邸 磊包金鎖

高血壓腦出血的外科治療研究進(jìn)展

邸 磊1包金鎖2

高血壓腦出血的手術(shù)治療已成為一種趨勢(shì)，采用合理的手術(shù)方式、選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)于阻斷高血壓腦出血的惡性病程發(fā)展，提高生存率改善生活質(zhì)量具有一定的意義?，F(xiàn)將高血壓腦出血的發(fā)病機(jī)制及治療現(xiàn)狀、手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇、手術(shù)適應(yīng)證、各種手術(shù)方式等內(nèi)容綜述如下。

高血壓腦出血；手術(shù)治療

高血壓腦出血是常見(jiàn)疾病，我國(guó)發(fā)病率每年為（50.6～80.7）人/10萬(wàn)人口，這與近年高血壓患者增多及不良生活習(xí)慣等有關(guān)，高血壓腦出血的病死率高達(dá)50%以上，經(jīng)內(nèi)科治療可降至30%～50%，但存活的患者致殘率約30%。因此，如何提高高血壓腦出血的治愈率，降低死亡率及減少致殘率至關(guān)重要。

1 高血壓腦出血發(fā)病機(jī)制

血壓驟升時(shí)腦血管在高血壓或動(dòng)脈硬化的作用下破裂所致的出血，稱為高血壓腦出血。該疾病多發(fā)生于有高血壓或腦動(dòng)脈硬化的老年人。腦血管受高血壓作用，致血管壁發(fā)生變性損害。腦血管在高壓的長(zhǎng)期作用下發(fā)生退行性變和粥樣硬化，以適應(yīng)高血壓[1]。長(zhǎng)期壓力刺激可導(dǎo)致患者腦底的小動(dòng)脈發(fā)生玻璃樣變性或纖維樣變性、局灶性出血、缺血及壞死，使血管強(qiáng)度和順應(yīng)性降低，出現(xiàn)局限性擴(kuò)張，并可形成微小動(dòng)脈瘤[2-3]，患者在精神激動(dòng)、身心疲倦、醉酒、噩夢(mèng)等誘因下，血壓驟然升高易導(dǎo)致腦部血管的破裂而發(fā)病，其中豆紋動(dòng)脈破裂所致的高血壓腦出血最為多見(jiàn)。腦出血發(fā)生后，短期內(nèi)即可自行止血，但約30%在24小時(shí)內(nèi)可發(fā)生再出血和水腫，致腦內(nèi)血腫增多而病情加重。腦內(nèi)血腫的占位效應(yīng)及血塊凝縮、凝血酶和紅細(xì)胞破壞的降解產(chǎn)物等，引起顱內(nèi)壓增高，腦缺血、缺氧、腦水腫、神經(jīng)組織變性、壞死等血腫周圍腦組織及全腦的一系列繼發(fā)性病理變化，巨大的血腫壓迫和嚴(yán)重的腦水腫可致惡性顱高壓和腦疝而死亡。

2 高血壓腦出血治療現(xiàn)狀

高血壓腦出血的傳統(tǒng)療法是內(nèi)科治療，因難以及時(shí)清除腦內(nèi)血腫，其死亡率、致殘率高，以致療效不滿意。在1903年Cushing報(bào)道了手術(shù)治療高血壓腦出血這一開(kāi)創(chuàng)性的理論，也對(duì)手術(shù)治療高血壓腦出血的可行性和手術(shù)指征進(jìn)行了論述。但是，基于當(dāng)時(shí)科技發(fā)展的局限，手術(shù)器械落后，并且手術(shù)技術(shù)也不完善，以致手術(shù)治療高血壓腦出血的效果不佳。在20世紀(jì)70年時(shí)，隨著CT的發(fā)明，可以明確血腫的部位、大小、密度、周圍腦水腫和腦受壓移位及是否破入腦室等情況，并且當(dāng)時(shí)的手術(shù)技術(shù)也有了很大的提高，以致神經(jīng)外科醫(yī)生重新開(kāi)始嘗試手術(shù)治療高血壓腦出血。Auer等[4]報(bào)道應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡治療高血壓腦出血，將患者隨機(jī)分內(nèi)鏡外科組和內(nèi)科組，結(jié)果內(nèi)鏡外科組的療效優(yōu)于內(nèi)科組。經(jīng)過(guò)十余年的發(fā)展，在80年代末90年代初，高血壓腦出血的手術(shù)治療取得了一定成績(jī)。此時(shí)，手術(shù)方法發(fā)展多種術(shù)式并存，傳統(tǒng)方法與微創(chuàng)手術(shù)方法都得到了廣泛應(yīng)用。最新的微創(chuàng)技術(shù)治療高血壓腦出血也已廣泛得到認(rèn)可。長(zhǎng)期以來(lái)，很多神經(jīng)外科學(xué)者專家在高血壓腦出血的手術(shù)治療中進(jìn)行了不懈的研究，持續(xù)的探索，致力于形成一套完整而規(guī)范化的治療措施。因患者的年齡、出血部位、出血量、意識(shí)狀態(tài)、耐受性等各個(gè)方面存在較大差異，根據(jù)不同患者設(shè)計(jì)個(gè)體化的手術(shù)方案已成為手術(shù)治療的重點(diǎn)。

3 高血壓腦出血手術(shù)治療

3.1 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇 關(guān)于手術(shù)時(shí)機(jī)曾有三種主張，即發(fā)病后1天內(nèi)、1～3天內(nèi)、3天后手術(shù)為宜。近幾年來(lái)，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明腦出血7～8小時(shí)后，血腫周圍腦組織出現(xiàn)明顯病理變化。提示應(yīng)在7小時(shí)內(nèi)超早期手術(shù)為宜。臨床也證實(shí)在7小時(shí)內(nèi)超早期手術(shù)的療效較優(yōu)。Nilsson等[5]對(duì)高血壓腦出血患者清除腦內(nèi)血腫后在其周圍腦組織行微量透析測(cè)定，顯示有半暗區(qū)，且與腦挫裂傷半暗區(qū)的生化改變相似。在清除血腫后半暗區(qū)可較快恢復(fù)正常，故也提示應(yīng)早期手術(shù)來(lái)清除血腫。早期實(shí)施手術(shù)可迅速清除血腫，減輕腦水腫或解除對(duì)腦組織的壓迫。但由于出血時(shí)間較短，對(duì)再出血的風(fēng)險(xiǎn)尚存保留意見(jiàn)[6]。

3.2 手術(shù)方法的比較 由于神經(jīng)外科微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展及先進(jìn)設(shè)備的問(wèn)世和應(yīng)用，高血壓腦出血的手術(shù)方法眾多，目前比較認(rèn)可的方式有小骨窗開(kāi)顱腦內(nèi)血腫顯微清除術(shù)、大骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)、顱骨鉆孔血腫穿刺引流術(shù)。小骨窗開(kāi)顱腦內(nèi)血腫顯微清除術(shù)：在局麻或全麻下行頭皮小切口和顱骨小骨窗，在顯微外科操作下清除血腫，認(rèn)為此術(shù)兼并骨瓣開(kāi)顱和顱骨鉆孔血腫清除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)[7]。大骨瓣開(kāi)顱血腫清除及減壓術(shù)：腦內(nèi)血腫巨大、中線明顯移位、中深度昏迷已形成腦疝的患者在全麻下先行顱骨鉆孔，抽吸血腫適當(dāng)減壓后，再行大骨瓣開(kāi)顱，清除血腫及行硬腦膜減張修補(bǔ)縫合和去骨瓣減壓，使大腦中線移位或腦疝可得到恢復(fù)空間。此法損傷大，術(shù)后并發(fā)癥較多，對(duì)高齡及全身情況差的風(fēng)險(xiǎn)較大。

4 總結(jié)

早期清除血腫可減輕顱內(nèi)壓和解除腦受壓，及時(shí)清除血腫降解產(chǎn)物對(duì)腦繼發(fā)性病理變化的毒性作用，是外科治療的關(guān)鍵。

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R544.1;R743.34

A

1673-5846(2014)02-0098-02

1內(nèi)蒙古民族大學(xué)蒙醫(yī)藥學(xué)院2011級(jí)在讀研究生，內(nèi)蒙古通遼 028000

2內(nèi)蒙古民族大學(xué)附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古通遼 028000