許雪 黃云麗 張道軍 李紅賓

(昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科，昆明 650000)

真菌性角膜炎(fungal keratitis)是嚴(yán)重的致盲性眼病，近年來(lái)其發(fā)病率明顯上升，其高致盲率對(duì)人類(lèi)健康危害很大。主要致病菌為鐮刀菌、曲霉菌、念珠菌、青霉菌等。絲狀真菌是我國(guó)真菌性角膜炎的主要致病菌，而其致病菌種在不斷變遷。我院于2011年診治3例念珠菌致真菌性角膜炎，其在臨床表現(xiàn)及治療、預(yù)后與絲狀菌均不同，現(xiàn)將其臨床表現(xiàn)和治療情況報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 病史及臨床檢查

病例1 患者女，47歲，右眼被葉子劃傷后眼痛伴視力下降11 d。眼部檢查:左眼正常;右眼視力數(shù)指/10cm，眼瞼及結(jié)膜充血水腫，角膜潰瘍，前房積膿，晶狀體、玻璃體及眼底窺視不清，眼眶壓痛明顯，眼壓18 mmHg(見(jiàn)圖1)。

病例2 患者男，56歲，左眼樹(shù)枝劃傷后眼痛伴視力下降7 d。眼部檢查:右眼正常;左眼視力0.6，矯正1.0，結(jié)膜明顯充血水腫，角膜呈白色渾濁，上皮缺損明顯，潰瘍面可見(jiàn)，前房積膿，虹膜、瞳孔、晶狀體、玻璃體、眼底窺視不清，眼壓無(wú)法測(cè)。

病例3 患者女，46歲，彝族，右眼被玉米葉擦傷后疼痛伴視力下降1個(gè)月。眼部檢查:左眼正常;右眼視力0.02，角結(jié)膜混合充血，結(jié)膜囊見(jiàn)少量白色分泌物，角膜下方見(jiàn)一潰瘍?cè)睿笮〖s0.5 cm×0.5 cm，潰瘍?cè)钪苓叢还饣?，呈山丘樣隆起，周邊角膜輕度水腫，房水清亮，對(duì)光反射遲鈍(見(jiàn)圖2)。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

角膜病灶處刮片檢查，鏡檢:常規(guī)10%KOH涂片鏡檢，培養(yǎng):改良沙堡葡萄糖蛋白胨瓊脂作真菌分離培養(yǎng)，觀察菌落生長(zhǎng)速度、形態(tài)、大小、色素及顯微鏡下結(jié)構(gòu)，并鑒定菌種，酵母樣菌落轉(zhuǎn)種科瑪嘉念珠菌顯色培養(yǎng)基進(jìn)行鑒定。3例患者眼分泌物中直接鏡檢均找到菌絲;培養(yǎng)結(jié)果:病例1為白念珠菌，病例2、3為熱帶念珠菌。

1.3 治療方法

例1給予氟康唑0.1 g/次靜脈滴注，2次/d，伊曲康唑0.1 g/次口服，2次/d以抗真菌治療，五水頭孢唑啉鈉2.0 g及左氧氟沙星0.6 g，靜脈滴注，1次/d以抗感染治療，同時(shí)給予小牛血去蛋白提取物滴眼液、左氧氟沙星滴眼液、重組人堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子滴眼液、兩性霉素B脂質(zhì)體25 mg+0.9%生理鹽水10 mL滴眼，局部加強(qiáng)治療，均4次/d，阿托品眼液擴(kuò)瞳，3次/d，治療9 d。例2給予氟康唑0.2 g，靜脈滴注，1次/d，夫西地酸0.375 g，靜脈滴注，1次/d，同時(shí)給予左氧氟沙星滴眼液、重組人堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子滴眼液、卡波姆滴眼液滴眼，阿托品眼液擴(kuò)瞳，均1次/2 h，治療10 d。例3給予口服伊曲康唑0.2 g/d，及加替沙星滴眼液、小牛血去蛋白提取物滴眼液、普拉洛芬滴眼液、噻嗎洛爾滴眼液，4次/d，阿托品眼用凝膠，2次/d，治療10 d。出院后，患者均繼續(xù)使用各上述滴眼液，并口服伊曲康唑0.1 g/次，2次/d。

1.4 預(yù)后

出院2周后，病例1右眼前房積膿減少，角膜潰瘍面積減小，潰瘍程度減輕，角膜水腫減輕;病例2疼痛較前明顯減輕，查體可見(jiàn)視力光感，角膜較前清亮，前房無(wú)積膿;病例3基本治愈。

2 討 論

近年來(lái)，由于廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素的廣泛應(yīng)用以及植物性外傷的增加，使真菌性角膜炎逐漸增多，但目前無(wú)理想的特效藥物和有效的治療措施?，F(xiàn)臨床治療多聯(lián)合應(yīng)用2～3種抗真菌藥物以增強(qiáng)抗真菌效能。聯(lián)合用藥可擴(kuò)大抗菌譜，提高療效，降低藥物不良反應(yīng)。伊曲康唑水溶性差，但其與蛋白結(jié)合率較高;氟康唑水溶性好，半衰期長(zhǎng)，毒性小，具有良好的通透性，可通過(guò)血-眼屏障［1］;兩性霉素B脂質(zhì)體是在兩性霉素B的基礎(chǔ)上衍生出的一種新型制劑，且經(jīng)研究證實(shí)，兩性霉素B脂質(zhì)體不僅具有更強(qiáng)的抑制真菌的功能，且在眼內(nèi)的通透性較好，應(yīng)用于真菌性角膜潰瘍的療效顯著，且不良反應(yīng)較兩性霉素輕［2］。從我院治療的該3例念珠菌性角膜炎來(lái)看，3例患者均有外傷史，及時(shí)查明病因，聯(lián)合應(yīng)用氟康唑靜滴、伊曲康唑口服及兩性霉素B脂質(zhì)體滴眼液滴眼，均取得了較好療效。

真菌性角膜炎致病真菌的種類(lèi)繁多，其中目前所報(bào)道的能感染人類(lèi)角膜的真菌有70余種，絲狀真菌是我國(guó)真菌性角膜炎的主要致病菌，鐮刀菌屬和曲霉菌屬占73.6%［3］，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，念珠菌性角膜炎發(fā)生率不低［4］，但是國(guó)內(nèi)報(bào)道不多［5］，國(guó)內(nèi)僅?？诘貐^(qū)報(bào)道念珠菌為該地真菌性角膜炎優(yōu)勢(shì)菌種，這可能與海南島熱帶特殊地理位置有關(guān)［6］。絲狀菌與酵母菌引起的角膜炎在臨床表現(xiàn)、生長(zhǎng)方式、治療上均不相同:涂片光鏡下見(jiàn)到無(wú)色透明的菌絲可初步考慮為絲狀真菌感染，而見(jiàn)到無(wú)色、折光性強(qiáng)、大小不一的孢子則考慮為酵母菌感染。絲狀菌尤其鐮刀菌感染病情較重，菌絲早期向眼內(nèi)穿透，常可導(dǎo)致角膜穿孔和真菌性眼內(nèi)炎，酵母菌感染病灶局限，較少向基質(zhì)深層浸潤(rùn)，預(yù)后較好［7］;絲狀菌如鐮刀菌平行于角膜板層生長(zhǎng)，酵母菌多垂直于角膜板層生長(zhǎng)［8］;對(duì)念珠菌性角膜炎，早期真菌主要在角膜表層，涂片易為陽(yáng)性，藥物與真菌的接觸面大，治療效果可能較好［9］。

本實(shí)驗(yàn)室地處昆明，四季溫暖，且植被豐富，在近1 a內(nèi)發(fā)現(xiàn)此3例念珠菌引起的真菌性角膜炎，經(jīng)培養(yǎng)鑒定，1例為白念珠菌，2例為熱帶念珠菌，因念珠菌病灶相對(duì)局限，外用藥物接觸面大，我們系統(tǒng)及局部應(yīng)用足量的抗真菌藥物，并取得較好的治療效果，使我們更好地了解了該疾病在本地區(qū)致病的主要特點(diǎn)和變化方向，也為念珠菌性角膜炎的治療提供經(jīng)驗(yàn)。

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