王安其 鄭雪倩 高樹寬

1.首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院 北京 100069

2.中國醫(yī)院協(xié)會(huì)醫(yī)療法制專業(yè)委員會(huì) 北京 100034

3.北京大學(xué)第一醫(yī)院 北京 100034

醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的法律問題分析

王安其1*鄭雪倩2高樹寬3

1.首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院 北京 100069

2.中國醫(yī)院協(xié)會(huì)醫(yī)療法制專業(yè)委員會(huì) 北京 100034

3.北京大學(xué)第一醫(yī)院 北京 100034

醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策推行以來，引起了社會(huì)各界的廣泛熱議。雖然部分省市已經(jīng)開展了相關(guān)的試點(diǎn)工作，但并沒有取得實(shí)質(zhì)性的突破與進(jìn)展。究其原因在于醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)過程中，存在著醫(yī)療機(jī)構(gòu)人事制度的制約、社會(huì)保障難以解決以及醫(yī)療糾紛法律責(zé)任承擔(dān)主體不明確等諸多問題。本文就醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的法律問題進(jìn)行分析，建議醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)師簽訂協(xié)議確立雙方權(quán)利義務(wù)，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分擔(dān)醫(yī)師相關(guān)的社會(huì)保障費(fèi)用，并由收治患者的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，最后建議修訂《醫(yī)師法》以逐步實(shí)現(xiàn)符合中國國情的多元化醫(yī)師管理模式。

醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè);法律問題;人事改革

2009年國家新醫(yī)改方案中明確提出，穩(wěn)步推動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的合理流動(dòng)，為促進(jìn)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間人才的縱向和橫向交流，研究探索注冊(cè)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。這在醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)乃至整個(gè)社會(huì)都引起了廣泛關(guān)注，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)也成為了新一輪醫(yī)改的熱點(diǎn)話題。醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)有利于醫(yī)師的合理流動(dòng)，盤活優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，有利于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)水平的提高和增加醫(yī)務(wù)人員的收入，也有利于破解看病難看病貴的困局。但是，為何醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)在試點(diǎn)中難以破冰?北京在多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策出臺(tái)后的三個(gè)月內(nèi)，僅有10余名醫(yī)生真正簽約多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。［1］河南執(zhí)業(yè)醫(yī)師目前約有15萬名，從2011年10月1日起，僅有117名醫(yī)師申請(qǐng)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。［2］多點(diǎn)執(zhí)業(yè)進(jìn)程的推進(jìn)阻力之大，原因是多方面的，法律缺陷及人事制度滯后是最主要的制約因素。因此，本文通過歸納部分國家醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的現(xiàn)狀，對(duì)我國醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)實(shí)踐中存在的法律問題進(jìn)行分析并提出建議。

1 部分國家醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)現(xiàn)狀

1.1 美國

美國醫(yī)生傳統(tǒng)上都是自由職業(yè)者，獨(dú)立開業(yè)，并不受雇于醫(yī)院，利用醫(yī)院的資源對(duì)病人進(jìn)行診斷和治療，獨(dú)立收取費(fèi)用。醫(yī)院則根據(jù)所提供的手術(shù)和服務(wù)等級(jí)獨(dú)立收費(fèi)。美國對(duì)于醫(yī)生在外執(zhí)業(yè)的禁止性規(guī)范比較少，主要通過一系列的政策法規(guī)手段，通過影響醫(yī)生收入的方法，讓醫(yī)生對(duì)是否多點(diǎn)執(zhí)業(yè)進(jìn)行考量和判斷，從而避免因?yàn)獒t(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)而降低其效率和動(dòng)力。而對(duì)于受雇于醫(yī)院的醫(yī)生，醫(yī)院通過與其簽訂合同對(duì)其加以限制。第一，限制醫(yī)院雇傭的醫(yī)生向其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)推薦患者，例如，某些醫(yī)院要求其雇傭的醫(yī)生只能向患者推薦該醫(yī)院內(nèi)部的其他醫(yī)生，除非該患者明確表示希望得到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)生的服務(wù)。［3］第二，限制醫(yī)院雇傭的醫(yī)生在院外進(jìn)行與該醫(yī)院存在競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系的執(zhí)業(yè)或者商業(yè)活動(dòng)，如禁止受雇醫(yī)生進(jìn)行私人的執(zhí)業(yè)活動(dòng)，禁止醫(yī)生投資手術(shù)中心等可能與醫(yī)院開設(shè)的服務(wù)產(chǎn)生競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)等。［3］

1.2 澳大利亞

在澳大利亞，受聘于公立醫(yī)院的專家被授予私人執(zhí)業(yè)的權(quán)利，可以同時(shí)在公立和私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)中工作，也可以兼設(shè)私人診所，可以按照基本醫(yī)療服務(wù)費(fèi)向有私人保險(xiǎn)的病人收費(fèi)。公立醫(yī)院每個(gè)醫(yī)學(xué)專家在不同機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)時(shí)間安排的比例不同，這主要取決于他們雇傭合同的條款。但政府規(guī)定多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)生，在私立部門執(zhí)業(yè)的服務(wù)量不應(yīng)超過政府規(guī)定的最大額度。［4］澳大利亞醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)不涉及醫(yī)療糾紛的處理困難問題，雖然醫(yī)療糾紛較多，但都通過法律途徑解決。公立醫(yī)院負(fù)責(zé)支付醫(yī)生的職業(yè)保險(xiǎn)費(fèi)，如果醫(yī)生沒有職業(yè)保險(xiǎn)，病人不會(huì)找他看病。除了保險(xiǎn)公司和醫(yī)院雇有律師外，許多高年資醫(yī)生也聘請(qǐng)自己的私人律師，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛由相應(yīng)的律師出面解決而不影響醫(yī)生和醫(yī)院的正常工作。［5］澳大利亞醫(yī)生薪酬支付方式主要為年薪制，同時(shí)也允許醫(yī)生擁有私人業(yè)務(wù)并按項(xiàng)目付費(fèi)方式收取病人費(fèi)用。公立醫(yī)院還有部分醫(yī)生實(shí)行合同制管理，其薪酬采用按項(xiàng)目支付制。［6］同時(shí)，醫(yī)院對(duì)醫(yī)生的考核非常細(xì)致，根據(jù)醫(yī)生的服務(wù)情況支付薪酬。［7］

1.3 英國

在英國，受雇于公立衛(wèi)生部門的醫(yī)師允許在NHS合同的框架內(nèi)從事私人醫(yī)療服務(wù)。因此，雖然幾乎所有醫(yī)師都在NHS工作，但由于私人醫(yī)療服務(wù)豐厚的經(jīng)濟(jì)報(bào)酬，使得近2/3的醫(yī)生同時(shí)從事私人醫(yī)療服務(wù)。［8］有調(diào)查顯示，英國約61%的醫(yī)師都從事私人醫(yī)療服務(wù);此外，NHS?？漆t(yī)師平均每周都會(huì)在私人部門做兩次醫(yī)療手術(shù)。［9］對(duì)此，英國在2001年對(duì)醫(yī)師執(zhí)業(yè)做出了限制規(guī)定。要求新進(jìn)入NHS系統(tǒng)的顧問醫(yī)師必須在NHS工作7年后才能開始多點(diǎn)執(zhí)業(yè);同時(shí)限制執(zhí)業(yè)醫(yī)師通過多點(diǎn)執(zhí)業(yè)額外所得的薪資，例如，全職顧問醫(yī)師從事私人醫(yī)療服務(wù)的所得收入不得超過其在NHS總收入的10%。同年，英國政府也計(jì)劃對(duì)在NHS內(nèi)長期工作與奉獻(xiàn)的醫(yī)師進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，并在今后將薪資增幅與參與NHS相關(guān)活動(dòng)掛鉤。但在2003年，政府在與工會(huì)商議后達(dá)成妥協(xié)，顧問醫(yī)師并不需向NHS做出實(shí)質(zhì)性的保證也可以提高其薪酬水平。［10］

2 我國現(xiàn)階段醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的法律問題

2.1 醫(yī)師“單位人”的身份阻礙多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的進(jìn)程

現(xiàn)階段，醫(yī)師的人事關(guān)系、工作檔案、職稱評(píng)定、退休待遇等都受制于某個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不是獨(dú)立執(zhí)業(yè)的“自由人”，而是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“單位人”，不能隨便到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)。醫(yī)師的進(jìn)修、出國學(xué)習(xí)、成長提高都離不開本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的幫助、支持和培養(yǎng)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)希望自己培養(yǎng)的醫(yī)師能夠?yàn)楸緳C(jī)構(gòu)帶來更高的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。因此，雖然國家宏觀政策允許醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，但由于醫(yī)師目前都由所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行培養(yǎng)，導(dǎo)致機(jī)構(gòu)不同意其醫(yī)師到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)。即便醫(yī)療機(jī)構(gòu)允許醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，醫(yī)師如何能夠保證高質(zhì)量完成本單位工作以后到另一機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)?醫(yī)師外出執(zhí)業(yè)期間的待遇如何與本單位的待遇掛鉤?如何記錄、考核醫(yī)師的工作?考核標(biāo)準(zhǔn)如何制定?以上問題不難看出，醫(yī)師的“單位人”身份是制約多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的重要因素。

2.2 缺乏醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的社會(huì)保障

我國現(xiàn)行的是雙軌制的醫(yī)療、養(yǎng)老保險(xiǎn)金制度。雙軌制是指根據(jù)單位性質(zhì)的不同采取不同的醫(yī)療、養(yǎng)老保險(xiǎn)金制度。企業(yè)職工實(shí)行由企業(yè)和職工本人按一定標(biāo)準(zhǔn)繳納的“繳費(fèi)型”社會(huì)統(tǒng)籌制度;機(jī)關(guān)和事業(yè)單位的醫(yī)療、退休金由國家財(cái)政統(tǒng)一發(fā)放或單位自行解決。醫(yī)師實(shí)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有可能是企業(yè)、民營或公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，顯然，由一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)完全負(fù)責(zé)醫(yī)師的社會(huì)保障是不現(xiàn)實(shí)、不合理的。目前我國正在積極推進(jìn)全民社會(huì)保障體系，但事業(yè)單位尚沒有完全實(shí)現(xiàn)與全社會(huì)并軌。究竟應(yīng)當(dāng)由哪家醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)醫(yī)師的醫(yī)療、養(yǎng)老保障費(fèi)用?采用何種醫(yī)療、養(yǎng)老方式?這些問題得不到解決，都會(huì)成為多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的后顧之憂。

2.3 醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)過程中法律責(zé)任承擔(dān)主體不夠明確

2011年《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于擴(kuò)大醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)試點(diǎn)范圍的通知》中明確規(guī)定了允許醫(yī)師最多可在三家醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展醫(yī)療活動(dòng)。有醫(yī)療活動(dòng)的地方，就可能產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。醫(yī)師在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的過程中，因診療活動(dòng)給患者造成損害，與患者發(fā)生醫(yī)療糾紛，由誰來承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任?醫(yī)師將第一家執(zhí)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診患者，轉(zhuǎn)移到另外一家執(zhí)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施手術(shù)或治療，后因診療行為引起醫(yī)療糾紛，該責(zé)任是由該患者首次就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，還是由給患者實(shí)施治療的第二或第三醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，又或者是由醫(yī)師自己承擔(dān)?因此，如果責(zé)任主體不明確，不僅會(huì)給患者造成不必要的損失，而且也會(huì)阻礙多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的順利開展。

3 解決醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)法律問題的建議

醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)順應(yīng)了時(shí)代發(fā)展的需要，符合現(xiàn)階段我國醫(yī)改的大背景，但如何解決實(shí)踐中存在的這些法律問題，使醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)能夠沿著法律軌道正常運(yùn)行并取得預(yù)期效果?針對(duì)現(xiàn)階段醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)存在的法律問題，本文提出以下幾點(diǎn)建議:

3.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)師簽訂協(xié)議確立雙方權(quán)利義務(wù)

目前，醫(yī)師的身份是“單位人”，通過修改法律的方式轉(zhuǎn)變醫(yī)師的身份，使其成為“自由人”還需要較長時(shí)間。在醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)過程中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以采用與醫(yī)師協(xié)議的方式，規(guī)范醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的合法行為、合法時(shí)間、合法待遇及責(zé)任義務(wù)。我國《勞動(dòng)合同法》是調(diào)整勞動(dòng)關(guān)系雙方的權(quán)利義務(wù)的一部法律，除企業(yè)必須按照?qǐng)?zhí)行外，國家鼓勵(lì)事業(yè)單位也參照《勞動(dòng)合同法》執(zhí)行，實(shí)踐中許多事業(yè)單位也與本單位人員簽訂勞動(dòng)合同約束雙方。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用協(xié)議形式與多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽約并不存在法律上的障礙。

醫(yī)師編制所在的第一執(zhí)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)允許并安排符合條件的醫(yī)師，到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事定點(diǎn)、定時(shí)、定期的診療活動(dòng)，并可以參照《勞動(dòng)合同法》第十七條規(guī)定，明確醫(yī)師在第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的工作時(shí)間、工作任務(wù)、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全及考核標(biāo)準(zhǔn)、方式、獎(jiǎng)懲等責(zé)、權(quán)、利。同時(shí)也要通過協(xié)議的方式保障醫(yī)師在多點(diǎn)執(zhí)業(yè)期間的合法權(quán)益，以期能夠提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療水平，增加醫(yī)師自身勞動(dòng)報(bào)酬，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生人才真正的合理流動(dòng)。醫(yī)師與第二、三執(zhí)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同樣應(yīng)當(dāng)簽訂聘用協(xié)議書，從而約束和保證多點(diǎn)執(zhí)業(yè)任務(wù)的完成，協(xié)議書可包含雙方資質(zhì)的確認(rèn)，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師工作的內(nèi)容、地點(diǎn)、時(shí)間，醫(yī)療服務(wù)范圍，服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，勞務(wù)報(bào)酬標(biāo)準(zhǔn)和支付時(shí)間、方式，違約條款，侵權(quán)責(zé)任的分擔(dān)方式等內(nèi)容。

醫(yī)師與不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生勞動(dòng)爭(zhēng)議時(shí)，可以按照以下方式解決。如果醫(yī)師在第二、三執(zhí)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)過程中與醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生勞動(dòng)糾紛，因其是采用聘用合同方式確定雙方勞動(dòng)關(guān)系，根據(jù)雙方簽訂的協(xié)議書，醫(yī)師和醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以參照《中華人民共和國勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解仲裁法》以及《勞動(dòng)合同法》第三章“勞動(dòng)合同履行和變更”、第四章“勞動(dòng)合同的解除和終止”中的相關(guān)規(guī)定對(duì)勞動(dòng)糾紛進(jìn)行處理。但如果醫(yī)師與其注冊(cè)登記的第一家執(zhí)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(即本單位)發(fā)生勞動(dòng)糾紛，因醫(yī)師在第一執(zhí)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的身份屬于人事編制，故該類糾紛應(yīng)當(dāng)歸于人事爭(zhēng)議的范疇。根據(jù)《勞動(dòng)合同法》第九十六條的規(guī)定:“事業(yè)單位與實(shí)行聘用制的工作人員訂立、履行、變更、解除或者終止勞動(dòng)合同，法律、行政法規(guī)或者國務(wù)院另有規(guī)定的，依照其規(guī)定;未作規(guī)定的，依照本法有關(guān)規(guī)定執(zhí)行”，因此，醫(yī)師與第一執(zhí)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生勞動(dòng)糾紛，目前應(yīng)優(yōu)先按照人事制度的相關(guān)政策進(jìn)行處理。

綜上，改革過渡期采用醫(yī)師與多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議書形式，可以跨越目前人事制度的制約，也不違反國家法律的規(guī)定，既調(diào)動(dòng)醫(yī)師的工作積極性，也可解決醫(yī)療機(jī)構(gòu)和多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師擔(dān)憂的問題。

3.2 多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分擔(dān)醫(yī)師的社會(huì)保障費(fèi)用

醫(yī)師在進(jìn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)時(shí)，可以選擇醫(yī)療、養(yǎng)老等保障模式。既可以選擇事業(yè)單位模式，也可以選擇社會(huì)保障體系模式。實(shí)踐中一般醫(yī)師人事檔案都在第一執(zhí)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一般由第一執(zhí)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)其醫(yī)療、養(yǎng)老等保障。在這種情況下，其他執(zhí)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以按照醫(yī)師在其機(jī)構(gòu)工作比例分擔(dān)這部分費(fèi)用。為防止各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)在解決該問題上出現(xiàn)不明確的現(xiàn)象，醫(yī)師與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間應(yīng)當(dāng)通過協(xié)議方式對(duì)醫(yī)療、養(yǎng)老以及其他涉及醫(yī)師自身保障的費(fèi)用作出約定。這樣不僅可以解決醫(yī)師自身的社會(huì)保障的問題，也避免由一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)獨(dú)自承擔(dān)費(fèi)用，體現(xiàn)公平的理念。

俞敏杰決定幫幫顧曉琳。顧曉琳家離學(xué)校不遠(yuǎn)，他和隋童便分頭聯(lián)系班上同學(xué)，讓早上在外面吃早飯的同學(xué)盡量去顧曉琳媽媽的店里吃，這樣她家的包子就能早些賣完。包子賣完得早，早點(diǎn)攤就不需要顧曉琳幫忙，她也就不會(huì)再遲到了。

3.3 收治患者的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任

收治患者的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，即醫(yī)師具體醫(yī)療行為開展地的醫(yī)療機(jī)構(gòu)是法律責(zé)任的承擔(dān)主體，不僅符合我國現(xiàn)有法律法規(guī)的規(guī)定和立法宗旨，也避免患者周轉(zhuǎn)到保留醫(yī)師人事關(guān)系的醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的法院維權(quán)，為患者維護(hù)自己的合法權(quán)益提供了便利。法理依據(jù)如下:

3.3.1 收治轉(zhuǎn)診患者的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任《侵權(quán)責(zé)任法》第三十四條對(duì)于醫(yī)療損害責(zé)任主體有明確規(guī)定，即醫(yī)師在工作過程中給患者造成損害的，由其所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。因此，醫(yī)師在多點(diǎn)執(zhí)業(yè)過程中給患者造成損害的，由接受患者具體實(shí)施醫(yī)療行為的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)法律責(zé)任，是符合《侵權(quán)責(zé)任法》立法宗旨的。患者在醫(yī)師第一執(zhí)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，醫(yī)師將患者轉(zhuǎn)到第二或第三執(zhí)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)或治療，發(fā)生醫(yī)療糾紛應(yīng)當(dāng)由第二或第三具體實(shí)施手術(shù)或治療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)法人替代責(zé)任，第一執(zhí)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)責(zé)任。雖然患者第一次就診是在第一執(zhí)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但患者卻自愿選擇或同意在第二或第三醫(yī)師執(zhí)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)或治療，患者是與后面的醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立手術(shù)或治療的醫(yī)患關(guān)系，也符合“由承擔(dān)診療行為的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)責(zé)任”的規(guī)定。醫(yī)療機(jī)構(gòu)與聘用的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽訂協(xié)議時(shí)，可以通過協(xié)議的方式確定發(fā)生醫(yī)療損害責(zé)任賠償后醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師各自承擔(dān)的比例。

3.3.2 醫(yī)師外出會(huì)診造成患者醫(yī)療損害，邀請(qǐng)會(huì)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任

《衛(wèi)生部關(guān)于醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)有關(guān)問題的通知》中指出醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)不包括醫(yī)師外出會(huì)診，但是，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)與醫(yī)師外出會(huì)診兩個(gè)行為之間存在著一些相似性，因此《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》(以下簡稱《暫行規(guī)定》)中的內(nèi)容，可以對(duì)如何確定醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)責(zé)任主體起到一定的借鑒意義?！稌盒幸?guī)定》第十四條指出:“醫(yī)師在外出會(huì)診過程中發(fā)生的醫(yī)療事故爭(zhēng)議，由邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的規(guī)定進(jìn)行處理。必要時(shí)，會(huì)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)協(xié)助處理”。由此可知，醫(yī)師外出會(huì)診導(dǎo)致患者醫(yī)療損害的，應(yīng)由收治患者的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。對(duì)于多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師，在多點(diǎn)執(zhí)業(yè)過程中導(dǎo)致患者損害的，由收治患者的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任是符合我國現(xiàn)行規(guī)定的。

3.3.3 侵權(quán)行為地、被告住所地或者合同履行地是承擔(dān)賠償責(zé)任主體的管轄地

醫(yī)師在診療活動(dòng)中給患者造成醫(yī)療損害的行為，一般是侵權(quán)行為或者違約行為，根據(jù)《民事訴訟法》第二十一條、二十三條、二十八條的規(guī)定，侵權(quán)行為地、被告住所地、合同履行地的法院是原告起訴被告的管轄法院。因此，醫(yī)師在醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)造成患者醫(yī)療損害的，患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地即侵權(quán)行為地、合同履行地的法院起訴，是符合《民事訴訟法》管轄中“原告就被告”原則的。法律的規(guī)定就是為了方便患者在本地追償，減少成本和損害。

3.3.4 港澳臺(tái)醫(yī)師在大陸多點(diǎn)執(zhí)業(yè)造成患者損害，適用中國大陸法律

依據(jù)《民法通則》一百四十六條的規(guī)定，對(duì)于港澳臺(tái)的醫(yī)師在大陸醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)行醫(yī)造成患者醫(yī)療損害的，原則上還是由聘請(qǐng)醫(yī)師開展醫(yī)療行為所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，即發(fā)生了侵權(quán)行為的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。醫(yī)患雙方均為港澳臺(tái)人員，并協(xié)議選擇適用其他地區(qū)法律的除外。

3.4 修訂《醫(yī)師法》，逐步實(shí)現(xiàn)符合中國國情的多元化醫(yī)師身份的管理模式

美國和澳大利亞等國家醫(yī)師的執(zhí)業(yè)模式中，醫(yī)師屬于自由行醫(yī)專業(yè)人員，即“自由人”。醫(yī)師可以開設(shè)自己的診所，并可與不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂合同。英國允許醫(yī)師在不同時(shí)段、不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)。那么，我國是否可以考慮改變醫(yī)師身份?

按照我國現(xiàn)行法律規(guī)定，醫(yī)師隸屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，其地位屬于“單位人”，人事制度的制約較大。醫(yī)師和醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于多點(diǎn)執(zhí)業(yè)都心存疑慮，醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往會(huì)成為醫(yī)師外出執(zhí)業(yè)的潛在阻力，致使醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)工作進(jìn)程緩慢。由此，尋求符合中國國情的醫(yī)師身份轉(zhuǎn)變問題，已成為醫(yī)療體制改革發(fā)展的必然趨勢(shì)?！吨腥A人民共和國醫(yī)師法》(以下簡稱《醫(yī)師法》)明確規(guī)定:醫(yī)師只能在一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)行醫(yī)?！夺t(yī)師法》1998年實(shí)施以后，我國社會(huì)已經(jīng)發(fā)生了許多變化，部分現(xiàn)行的法律規(guī)定已經(jīng)滯后。醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)如果僅有部門規(guī)章而沒有上位法律的規(guī)范和支撐，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)師的責(zé)、權(quán)、利規(guī)定不明確，必將導(dǎo)致雙方行為無法受到法律的約束和保護(hù)。

因此，要想順利開展醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，國家應(yīng)當(dāng)將修訂《醫(yī)師法》提到議事日程，保障相關(guān)行為的合法性，完善上位法，改革現(xiàn)行的“單位人”人事制度。對(duì)此，結(jié)合中國國情，提出以下幾點(diǎn)修訂意見:

(1)通過立法確定醫(yī)師身份，允許醫(yī)師可以自由選擇做“單位人”或“自由人”，明確多點(diǎn)執(zhí)業(yè)過程中的權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任，從而消除醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)與現(xiàn)有法律法規(guī)之間的沖突。同時(shí)，應(yīng)當(dāng)增強(qiáng)醫(yī)師的法律意識(shí)，使其知曉相關(guān)法律法規(guī)，做到依法保護(hù)患者和自身的合法權(quán)益。

(2)通過立法保障醫(yī)師合法工作時(shí)間，合法工作待遇，統(tǒng)一多點(diǎn)執(zhí)業(yè)規(guī)則，建立考評(píng)、考核、獎(jiǎng)懲、監(jiān)管等制度，規(guī)范醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)行為，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。同時(shí)建立自由執(zhí)業(yè)醫(yī)師強(qiáng)制購買醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度，確保醫(yī)療損害患者的利益。

(3)加快人事制度改革。人事制度滯后是醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)順利推行的最主要的制約因素，因此，建立全社會(huì)人人相同的社會(huì)保障制度，如全員聘用制、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、社會(huì)養(yǎng)老基金、社會(huì)化職稱評(píng)定、科研、教學(xué)等相關(guān)一視同仁政策，方能有效促進(jìn)人才流動(dòng)，推進(jìn)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)工作順利開展，同時(shí)也有利于推動(dòng)社會(huì)辦醫(yī)。

(4)通過立法明確行業(yè)協(xié)會(huì)在推進(jìn)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)進(jìn)程中的積極協(xié)管作用。醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)工作的推進(jìn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師將面臨更多挑戰(zhàn)，如醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理制度、執(zhí)業(yè)氛圍、醫(yī)療環(huán)境、醫(yī)療條件、醫(yī)療水平等諸多不同以及工作量增加，兩地往返，生活、身體、工作負(fù)荷加重，醫(yī)療安全和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)明顯加大。行業(yè)協(xié)會(huì)組織及分支機(jī)構(gòu)的學(xué)科分類齊全，可以在醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)中給予醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)師幫助。借鑒國外執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊(cè)制度的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，國家可以通過立法形式賦予行業(yè)協(xié)會(huì)在推進(jìn)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)進(jìn)程中合法的協(xié)管作用。

綜上，如果醫(yī)師是“自由人”身份，不受唯一的醫(yī)療機(jī)構(gòu)單位限制，可以與任何一家執(zhí)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過簽訂合同的方式確定雙方責(zé)、權(quán)、利，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)過程中的一些問題就會(huì)順理成章的得以解決。國家可根據(jù)當(dāng)前的中國國情，將醫(yī)師身份由唯一的“單位人”管理模式轉(zhuǎn)變?yōu)槎嘣墓芾砟Ｊ?，并通過修訂《醫(yī)師法》為其提供法律支撐。但醫(yī)師身份的轉(zhuǎn)變并非一朝一夕即可完成，還有許多問題需要研究和解決，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)作為人事制度改革的突破口，在過渡時(shí)期仍需要通過改革試點(diǎn)的方式積極探索，不斷完善。

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(編輯 趙曉娟)

Analysis on legal problems in multiple－site physician practice

WANGAn-qi1，ZHENGXue-qian2，GAOShu-kuan3
1.SchoolofHealthManagementandEducation，CapitalMedicalUniversity，Beijing100069，China
2.ChineseHospitalAssociationProfessionalCommitteeofMedicalLaw，Beijing100034，China
3.PekingUniversityFirstHospital，Beijing100034，China

The new policy ofmultiple-site physicians has attracted widespread attention since itwas implemented.However，although some provinces have carried out pilot work，there has been no substantial breakthrough or progress.The reasons are related to restraints of the personnel system inmedical institutions，and the social insurance of physicians and the vague responsibility subject inmedical dispute.In this paper，we discuss related legal problems and make some suggestions，including establishing rights and obligations on both sides，sharing social security fees between different institutions，and taking legal responsibility by the institution treating patients.Finally，the Physician Act should be revised to establish a diversified managementmodel that is suitable to China's conditions.

Multiple-site physician practice;Legal problems;Reform of personnel system

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2014.01.004

王安其，女(1992年—)，本科生。E-mail:waq0613@126.com

鄭雪倩。E-mail:zxq1990@sina.com

2013-12-12

2013-12-23］

·醫(yī)療保障·