李 南 陸清聲 景在平

(第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院血管外科，上海 200433)

腔內(nèi)支架技術(shù)治療自發(fā)性孤立性腸系膜上動(dòng)脈夾層

李 南 陸清聲 景在平*

(第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院血管外科，上海 200433)

目的 探討腔內(nèi)支架技術(shù)治療自發(fā)性孤立性腸系膜上動(dòng)脈夾層(spontaneous isolated dissection of superior mesenteric artery，SIDSMA)的安全性及有效性。 方法 回顧性分析2009年1月～2011年4月16例接受血管腔內(nèi)支架治療的SIDSMA的臨床資料。 結(jié)果 均手術(shù)順利，12例行單層裸支架釋放，4例行雙層裸支架釋放。術(shù)后腹痛癥狀改善15例，無變化1例。術(shù)后6個(gè)月CTA復(fù)查，16例均支架通暢，14例假腔消失，2例支架外造影劑顯影。 結(jié)論 對(duì)于未合并夾層破裂出血、腸壞死的癥狀性SIDSMA，腔內(nèi)支架治療是一種安全、有效、微創(chuàng)的治療選擇。

動(dòng)脈瘤; 夾層; 腸系膜上動(dòng)脈; 腔內(nèi)治療; 支架; 血管疾病

自發(fā)性孤立性腸系膜上動(dòng)脈夾層(spontaneous isolated dissection of superior mesenteric artery，SIDSMA)是一種可能引起腹腔大出血或腸壞死而致死的少見疾?。?，2］。隨著 CT 血管成像(CTA)等檢查手段的廣泛應(yīng)用，越來越多的SIDSMA患者被診斷出來并接受治療。傳統(tǒng)的治療手段包括抗凝治療、非抗凝保守治療、開放手術(shù)治療［3～6］，近幾十年腔內(nèi)支架技術(shù)迅速發(fā)展，腔內(nèi)支架治療也開始成為治療的選擇之一［7～9］。2009年1月～2011年4月，我科收治16例SIDSMA，均采用腔內(nèi)支架技術(shù)進(jìn)行治療，效果滿意，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組16例，男14例，女2例。年齡40～65歲，平均51歲。均有腹痛癥狀，中重度疼痛10例，隱痛6例，無腹瀉、血便。發(fā)病時(shí)間2 d～3個(gè)月，中位時(shí)間6 d。入院查體，均無腹膜刺激征，5例有上腹或臍周輕壓痛。術(shù)前均經(jīng)CTA證實(shí)診斷(圖1)。實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查排除消化道穿孔、胰腺炎、消化道腫瘤等疾病。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn):癥狀性SIDSMA，發(fā)病時(shí)間＜3個(gè)月，無合并夾層破裂出血或腸壞死。

1.2 方法

均在數(shù)字減影動(dòng)脈造影(DSA)手術(shù)室完成。4例考慮腸系膜上動(dòng)脈開口段與腹主動(dòng)脈成角過大而經(jīng)左側(cè)肱動(dòng)脈入路，余12例經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈入路。選擇導(dǎo)管(日本 TERUMO公司單彎導(dǎo)管或美國AngioDynamics公司SOS導(dǎo)管)選入腸系膜上動(dòng)脈，造影明確病變性質(zhì)及腸系膜上動(dòng)脈遠(yuǎn)端及側(cè)支血供情況，再根據(jù)測量結(jié)果進(jìn)行支架置入操作。12例釋放單層裸支架，4例釋放雙層裸支架(美國Abbott公司Xpert支架)。術(shù)后常規(guī)低分子肝素抗凝治療2天，以后持續(xù)口服阿司匹林及西洛他唑抗血小板治療。術(shù)后6個(gè)月復(fù)查CTA。

2 結(jié)果

手術(shù)均順利完成，術(shù)后腹痛癥狀消失或減輕15例，無變化1例。術(shù)后6個(gè)月CTA復(fù)查，16例均支架通暢(圖2)，14例假腔消失，2例支架外造影劑顯影。

圖1 SIDSMA術(shù)前CT示腸系膜上動(dòng)脈(箭頭)內(nèi)形成獨(dú)立的真假兩腔 圖2 腔內(nèi)支架治療后6個(gè)月CTA:支架管腔通暢，腸系膜上動(dòng)脈及其分支血運(yùn)良好

3 討論

在CT技術(shù)出現(xiàn)之前，除非合并腸壞死或腹腔內(nèi)大出血等緊急情況需開腹手術(shù)，SIDSMA在接受初始治療前基本無法明確診斷，自然也無針對(duì)性的治療可言。隨著CT檢查的出現(xiàn)及發(fā)展，越來越多的SIDSMA得以診斷。由于目前還不十分清楚SIDSMA的發(fā)病機(jī)制、自然轉(zhuǎn)歸等，其治療策略也缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)［5，6，10，11］，保守治療(輸液及止痛等)、抗凝治療、開放手術(shù)(旁路術(shù))以及腔內(nèi)支架治療等方法均見諸報(bào)道［4～10］。

隨著血管腔內(nèi)技術(shù)的飛速進(jìn)步，腔內(nèi)支架治療SIDSMA 的 病 例 報(bào) 道 也 逐 漸 增 多［7～9］。關(guān) 于SIDSMA治療中腔內(nèi)支架技術(shù)應(yīng)用的適應(yīng)證，目前也無定論。多數(shù)文獻(xiàn)只是籠統(tǒng)指出，腔內(nèi)支架治療可能更適用于開放手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)過高的患者［7，9，12］。本組接受腔內(nèi)支架治療的病例均有腹痛癥狀，同時(shí)無一例合并夾層破裂出血或腸壞死，發(fā)病時(shí)間均在3個(gè)月之內(nèi)。結(jié)合本組治療的結(jié)果，我們認(rèn)為，對(duì)于此類未合并破裂出血或腸壞死的急性或亞急性的癥狀性SIDSMA，腔內(nèi)支架治療是安全、有效的。如果合并夾層破裂出血或腸壞死，急癥開腹手術(shù)應(yīng)是治療首選。另外，對(duì)于無腹痛癥狀的(無意發(fā)現(xiàn)的)非癥狀SIDSMA，我們也不主張腔內(nèi)支架治療。

腹痛是SIDSMA的主要癥狀。腹痛的發(fā)生多數(shù)與腸系膜上動(dòng)脈(SMA)夾層假腔擴(kuò)張、壓迫SMA真腔，引起的急性或慢性腸缺血有關(guān)［12～14］。本組15/16例接受腔內(nèi)支架治療后獲得腹痛癥狀改善。分析原因，可能與腔內(nèi)支架釋放后SMA真腔開通、腸系膜血供恢復(fù)、腸缺血糾正或改善有關(guān)。在支架的選擇上，覆膜支架固然可以開通真腔，同時(shí)還可隔絕裂口、促進(jìn)假腔血栓化，但其輸送系統(tǒng)口徑相對(duì)較粗、不易進(jìn)入SMA，另外，覆膜支架在隔絕假腔的同時(shí)可能一并隔絕臨近的腸系膜分支動(dòng)脈，可能影響到腸系膜的側(cè)支血供;而裸支架既可開通真腔，釋放又相對(duì)便利，又無隔絕腸系膜分支動(dòng)脈之虞。因此，裸支架可能更適于SIDSMA的腔內(nèi)治療。本組均使用裸支架。

裸支架釋放除了可以直接開通真腔外，還能通過擴(kuò)大真腔、壓縮假腔或直接作用于裂口處的內(nèi)膜片來促進(jìn)假腔的血栓化，后者對(duì)于SIDSMA病變的“穩(wěn)定”甚至“消退”可能更為重要。從本組資料來看，大多數(shù)(14/16)接受腔內(nèi)支架治療的患者術(shù)后6個(gè)月復(fù)查時(shí)假腔已血栓化(假腔消失)。本組12例釋放單層裸支架，其余4例采用多層裸支架技術(shù)釋放雙層裸支架。多層裸支架技術(shù)最早見于2008年Henry等［15］治療腎動(dòng)脈瘤的報(bào)道。Henry等認(rèn)為，通過疊放多層裸支架，可引起瘤腔內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，造成其內(nèi)血栓化，從而達(dá)到治療目的。Henry等還總結(jié)了多層裸支架的兩大優(yōu)點(diǎn):①可有效隔絕較大的瘤腔;②可維持所涉及分支動(dòng)脈的通暢?，F(xiàn)在看來，這兩點(diǎn)非常符合SIDSMA腔內(nèi)支架治療的要求。

綜上所述，對(duì)于無合并夾層破裂出血或腸壞死的癥狀性SIDSMA，腔內(nèi)支架治療是一種微創(chuàng)、安全、有效的治療選擇。其長期效果的評(píng)價(jià)，還有待更多的病例及長期的隨訪。

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(責(zé)任編輯:王惠群)

Endovascular Stent Placement for Spontaneous Isolated Dissection of Superior M esenteric Artery

LiNan，LuQingsheng，Jing Zaiping.DepartmentofVascularSurgery，ChanghaiHospitalofSecondMilitaryMedicalUniversity，Shanghai200433，China

ObjectiveTo discuss the efficacy and safety of endovascular treatment of spontaneous isolated dissection of superiormesenteric artery(SIDSMA)with stent.MethodsA retrospective review of16 patients undergoing endovascular treatment of SIDSMA from January 2009 to April 2011 was concluded.ResultsAll the 16 surgeries were successful，with 12 cases of single stent and 4 cases of overlapping stents.Abdominal pain was relieved in 15 cases and no improvementwas observed in 1 case after the surgery.Computed tomography angiography(CTA)6 months postoperatively revealed stent patency in 16 cases，thrombus formation in the false lumen in 14 cases，and contrast enhancement outside the stent in 2 cases.ConclusionEndovascular stent placement is a safe and efficient surgical procedure for the treatment of symptomatic SIDSMA without intra-abdominal hemorrhage and intestinal infarction.

Aneurysm;Dissecting;Superiormesenteric artery;Endovascular procedures;Stent;Vascular disease

R732.2+1

A

1009－6604(2014)01－0058－03

* 通訊作者，E-mail:jingzp@xueguan.net

book=3,ebook=11

2013－04－19)

2013－09－22)

·臨床論著·