董權

吉林省通化市二道江區(qū)人民醫(yī)院外科，吉林通化134003

膽腸吻合口狹窄的臨床治療發(fā)展現狀

董權

吉林省通化市二道江區(qū)人民醫(yī)院外科，吉林通化134003

膽腸吻合口狹窄是一種常見的膽腸吻合術后并發(fā)癥，對患者的危害較大，因此，臨床需要積極的采取有效措施予以治療。通過研究發(fā)現，采用球囊擴張和支撐器治療和放射性介入金屬支架治療以及手術治療等方式治療膽腸吻合口狹窄均能獲得良好的效果。且隨著醫(yī)學水平的不斷發(fā)展和提高，具有仿生閥門的人工膽管也開始被應用于對膽腸吻合口狹窄的治療之中，并發(fā)揮出重要的作用。

膽腸吻合口；狹窄；治療；發(fā)展現狀

臨床對膽腸吻合口狹窄進行治療的時候，可以采用不同的治療方式。該研究對近年來國內外膽腸吻合口狹窄及其治療相關文獻進行了分析總結，對膽腸吻合口狹窄的發(fā)生機制予以概括，并對其臨床治療發(fā)展現狀作一簡要綜述。

1 膽腸吻合口狹窄機制

臨床對各種醫(yī)源性膽道損傷、惡性梗阻性黃疸以及膽道狹窄進行治療的時候，大多會對患者實施膽腸吻合術[1-2]。但是，在術后較易出現膽腸吻合口狹窄現象。分析原因：一方面是因為肝外膽管出現過度愈合方式，形成瘢痕以及瘢痕過度增生等。另一方面是因為膽汁出現滲漏，引發(fā)炎癥反應等。加上膽汁返流以及術前膽道擴張還有各種膽道惡性疾病等因素的影響，均會導致膽腸吻合口狹窄的出現。一旦出現膽腸吻合口狹窄，極易導致膽道反復感染的出現，引發(fā)發(fā)熱和炎癥等一系列臨床癥狀。嚴重影響到治療效果。因此，做好對膽腸吻合口狹窄的治療至關重要。如果經臨床PTC檢查等確診為膽腸吻合口狹窄，需要及時的采取有效措施予以治療。

2 膽腸吻合口狹窄的臨床治療

2.1 球囊擴張和支撐器治療

在胃腸道和膽系以及氣管支氣管部位出現狹窄之后，可以利用球囊擴張和放置支撐器的方法進行治療。其中，球囊擴張是經皮或內鏡，將帶有氣囊的導管置入出現狹窄的部位，并通過充氣的方式，利用球囊實現對狹窄的有效擴張。擴張過程中，采用特制帶氣囊的細導管經口進入食管，前端采用柔軟材質，并有一種帶有氣囊的裝置，在狹窄處，將氣囊充氣，從中心向外擴張，一點點擴張狹窄部位。球囊擴張治療膽腸吻合口狹窄的時候，需要對患者進行經皮肝穿刺造影，明確狹窄的具體情況，確定其部位和程度等。然后將導絲通過狹窄段，送入球囊導管，在狹窄部位置入氣囊。并對球囊進行充脹，達到擴張狹窄的效果。然后，再次進行造影，了解氣囊的防治和擴張情況。如果達到滿意效果，則經穿刺通道置引流管進行引流即可。董馨等[3]對36例尿道狹窄患者，均實施輸尿管鏡下置入24 F球囊擴張導管治療，以擴張尿道狹窄段，并留置硅膠尿管。經復查，患者均排尿良好，且并發(fā)癥少。將球囊擴張治療應用于對膽腸吻合口狹窄的治療之中，也可以獲得良好的效果。馬利紅[6]等通過研究發(fā)現，膽管Roux-en-Y空腸吻合術治療膽管狹窄的過程中，通過手術修復可以獲得良好效果。但初次修復后容易出現再狹窄的現象，而采用傳統(tǒng)手術膽管Roux-en-Y空腸吻合術聯合放置膽道球囊支撐的方式進行治療，則可以獲得良好的效果。另外，對于無法接受手術治療的惡性膽管狹窄，則可以采用支撐器引流治療。治療的時候，經導管放入自膨脹性支撐器，然后依靠金屬的彈性膨脹作用，對出現狹窄的部位進行支撐。如果受到腫瘤生長的影響，支撐器受到阻塞，則需要利用血管介入旋切導管對腫瘤緊密切除，保持支撐器再通。

2.2 放射性介入金屬支架

20世紀70年代起，西方一些國家開始采用支架介入技術來治療各種疾病，獲得了良好的效果，顯著提高患者的生活質量。例如，對于各種原發(fā)或轉移性腫瘤外壓或者侵犯輸尿管引起的狹窄及梗阻不能手術解決者，尤其是當普通雙J管無法置入時，可考慮先行輸尿管擴張，再置入金屬輸尿管支架管解除梗阻，提供長期引流，可避免腎造瘺，達到延長生命，改善患者生活質量的目的。其具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少的特點，并為進一步的放、化療提供了條件。S.K.Banerjee等[4]也通過研究報道，利用支架介入技術來治療單肺移植術后的左肺動脈吻合口狹窄可以獲得良好的效果，能夠極大改善患者的生活質量。之后，可膨脹式金屬支架在世界范圍內廣泛應用于不能手術的惡性梗阻性黃疸及頑固性膽管狹窄的姑息治療，對肝門部膽管阻塞可以置入多枚金屬支架，使膽汁充分引流。介入治療的主要目的是解除膽道梗阻，引流膽汁，減輕膽道壓力，減少膽鹽或細菌毒素等有害因素逆流入血，以利于肝功能的恢復和腫瘤的后續(xù)治療。該方法創(chuàng)傷小、恢復快、效果佳，不僅能安全有效地解除黃疸，還可為進一步治療惡性腫瘤創(chuàng)造條件，尤其對已失去外科手術最佳時機，或需手術但不能耐受手術的患者有著獨特優(yōu)勢，成為梗阻性黃疸等疾病治療重要手段之一。溫鋒等[5]報道，對于膽腸吻合術后再發(fā)梗阻性黃疸的，可以行經皮經肝膽管穿刺置管引流術，并選擇膽腸吻合口或原發(fā)梗阻部位進一步行經皮膽道金屬支架植入治療，以獲得滿意的效果。瞿旭東[6]等也通過研究發(fā)現，采用經皮穿肝膽道引流術及經皮穿肝膽道引流術途徑逆行建立輸送通道置放十二指腸支架治療胰頭癌、十二指腸乳頭癌伴發(fā)膽道梗阻及十二指腸梗阻，可以獲得滿意的治療效果，支架通暢，患者全身狀況好。目前，臨床使用較多的金屬支架有Wallstent自膨式金屬支架等。利用Wallstent自膨式金屬支架治療膽腸吻合狹窄的時候，狹窄部位出現擴張。另外，一些膽腸吻合口狹窄是惡性病變引起的，如果利用放射性介入金屬支架進行治療，依然可以獲得良好的治療效果。但是，對于合并出現的結石，則無法在手術過程中同時予以處理。因此，臨床利用放射性介入金屬支架治療膽腸吻合狹窄的時候會受到一定限制。近年來，隨著內鏡技術的不斷發(fā)展，腹腔鏡技術和放射性介入金屬支架開始被聯合起來予以應用，例如對術后膽道損傷的修復等，并獲得一定的效果，同時也擴大了膽道鏡的應用范圍，提高了內鏡下金屬支架在膽腸吻合口狹窄治療方面的應用水平。而且，膽管支架的臨床應用已經逐漸由塑料內涵管過渡為使用金屬支架為主，覆膜支架也漸漸為臨床接受，經皮經肝或內鏡下放置支架均安全可行。但是，目前該方法的應用相關報道尚且較少，具體的長期治療效果還需要進一步進行觀察。

2.3 手術治療

雖然采用球囊擴張和支撐器治療和放射性介入金屬支架等方式治療各種狹窄可以獲得良好的效果，但是，一些患者仍然會出現擴張效果不佳或者再次狹窄等情況，需要再次接受治療。吳春[7]等即通過研究發(fā)現，肝移植受者術后發(fā)生黃疸之后，行經皮經肝膽道造影(PTC)及經皮肝穿刺組織病理學檢查可發(fā)現出現不同類型的膽道狹窄，包括吻合口狹窄和非吻合口狹窄等。此時，采用手術方式進行治療則可以獲得良好的效果。例如，直腸前切除術后吻合口狹窄是直腸手術并發(fā)癥之一，輕度的狹窄可通過擴張的方法解決，但狹窄重的患者則效果差。因此，臨床可以利用治療前列腺增生使用的等離子雙極電切系統(tǒng)來治療尿道狹窄，以順利切除患者的直腸的瘢痕狹窄。目前，在治療膽腸吻合口狹窄的手術方式選擇方面，學者們普遍認為膽管空腸吻合膽道重建是一種最為有效的手術治療方案。通過手術重建，可以將原有的吻合口予以拆除，然后準備出更大的膽道開口之后，再次實施膽腸吻合術。汪根樹等[8]按膽道重建方式將患者分為膽管空腸吻合術組(膽腸吻合組)52例和膽管端端吻合術組(端端吻合組)713例，并通過分析發(fā)現，較之膽管端端吻合術，肝移植患者術中采用膽管空腸吻合術并未增加術后膽道并發(fā)癥發(fā)生率，兩種術式均為膽道重建的有效方法，膽腸吻合術可以作為膽管端端吻合術的有益補充。

2.4 仿生閥門的人工膽管治療

如果采用以上一些治療方式對膽腸吻合口狹窄進行治療之后，仍然會有一部分患者出現再次狹窄的情況，一些患者甚至會出現高位吻合口再狹窄現象。并且，受到殘余肝外膽道組織過短的影響，手術吻合操作的難度大大增加。隨著時代的發(fā)展，各種高分子材料凱斯被廣泛的應用于對各種膽腸疾病的治療之中。醫(yī)用高分子材料根據實際應用，大致分為制作人工臟器、修復人體缺陷和制作醫(yī)療器械三大類材料[9]。其中，植入體內，永久性替代使用的人工臟器或部位有很多，例如人工血管、人工心臟瓣膜、人工食道、人工氣管、人工膽管等。人工膽管具有優(yōu)良的生物體替代性(力學性能、功能性)和生物體相容性(組織適應性和血液適應性)，連接于膽道及腸管之間，用來治療膽腸吻合口狹窄等膽道術后并發(fā)癥的時候，可以有效的避免瘢痕攣縮和狹窄的出現，達到治療疾病的目的。國內一些學者通過研究報道[10]，人工膽管采用復合型結構為一種新的制作理念，便于膽管植入的縫合與支撐，預防膽漏與狹窄。實驗證實復合型人工膽管組織相容性好，具有作為膽管替代物的可行性，有進一步研究的價值。尤其是一些具有仿生閥門的人造膽管，具有仿生學特點，可以很好的對膽汁排放情況予以控制，從而更好的避免膽腸返流的出現，減少對吻合口組織愈合的刺激，達到治療狹窄的效果。

3 結語

總之，隨著時代的發(fā)展和醫(yī)學水平的不斷提高，越來越多新型的醫(yī)用材料和治療方法將會被應用于對膽腸吻合狹窄的治療之中，實現治療效果的不斷提高。

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[6]馬利紅,林文,任海艷,等.1例膽管狹窄患者行膽道球囊支撐術的護理[J].西南國防醫(yī)藥,2014,24(2):205-206.

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[9]瞿旭東,顏志平,王建華,等.經皮穿肝膽道引流術(PTCD)輔助支架置放治療膽管和十二指腸惡性梗阻[J].復旦學報：醫(yī)學版，2012,39(3):289-292.

[10]吳春,朱康順,姜在波,等.肝移植術后膽道狹窄的造影表現及其臨床價值[J].中華器官移植雜志,2012,33(7):412-416.

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1672-5654（2014）12（b）-0197-02

2014-09-15）

董權（1969-），男，吉林通化人，本科，副主任醫(yī)師，主要從事外科臨床工作。