán)咽肌切開(kāi)加憩室切除術(shù)。

［1］ 田鋒，王天佑，吳兆榮，等． 食管憩室的外科治療［J］． 中華胸心血管外科雜志，1996，12(1): 26-27．

［2］ 羅國(guó)榮，鐘竑． Heller’s手術(shù)治療賁門(mén)失弛緩癥[J]． 上海第二醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2000（4）: 373-374．

［3］ 王福順，田子強(qiáng)，劉俊峰． 咽食管憩室的外科治療——6例報(bào)道及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，2001，8（1）：17-18．

The Surgical Treatment Experience of 18 Cases of Pharyngeal Diverticulitis

WANG Lixin , Wangkui Hospital of Traditional Chinese Medicine, Suihua Heilongjiang 152100, China

ObjectiveThe surgical treatment methods of pharyngeal diverticulitis is to be investigated.MethodsAnalyzed the clinical and surgical treatment data selected from 18 cases of patients with pharyngeal diverticulitis who were treated in hospital from June 2012 to February 2014.ResultsAll of the 18 patients with pharyngeal diverticulitis were cured and discharged from hospital and there was no surgical complication.ConclusionAt present, the diverticulitis resection and cricopharyngeal myotomy in first stage are considered favorable and effective, besides, diverticulitis fixation and muscular mytomy can be applied to cure patients.And the simple cricopharyngeal myotomy is to be operated on diverticulum with 1 cm diameter.

Pharyngeal diverticulitis, Surgical treatment, Complications

R655.4

B

1674-9316（2014）10-0026-02

10.3969/J.ISSN.1674-9316.2014.10.013