王鐵峰

吉林醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，吉林 吉林 132013

微創(chuàng)手術(shù)治療腦葉出血臨床分析

王鐵峰

吉林醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，吉林 吉林 132013

目的探討微創(chuàng)手術(shù)治療腦葉出血的臨床價(jià)值和療效。

微創(chuàng)手術(shù)；腦葉出血

顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)因創(chuàng)傷小，安全性高，費(fèi)用低，療效好等優(yōu)點(diǎn)，已在各級(jí)醫(yī)院均有不同程度開展。但單純腦葉出血微創(chuàng)手術(shù)研究較少，本文總結(jié)我院于2010年12月～2013年12月符合腦葉出血患者60例，完成微創(chuàng)治療腦葉出血30例，與常規(guī)開顱對(duì)照組比較取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇外傷性及高血壓性腦出血病例，血管畸形及動(dòng)脈瘤引起出血病例除外，而且出血局限于腦葉，未破入腦室。微創(chuàng)治療組30例，男22例，女8例。年齡40～73歲。其中出血部位：頂葉出血9例，顳葉出血3例，枕葉出血2例，顳頂葉出血14例 ，頂枕葉出血2例。出血量為30～110 ml，出血量為初次或12 h內(nèi)復(fù)查頭顱CT，按多田公式粗略計(jì)算所得的結(jié)果。出血時(shí)間為12 h內(nèi)，其中術(shù)前發(fā)生腦疝者7例；常規(guī)開顱對(duì)照組情況大體相當(dāng)。

1.2 治療方法

微創(chuàng)治療組術(shù)中依據(jù)簡(jiǎn)易立體定向儀定位，根據(jù)CT掃描找出OM線上血腫最大層面，避開顱內(nèi)大血管及大腦重要功能區(qū)，選擇距皮層最近處為頭皮小直切口，鉆孔后十字切開硬腦膜，應(yīng)用一次性顱腦外引流裝置置入血腫中心，緩慢吸除原血腫量70%左右即可縫合切口并固定引流管。做好進(jìn)一步開顱清除血腫的準(zhǔn)備。值得注意的是，患者在微創(chuàng)術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)煩躁加重、血壓突然升高、意識(shí)狀態(tài)突然加深、嘔吐、患側(cè)瞳孔散大等癥狀，即視為再出血的征兆，應(yīng)立即停止抽吸，及時(shí)復(fù)查CT，必要時(shí)緊急開顱手術(shù)［1］。術(shù)后2～3 d復(fù)查CT，血腫基本清除后拔除引流管，部分病例拔管后常規(guī)行腰大池引流術(shù)，引流不超過1周，一般血腫在術(shù)后2周復(fù)查頭顱CT基本清除。常規(guī)開顱對(duì)照組按血腫部位開顱，直視下清除腦內(nèi)血腫并止血，縫合硬腦膜，還納骨瓣，術(shù)后常規(guī)藥物治療。

2 結(jié)果

腦葉出血30例，平均手術(shù)時(shí)間為30 min，其中1例死亡，29例存活，19例恢復(fù)良好，6例輕度殘疾，4例重度殘疾；常規(guī)治療組30例，平均手術(shù)時(shí)間為2.5 h，其中有5例死亡，25例存活，存活中15例恢復(fù)良好，5例輕度殘疾，5例重度殘疾。微創(chuàng)治療組術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)明顯優(yōu)于常規(guī)治療組，手術(shù)時(shí)間微創(chuàng)組明顯低于對(duì)照組（P＜0.01），GOS預(yù)后評(píng)分進(jìn)行比較微創(chuàng)組明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01），有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

應(yīng)用微創(chuàng)治療腦葉出血，可在局麻或全麻下進(jìn)行，手術(shù)損傷微小，即使高齡或全身狀態(tài)較差者也可耐受手術(shù)，而且因其靠近皮層，穿刺更容易，精確度更高，術(shù)后可通過三通引流裝置向血腫腔內(nèi)注入尿激酶，液化血腫，逐漸引流清除血腫，療程短，功能恢復(fù)快，費(fèi)用相對(duì)低。另外，抗腦水腫治療是貫穿疾病治療中非常關(guān)鍵的因素。腦出血后血腫的占位效應(yīng)和機(jī)械壓迫、血腫周圍繼發(fā)性缺血、再灌注損傷、血腦屏障破壞、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)及多種自由基、炎性細(xì)胞因子的表達(dá)等均可能是腦出血后繼發(fā)腦水腫的觸發(fā)因素［2］。總之，腦出血后腦水腫形成由多種因素綜合作用所致，預(yù)防血管痙攣也不能忽視。具體到微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)治療腦葉出血，因手術(shù)本身不能直視下對(duì)腦內(nèi)出血點(diǎn)進(jìn)行止血所以可能發(fā)生再出血［3］。一些患者本身原因或血壓控制不好，未及時(shí)處理癲癇發(fā)作等，都會(huì)導(dǎo)致繼續(xù)出血而影響到患者的預(yù)后，甚至危及到患者的生命。我們認(rèn)為，腦葉血腫量超過30 ml，血腫形態(tài)較規(guī)則且未破入腦室系統(tǒng)，排除血管畸形及動(dòng)脈瘤引起出血，可行顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)，術(shù)后效果較好。術(shù)后并發(fā)癥的處理也要及時(shí)得當(dāng)，腦葉出血的臨床表現(xiàn)相對(duì)于丘腦、基底節(jié)等部位較輕，并發(fā)癥較同等量位于重要功能區(qū)出血少，但一部分重癥腦葉出血也可并發(fā)消化道應(yīng)激性潰瘍、肺感染等，尤其是顳葉底部血腫，應(yīng)及時(shí)給予胃腸減壓、質(zhì)子泵阻滯劑，微創(chuàng)治療后少部分病例繼續(xù)出血，致血腫進(jìn)一步擴(kuò)大，成為死亡及致殘的重要原因，并成為新的研究熱點(diǎn)。我們通常在入院6 h后進(jìn)行微創(chuàng)治療，首次吸液量70%左右，嚴(yán)格把握好手術(shù)的時(shí)間窗，圍手術(shù)期控制血壓于正常范圍，術(shù)后不做過多抽吸動(dòng)作，保持引流通暢，應(yīng)用適當(dāng)脫水藥物治療均可減少再出血的發(fā)生。如果發(fā)生再出血后，可采用適當(dāng)濃度的低溫腎上腺素鹽水，等量交換原則緩慢沖洗血腫腔，可達(dá)到較好的止血效果。手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)微創(chuàng)血腫抽吸術(shù)的治療效果有明顯的影響，6 h以內(nèi)手術(shù)組在治療效果明顯優(yōu)于6 h以上組，中、遠(yuǎn)期效果還需要進(jìn)一步研究。

微創(chuàng)手術(shù)治療腦葉出血可選用局部麻醉，術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間短；CT定位準(zhǔn)確，腦損傷輕微，避免了過多醫(yī)源性損傷；減壓迅速，術(shù)后恢復(fù)快，醫(yī)療費(fèi)用低等。另外與傳統(tǒng)開顱術(shù)相比，手術(shù)適應(yīng)癥比較廣，高齡及心肺等臟器功能障礙者患者也可耐受手術(shù)，但對(duì)于病情急、血腫大或意識(shí)進(jìn)行性加重者一定要果斷行開顱行血腫清除術(shù)。綜上所述，對(duì)部分腦葉出血患者早期行微創(chuàng)手術(shù)，盡快清除積血，大大降低了患者的死亡率，改善了預(yù)后，具有手術(shù)切口小，安全性高，費(fèi)用低，預(yù)后好等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］張入丹，余政，王劍波，等．高血壓腦出血穿刺碎吸術(shù)后發(fā)生再出血的原因分析［J］．中國臨床神經(jīng)外科雜志，2010，15（11）：688-689．

［2］孟凡超，婁季宇，楊宵鵬，等.實(shí)驗(yàn)性腦出血大鼠腦水腫的動(dòng)態(tài)變化［J］.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2006，9（3）：67.

［3］時(shí)曉光，師鏡峰，李超，等．高血壓腦出血手術(shù)方法及時(shí)機(jī)對(duì)術(shù)后再出血的影響［J］．中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2010，9（2）：177-178．

R651．12

B

1674-9316（2014）12-0087-02

10．3969/J．ISSN．1674-9316．2014．12．052

方法選擇我院符合腦葉出血患者60例，微創(chuàng)治療組30例，在CT定位下穿刺引流血腫，術(shù)后根據(jù)復(fù)查情況用尿激酶沖洗引流出殘留凝血塊；對(duì)照組常規(guī)骨瓣開顱手術(shù)清除血腫30例。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：平均手術(shù)時(shí)間、GOS預(yù)后評(píng)分。

結(jié)果微創(chuàng)治療組術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)明顯優(yōu)于常規(guī)治療組。手術(shù)時(shí)間微創(chuàng)組明顯低于對(duì)照組（P＜0．01），GOS預(yù)后評(píng)分進(jìn)行比較微創(chuàng)組明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0．01），有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)論微創(chuàng)手術(shù)治療腦葉出血是一種簡(jiǎn)單快捷、安全有效的手術(shù)方式。