謝 宇 楊順心 陳 瑤 王 禪

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所/衛(wèi)生政策與管理研究中心 北京 100020

我國(guó)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)研究綜述

謝 宇*楊順心 陳 瑤 王 禪

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所/衛(wèi)生政策與管理研究中心 北京 100020

醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的根本意義在于通過(guò)市場(chǎng)對(duì)資源的配置作用，促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員的合理流動(dòng)，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)合理配置衛(wèi)生人力資源、促進(jìn)多元化辦醫(yī)、體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值、促進(jìn)公立醫(yī)院改革等目標(biāo)。本文從制度環(huán)境、主要參與者利益及行為、醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的政策制約因素等方面進(jìn)行分析，認(rèn)為制度環(huán)境和以醫(yī)院為主的參與者利益取向及其行為對(duì)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)具有更重要的影響。最后，結(jié)合國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，提出改革醫(yī)院事業(yè)單位體制、實(shí)現(xiàn)醫(yī)師從單位人向社會(huì)人轉(zhuǎn)變、醫(yī)院與醫(yī)生的人事關(guān)系轉(zhuǎn)為契約雇傭關(guān)系，以及改變政府治理方式、放權(quán)于社會(huì)等建議。

醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)； 單位制度； 法人治理

目前，我國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師制度規(guī)定醫(yī)師一般只能在一個(gè)注冊(cè)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)，且在規(guī)定的執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)開(kāi)展診療活動(dòng)，在一定時(shí)期保證了較為穩(wěn)定的執(zhí)業(yè)秩序，但醫(yī)師隸屬醫(yī)院?jiǎn)挝坏奶卣鳎沟冕t(yī)師長(zhǎng)期只能在固定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)。在社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)環(huán)境下，隨著醫(yī)師“兼職”和“走穴”現(xiàn)象的增多，建立合法規(guī)范的醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)或自由執(zhí)業(yè)制度成為業(yè)界和學(xué)界強(qiáng)烈呼吁和關(guān)注的焦點(diǎn)，也成為人們對(duì)新一輪深化醫(yī)改的期待之一。[1]2009年，中共中央、國(guó)務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》提出穩(wěn)步推動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的合理流動(dòng)，促進(jìn)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間人才的縱向和橫向交流，初步研究和探索注冊(cè)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。2009年9月，原衛(wèi)生部下發(fā)了《關(guān)于醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)有關(guān)問(wèn)題的通知》，作為探索醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的配套文件在工作層面上進(jìn)行了部署。隨后，廣東省、云南昆明市、北京等地開(kāi)展了試點(diǎn)。2011年7月，原衛(wèi)生部又發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步擴(kuò)大醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)試點(diǎn)范圍的通知》，決定將試點(diǎn)地區(qū)擴(kuò)大至全國(guó)所有省份。目前醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)試點(diǎn)地區(qū)包括：公立醫(yī)院改革國(guó)家聯(lián)系試點(diǎn)城市和省級(jí)聯(lián)系試點(diǎn)地區(qū)，每個(gè)省(區(qū)、市)除上述城市外的兩個(gè)地級(jí)市。2013年9月，《國(guó)務(wù)院關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見(jiàn)》提出加快推進(jìn)規(guī)范的醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，鼓勵(lì)地方探索建立區(qū)域性醫(yī)療衛(wèi)生人才充分有序流動(dòng)的機(jī)制；不斷深化公立醫(yī)院人事制度改革，推動(dòng)醫(yī)務(wù)人員保障社會(huì)化管理，逐步變身份管理為崗位管理。國(guó)家從政策層面上不斷推動(dòng)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，地方政府積極響應(yīng)，但試點(diǎn)效果不理想[2]。在中央全面深化改革和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革進(jìn)入深水區(qū)的新的歷史時(shí)期，有必要對(duì)相關(guān)研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，為完善這項(xiàng)政策提供建議與參考。

1 醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的概念

與國(guó)際上普遍存在的自由執(zhí)業(yè)制度不同，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)是我國(guó)醫(yī)療執(zhí)業(yè)的特有概念，是在我國(guó)目前制度約束、政策環(huán)境、監(jiān)管體制下醫(yī)療執(zhí)業(yè)的過(guò)渡形式，其最終將走向自由執(zhí)業(yè)。醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的概念主要來(lái)自于2009年原衛(wèi)生部《關(guān)于醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)有關(guān)問(wèn)題的通知》中的規(guī)定，可分三種類(lèi)型。一是執(zhí)行政府指令任務(wù)，如公立醫(yī)院衛(wèi)生支農(nóng)、對(duì)口支援基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)等，具有很強(qiáng)的社會(huì)公益性，該類(lèi)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)由所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)即可；二是醫(yī)院間通過(guò)簽訂協(xié)議，開(kāi)展橫向或縱向醫(yī)療合作，如組建醫(yī)療集團(tuán)、醫(yī)療聯(lián)合體、實(shí)行鄉(xiāng)村一體化等推動(dòng)醫(yī)務(wù)人員流動(dòng)，該類(lèi)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)由醫(yī)院向所在衛(wèi)生行政部門(mén)進(jìn)行登記備案；三是醫(yī)師受聘多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，即醫(yī)師個(gè)人有兩個(gè)以上執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的選擇自主權(quán)，帶有一定的市場(chǎng)導(dǎo)向性，需由醫(yī)師個(gè)人向衛(wèi)生行政部門(mén)申請(qǐng)?jiān)黾幼?cè)的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)[3]，目前地方試點(diǎn)實(shí)踐和學(xué)者討論的主要是醫(yī)師主動(dòng)受聘型的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)[4]。

2 醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的意義

醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)最根本的意義在于通過(guò)市場(chǎng)對(duì)資源的配置作用，促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員的合理流動(dòng)，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)合理配置衛(wèi)生人力資源、促進(jìn)多元化辦醫(yī)、體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值、促進(jìn)公立醫(yī)院改革等目標(biāo)。

2.1 合理配置衛(wèi)生人力資源

目前，我國(guó)衛(wèi)生人力資源布局不合理，城鄉(xiāng)之間與各級(jí)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)之間分布不平衡，人力資源整體配置效率不高。衛(wèi)生人力資源的難以替代性和公立醫(yī)院一定程度的壟斷，限制了社會(huì)資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展以及良性醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的形成。[5]通過(guò)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生人才的縱向和橫向流動(dòng)，盤(pán)活存量，釋放和充分利用大型公立醫(yī)院豐富的優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生人力資源，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力，改變不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)和地區(qū)之間的醫(yī)療不公平格局[6-7]，緩解看病難和看病貴問(wèn)題[8-9]。昆明等地的試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)表明，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師多從三級(jí)醫(yī)院向二級(jí)及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)流動(dòng)，從實(shí)踐層面初步驗(yàn)證了醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)扶持基層的政策目標(biāo)。[10-12]醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)通過(guò)盤(pán)活人力資源存量，還可以形成大型醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的協(xié)作網(wǎng)絡(luò)，對(duì)雙向轉(zhuǎn)診和社區(qū)首診具有積極的推動(dòng)作用。[13-14]另外，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)對(duì)于降低社會(huì)成本，包括患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本具有積極意義。[15-16]

2.2 促進(jìn)多元化辦醫(yī)

社會(huì)資本舉辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)是我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系的重要組成部分，由于制度環(huán)境和歷史沿革等因素發(fā)展緩慢，特別是衛(wèi)生人才短缺成為制約其發(fā)展的關(guān)鍵。在短時(shí)間內(nèi)，社會(huì)資本辦醫(yī)難以通過(guò)自身培養(yǎng)和大規(guī)模引進(jìn)公立醫(yī)院人才等措施提高服務(wù)能力，在與公立醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)中處于劣勢(shì)，多元化辦醫(yī)格局難以形成。醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生人力資源在社會(huì)資本辦醫(yī)機(jī)構(gòu)發(fā)揮作用，可以逐漸增強(qiáng)其與公立醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)能力，實(shí)現(xiàn)外加推力的作用。另外，不同所有制醫(yī)療機(jī)構(gòu)在技術(shù)與管理方面的交流有助于醫(yī)療服務(wù)體系的整體融合。[17-19]

2.3 體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值

一直以來(lái)，公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價(jià)值被嚴(yán)重低估，盡管?chē)L試采取各種政策也難以突破工資總額限定等事業(yè)單位的人事管理制度。在該體制制約和其他外部條件共同作用下，醫(yī)師的醫(yī)療行為出現(xiàn)扭曲，通過(guò)紅包或以藥養(yǎng)醫(yī)等方式獲取收入，損壞了醫(yī)務(wù)人員的聲譽(yù)，也對(duì)醫(yī)療服務(wù)體系和患者造成了較大的傷害。[20]按照傳統(tǒng)事業(yè)單位思路設(shè)計(jì)的醫(yī)療服務(wù)薪酬制度，難以讓扭曲的薪酬制度回歸到公平合理的水平。[21]十八屆三中全會(huì)提出市場(chǎng)在資源配置中的決定性作用，為突破這一難點(diǎn)提供了思路。通過(guò)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)等政策則可以在醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間和患者之間逐步形成內(nèi)部市場(chǎng)，進(jìn)而識(shí)別和形成符合醫(yī)務(wù)人員價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。

2.4 實(shí)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員身份的轉(zhuǎn)變，促進(jìn)公立醫(yī)院改革

傳統(tǒng)事業(yè)單位制度造成了醫(yī)務(wù)人員對(duì)公立醫(yī)院的依附性，這種依附性嚴(yán)重制約了以契約為基礎(chǔ)的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的建立和醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值的有效發(fā)揮。醫(yī)師單位人制度雖是醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)推進(jìn)的主要障礙，但反過(guò)來(lái)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的逐步推進(jìn)將打破醫(yī)師對(duì)公立醫(yī)院的依附性，實(shí)現(xiàn)醫(yī)師從單位人向自由人的身份轉(zhuǎn)換，從而對(duì)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制沿襲下來(lái)的人事管理制度產(chǎn)生重大影響，形成市場(chǎng)化的人力資源管理體系，最終可能觸發(fā)公立醫(yī)院深層次的體制機(jī)制改革。[22-24]

3 制約醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的因素

沃爾特的三角分析框架將影響政策執(zhí)行的因素分為四種類(lèi)型：環(huán)境、過(guò)程、參與者和內(nèi)容。[25]因文獻(xiàn)等公開(kāi)資料缺乏對(duì)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策過(guò)程的描述，本文從制度環(huán)境、主要參與者利益、主要參與者行為和政策內(nèi)容進(jìn)行分析，其中將參與者分為參與者利益與行為兩部分進(jìn)行描述。

3.1 制度環(huán)境

事業(yè)單位人事制度是醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的重要制度環(huán)境，具有高度依賴(lài)政府預(yù)算投入、行政與級(jí)別化、人員的固定性與不流動(dòng)性等特點(diǎn)。與國(guó)際上醫(yī)師是社會(huì)人不同，我國(guó)絕大部分公立醫(yī)院屬于事業(yè)單位，其機(jī)構(gòu)和人員的行為(特別是執(zhí)業(yè)方式改變所引發(fā)的人事制度改革問(wèn)題)不可避免地受到事業(yè)單位體制的深刻影響[26]，醫(yī)師對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、政治的依賴(lài)關(guān)系也深刻影響到醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的政策走向。這種事業(yè)單位體制是通過(guò)人事管理等核心制度和以醫(yī)院治理和補(bǔ)償、醫(yī)生職稱(chēng)評(píng)定及晉升、薪酬分配、醫(yī)生培養(yǎng)培訓(xùn)和醫(yī)學(xué)科研等各項(xiàng)外圍制度形成穩(wěn)定的制度結(jié)構(gòu)，對(duì)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)造成了結(jié)構(gòu)性障礙。[27]因此，在我國(guó)醫(yī)師單位人的制度環(huán)境下，個(gè)體在經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、政治等方面高度依賴(lài)單位，即使醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)在政策上被允許，但因?yàn)槠湓谂嘤?xùn)、聲譽(yù)積累、事業(yè)進(jìn)步、社會(huì)保障等方面對(duì)公立醫(yī)院的依賴(lài)，使得這項(xiàng)政策的推進(jìn)仍舉步維艱，由此可見(jiàn)體制對(duì)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的重要影響。另外，醫(yī)生對(duì)“公家人”身份觀念難以在短期內(nèi)轉(zhuǎn)變以及社會(huì)保障未實(shí)現(xiàn)社會(huì)化，也是阻礙醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的重要因素。醫(yī)生在行醫(yī)過(guò)程中擁有獨(dú)立的法人地位以及破除公立醫(yī)院的壟斷性則是醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)推進(jìn)的重要先決條件。[28]

3.2 主要參與者利益

在事業(yè)單位體制下，公立醫(yī)院是醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的重要參與者，其利益取向決定了其對(duì)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的態(tài)度。對(duì)于公立醫(yī)院而言，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)可能會(huì)導(dǎo)致其既得利益的損失。在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度建立之前，醫(yī)師的畢業(yè)后教育主要發(fā)生在醫(yī)院，而醫(yī)院也遵循“誰(shuí)培養(yǎng)誰(shuí)受益”的原則，掌握了對(duì)醫(yī)生技術(shù)勞務(wù)價(jià)值使用的控制權(quán)。在醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策執(zhí)行后，既有格局將可能被打破，出現(xiàn)“為他人作嫁衣裳”的局面，另外醫(yī)師的流動(dòng)雖然可能擴(kuò)大醫(yī)院的影響力，但也有可能帶走病源，這也是學(xué)者認(rèn)為公立醫(yī)院難以支持多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的重要原因。[29-32]在前一個(gè)問(wèn)題的基礎(chǔ)上，公立醫(yī)院是否有從醫(yī)師在非第一執(zhí)業(yè)點(diǎn)獲得收入分成的權(quán)利以及應(yīng)享有多大權(quán)利存在爭(zhēng)議。另外，醫(yī)師也可能利用公立醫(yī)院的資源為其他執(zhí)業(yè)點(diǎn)或自身獲得更大利益，如醫(yī)生在執(zhí)業(yè)過(guò)程中產(chǎn)生的課題、論文等難以衡量的科研成果與第一執(zhí)業(yè)點(diǎn)的公立醫(yī)院存在著不可分割的聯(lián)系，如何界定各方的利益也是不明確的。[33-34]以上分析表明，利益分配模糊或爭(zhēng)議將是醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)在實(shí)際操作過(guò)程中的重要障礙因素，這點(diǎn)在深圳醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)遇阻上表現(xiàn)得較為明顯。[35]對(duì)于醫(yī)師而言，選擇多點(diǎn)執(zhí)業(yè)則意味著可能放棄事業(yè)單位身份以及依附其上的教學(xué)科研優(yōu)質(zhì)資源、保險(xiǎn)和相應(yīng)的福利待遇，而這些利益的損失可能是不可逆的，無(wú)論是離開(kāi)第一執(zhí)業(yè)點(diǎn)還是游離于體制外都意味著極大的風(fēng)險(xiǎn)和不確定性。

3.3 主要參與者行為

醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)后，從定點(diǎn)執(zhí)業(yè)向多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的轉(zhuǎn)變必然會(huì)促使各類(lèi)參與者行為發(fā)生改變。第一，衛(wèi)生行政部門(mén)的管理模式需要及時(shí)進(jìn)行轉(zhuǎn)變，但由于存在對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)管理不確定性的擔(dān)憂以及對(duì)傳統(tǒng)管理模式依賴(lài)的因素，監(jiān)管部門(mén)在觀念和監(jiān)管能力方面準(zhǔn)備不足，而新的執(zhí)業(yè)方式出現(xiàn)后可能產(chǎn)生對(duì)監(jiān)管權(quán)力讓渡的擔(dān)憂(如從部門(mén)監(jiān)管向行業(yè)規(guī)范的轉(zhuǎn)變)。[11]第二，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)對(duì)傳統(tǒng)的工作評(píng)價(jià)模式也將產(chǎn)生挑戰(zhàn)，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)后醫(yī)師的工作將在多個(gè)執(zhí)業(yè)點(diǎn)進(jìn)行，對(duì)其執(zhí)業(yè)績(jī)效考核變成一個(gè)相對(duì)動(dòng)態(tài)的過(guò)程，無(wú)論是工作數(shù)量和質(zhì)量以及數(shù)據(jù)收集的全面性和及時(shí)性，還是建立合理銜接的評(píng)價(jià)機(jī)制都使管理面臨新的挑戰(zhàn)。[36-37]第三，在不同地點(diǎn)執(zhí)業(yè)過(guò)程中，醫(yī)師面臨的醫(yī)療糾紛和醫(yī)療安全問(wèn)題等醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和責(zé)任的分擔(dān)也將是新的管理形勢(shì)下需要解決的問(wèn)題[38]，特別是在醫(yī)師執(zhí)業(yè)相關(guān)法律法規(guī)不完善的情況下這一問(wèn)題將更加凸顯[39-41]。第四，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的準(zhǔn)入將對(duì)政策效果產(chǎn)生重要影響，目前對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)人員資質(zhì)、工作背景、工作能力、職業(yè)道德等并沒(méi)有明確的規(guī)定，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)有效范圍、執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)數(shù)量和不同執(zhí)業(yè)點(diǎn)工作量、時(shí)間的分配對(duì)政策的執(zhí)行效果造成了較大影響。[42-43]

3.4 政策內(nèi)容

各省出臺(tái)的醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策內(nèi)容細(xì)致，對(duì)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)界定、注冊(cè)條件和程序、監(jiān)督管理有較為詳細(xì)的規(guī)定[44-46]，具有一定可操作性，但實(shí)施三年多，仍沒(méi)有明顯效果。對(duì)于政策目標(biāo)，不同地區(qū)的認(rèn)識(shí)存在差異，部分地方僅是為了完成試點(diǎn)而推行該政策，政策制定者對(duì)于通過(guò)試點(diǎn)解決實(shí)現(xiàn)醫(yī)生價(jià)值回歸、提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力還是促使社會(huì)資本辦醫(yī)等存在不同看法?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的功能定位與醫(yī)院不同，這個(gè)目標(biāo)作為三級(jí)醫(yī)院醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的內(nèi)容是否有意義值得斟酌。對(duì)于政策內(nèi)容，各地在多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，例如是否需要第一執(zhí)業(yè)點(diǎn)允許、多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)生的資質(zhì)和執(zhí)業(yè)點(diǎn)數(shù)量等方面，鮮有突破，相應(yīng)的人事管理制度改革更無(wú)涉及。政策內(nèi)容中缺乏配套改革使得改革在系統(tǒng)性方面顯得不足。在推動(dòng)改革的工作層面，缺乏相應(yīng)的問(wèn)責(zé)機(jī)制使得該政策執(zhí)行力度有所降低。

在影響醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的各類(lèi)要素中，制度環(huán)境和以醫(yī)院為主的參與者利益取向及其行為發(fā)揮了更為重要的作用，醫(yī)院為主的參與者從某種程度來(lái)說(shuō)也是醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的微觀環(huán)境，再次說(shuō)明了環(huán)境的重要影響。政策內(nèi)容盡管十分重要，但如果制度環(huán)境未得到實(shí)質(zhì)性改變，可能仍不能從根本上推動(dòng)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。深圳方案具有改良式的溫和特點(diǎn)，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)無(wú)需經(jīng)過(guò)第一執(zhí)業(yè)點(diǎn)同意、從審批制到備案制的變化以及醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)不受執(zhí)業(yè)地點(diǎn)數(shù)量限制等政策內(nèi)容被認(rèn)為是較大的突破，且被學(xué)界和媒體寄予厚望，但仍因體制和既得利益的強(qiáng)大作用而夭折。[47]這在一定程度上驗(yàn)證了上述分析。盡管本文的分析深度仍需強(qiáng)化，但主要的判斷和結(jié)論與沃爾特的三角分析框架的分析結(jié)果大致吻合。

綜上，國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的意義和障礙分析研究較多，但缺乏對(duì)該政策的規(guī)范研究，即對(duì)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的概念和內(nèi)涵研究以及醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)在我國(guó)是否有實(shí)施的制度性基礎(chǔ)解釋得不夠深入，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)對(duì)我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系和居民就診體驗(yàn)的改變等研究缺乏實(shí)證證據(jù)。若這些問(wèn)題能夠理順，將有利于決策者和參與者更加明確地決定該政策的走向，減少政策的不確定性。

4 推進(jìn)我國(guó)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的建議

醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)不是目的，而是手段，通過(guò)這一手段實(shí)現(xiàn)醫(yī)生的流動(dòng)和資源的市場(chǎng)化配置。根據(jù)以上分析，制定合理的政策將是推進(jìn)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的重要因素，但起決定性作用的還是政策環(huán)境與參與者利益及其行為。因此，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策的推進(jìn)及其政策目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)應(yīng)結(jié)合十八屆三中全會(huì)全面深化改革的宏觀背景，考慮制度環(huán)境和各個(gè)參與者的利益，結(jié)合國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，開(kāi)展系統(tǒng)綜合性的改革[48]，在其他配套改革推進(jìn)的同時(shí)逐步顯現(xiàn)出政策效果。

4.1 改革醫(yī)院事業(yè)單位體制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)師由單位人向社會(huì)人的轉(zhuǎn)變

由于宏觀制度的差異以及執(zhí)業(yè)制度的不同，國(guó)際上醫(yī)師執(zhí)業(yè)方式與中國(guó)不同。除古巴等少數(shù)國(guó)家未實(shí)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)外，絕大部分國(guó)家允許多點(diǎn)執(zhí)業(yè)或自由執(zhí)業(yè)。美國(guó)屬于開(kāi)放式醫(yī)療系統(tǒng)，獲得醫(yī)師執(zhí)照即具有獨(dú)立行醫(yī)資格。1993年，有專(zhuān)家研究了美國(guó)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)對(duì)資源分布和利用的影響，發(fā)現(xiàn)第二執(zhí)業(yè)點(diǎn)占預(yù)約總門(mén)診量的23%[49]；近年來(lái)，美國(guó)醫(yī)師執(zhí)業(yè)形態(tài)發(fā)生了變化，由于醫(yī)療費(fèi)用上漲的壓力和醫(yī)療支付制度改革，部分醫(yī)師逐漸從單人自雇自營(yíng)轉(zhuǎn)變?yōu)橐允芄皖I(lǐng)薪為主[50]。德國(guó)采用“巡診制度”，醫(yī)師和醫(yī)院間無(wú)行政隸屬關(guān)系。澳大利亞醫(yī)師在獲得專(zhuān)科資格后，可以在全國(guó)范圍內(nèi)個(gè)體行醫(yī)，也可同時(shí)與私立或公立醫(yī)院協(xié)作行醫(yī)。阿根廷政府規(guī)定醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生必須先到公立醫(yī)院服務(wù)至少7年。[51]

與國(guó)際上醫(yī)師屬于社會(huì)人身份不同的是，我國(guó)醫(yī)師依附于醫(yī)院這類(lèi)事業(yè)單位中，事業(yè)單位體制則成為醫(yī)師執(zhí)業(yè)的重要制度環(huán)境和制度障礙。要實(shí)現(xiàn)醫(yī)師從單位人向社會(huì)人的轉(zhuǎn)變，需結(jié)合全面深化改革的契機(jī)，改革公立醫(yī)院事業(yè)單位體制。首先，實(shí)現(xiàn)法人化改革，逐步改變醫(yī)院以行政級(jí)別獲取資源的方式，從而逐步消除醫(yī)院對(duì)政府的依附性，從源頭消除事業(yè)單位依附關(guān)系(醫(yī)師依附醫(yī)院，醫(yī)院依附政府)，醫(yī)生自然就失去了對(duì)醫(yī)院的依附。公立醫(yī)院長(zhǎng)期以來(lái)對(duì)科研經(jīng)費(fèi)、招收優(yōu)質(zhì)人才、職稱(chēng)評(píng)定等無(wú)形資源的壟斷以及制度的路徑依賴(lài)等因素，法人化改革只能逐步推進(jìn)，消除醫(yī)生對(duì)醫(yī)院的依附仍可能需要較長(zhǎng)時(shí)期。其次，改變由醫(yī)院為職工提供社會(huì)保障和福利待遇的方式，使之社會(huì)化。第三，改變醫(yī)師培養(yǎng)方式，由醫(yī)院自培養(yǎng)向社會(huì)培養(yǎng)轉(zhuǎn)變，從而使得培養(yǎng)的醫(yī)師用之于社會(huì)，而不是醫(yī)院的自有財(cái)產(chǎn)。

4.2 將醫(yī)院與醫(yī)生的人事關(guān)系改變?yōu)槠跫s雇傭關(guān)系

如果以上改革能夠持續(xù)，或者方向堅(jiān)定不變，傳統(tǒng)的醫(yī)院與醫(yī)生的人事管理方式就失去了存在的必要。多數(shù)國(guó)家中，醫(yī)生是自由人，與醫(yī)院的關(guān)系為契約合同關(guān)系，通過(guò)簽訂契約規(guī)定報(bào)酬以及醫(yī)療過(guò)程的權(quán)責(zé)利，從而規(guī)范醫(yī)院與醫(yī)生的關(guān)系。另外，國(guó)際上行業(yè)組織的管理能力和行業(yè)自律性較強(qiáng)，可以通過(guò)醫(yī)師多點(diǎn)或自由執(zhí)業(yè)的準(zhǔn)入、考核、評(píng)價(jià)等手段保證多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的良性發(fā)展。我國(guó)建立現(xiàn)代醫(yī)院制度的客觀需要與國(guó)際潮流的結(jié)合將使得契約雇傭關(guān)系或全員聘用制成為醫(yī)院與醫(yī)生的主要關(guān)系形式，這也是國(guó)際上醫(yī)師與醫(yī)院的主要關(guān)系。形成契約合同關(guān)系將是我國(guó)醫(yī)師成為自由人的實(shí)際體現(xiàn)形式，醫(yī)生可以代表自己與各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約，對(duì)自己的行為負(fù)責(zé)，同時(shí)享有相應(yīng)的權(quán)利。目前，我國(guó)醫(yī)生與醫(yī)院的人事關(guān)系突出表現(xiàn)在編制的分配上，編制承載著收入、社會(huì)保障、職稱(chēng)評(píng)定等各種體制資源分配的權(quán)力，因此編制制度的改革將成為人事制度改革的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。在過(guò)渡時(shí)期，編制制度改革向契約雇傭成功轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵在于后者能以多大程度為醫(yī)師提供替代性的資源，即基于契約雇傭的醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)能給醫(yī)師帶來(lái)經(jīng)濟(jì)、社會(huì)實(shí)際利益。

4.3 改善政府治理方式，放權(quán)于行業(yè)組織

制度的演進(jìn)是緩慢的，我國(guó)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的制度環(huán)境難以在短期內(nèi)出現(xiàn)大的變化。盡管?chē)?guó)外醫(yī)師執(zhí)業(yè)面臨的制度環(huán)境與我國(guó)有很大的不同，但其對(duì)醫(yī)師執(zhí)業(yè)較為規(guī)范的管理可以成為逐步改善我國(guó)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)制度環(huán)境的重要參考。國(guó)際上，特別是在允許多點(diǎn)或自由執(zhí)業(yè)的國(guó)家中，采取有效的監(jiān)管措施將是必要的，包括時(shí)間限定、經(jīng)濟(jì)收入調(diào)節(jié)等。一方面，通過(guò)限定在公立醫(yī)院與其他醫(yī)院的執(zhí)業(yè)時(shí)間，保證醫(yī)師在公立醫(yī)院服務(wù)的時(shí)間，如英國(guó)公立醫(yī)院醫(yī)師以薪水制在醫(yī)院工作，每周5個(gè)工作日中，4天在醫(yī)院，剩下1天可到其他醫(yī)院或基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)行醫(yī)；另一方面，通過(guò)限制到私立機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的收入，同時(shí)提高公立醫(yī)院收入來(lái)引導(dǎo)醫(yī)師在公立醫(yī)院開(kāi)展服務(wù)，如法國(guó)公立醫(yī)院雇員可以多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，其在公立醫(yī)院之外的收入不能超過(guò)總收入的30%。[51]醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)意味著面對(duì)更加動(dòng)態(tài)和復(fù)雜的監(jiān)管對(duì)象和監(jiān)管內(nèi)容，如果仍以行政模式進(jìn)行監(jiān)管難以應(yīng)對(duì)變化的形勢(shì)。因此，結(jié)合多點(diǎn)執(zhí)業(yè)可能出現(xiàn)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和法律糾紛，政府應(yīng)該改善治理模式。一是變直接的行政控制為通過(guò)法律法規(guī)對(duì)執(zhí)業(yè)過(guò)程進(jìn)行監(jiān)管。二是借助行業(yè)力量進(jìn)行醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入資質(zhì)、執(zhí)業(yè)范圍及內(nèi)容、執(zhí)業(yè)退出等規(guī)制活動(dòng)。三是通過(guò)補(bǔ)貼等經(jīng)濟(jì)激勵(lì)引導(dǎo)醫(yī)師到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和邊遠(yuǎn)地區(qū)行醫(yī)。

國(guó)外醫(yī)生對(duì)于自由執(zhí)業(yè)或受雇于醫(yī)院兩種方式并沒(méi)有孰優(yōu)孰劣之分，主要取決于醫(yī)生所在的職業(yè)階段、職業(yè)目標(biāo)以及形勢(shì)的變化。其中關(guān)鍵是醫(yī)師對(duì)于采取何種執(zhí)業(yè)方式的選擇應(yīng)具有較大自主權(quán)，這既是一種權(quán)利，又有利于醫(yī)師個(gè)體保持獨(dú)立性，以靈活地應(yīng)對(duì)變化的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，促進(jìn)醫(yī)師個(gè)體與醫(yī)院的雙向選擇達(dá)到市場(chǎng)配置醫(yī)療資源的目標(biāo)。政府對(duì)醫(yī)師執(zhí)業(yè)的制度安排既有行為許可，也有行為規(guī)范，規(guī)范和許可等政策結(jié)合的背后包含對(duì)醫(yī)師執(zhí)業(yè)權(quán)利的制度安排。這些均值得我國(guó)在制定和推進(jìn)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策時(shí)借鑒。盡管有很多理論問(wèn)題未能明確，但適當(dāng)給予醫(yī)務(wù)人員相對(duì)獨(dú)立的執(zhí)業(yè)權(quán)利和強(qiáng)化政府監(jiān)管作用(而不是行政管制)是我國(guó)進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策需要考慮的重要方面。

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(編輯 趙曉娟)

Areviewofresearchonmultiple-sitephysicianpracticeinChina

XIEYu,YANGShun-xin,CHENYao,WANGChan

InstituteofMedicalInformation,CenterforHealthPolicyandManagement,ChineseAcademyofMedicalSciences,Beijing100020,China

The fundamental significance of multiple-site physician practice policy lies in promoting the flow of medical personnel in order to rationally allocate health human resources,diversify the medical environment,reflect the real value of medical staff,and force change in public hospitals.The paper analyses restriction factors of multiple-site physician practice policy from institutional environment,interests and behaviors of main actors,and policy content.The first two may play a more important role in this policy.Finally,Based on international experience,this paper recommend reforming the hospital institution system,changing the relationship between doctor and hospital from hierarchical to employment-based,and changing the governance mode.

Multiple-site physician practice; Unit System; Corporate

中央級(jí)公益性科研院所基本科研業(yè)務(wù)費(fèi)(13R0106)

謝宇，男(1984年—)，研究實(shí)習(xí)員，主要研究方向?yàn)樾l(wèi)生政策。E-mail:xie.yu@imicams.ac.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2014.01.003

2013-12-06

2013-12-23