李朝暉

機(jī)械通氣對中心靜脈壓影響的動態(tài)觀察與分析

李朝暉

目的探討機(jī)械通氣對監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）的動態(tài)影響。方法在25例機(jī)械通氣患者中，測定在使用機(jī)械通氣和不使用機(jī)械通氣時的 CVP值，并進(jìn)行相關(guān)性分析。結(jié)果在使用機(jī)械通氣時 CVP值比在不使用機(jī)械通氣時CVP高，高出值為1.0～6.3cmH2O，平均為（3.7±1.4）cmH2O。結(jié)論由于CVP在機(jī)械通氣時波動，故動態(tài)監(jiān)測機(jī)械通氣與CVP的動態(tài)變化有十分重要的臨床價值，尤其在血容量估計(jì)和液體治療方面作用明顯。

中心靜脈壓；動態(tài)監(jiān)測；機(jī)械通氣；評估

中心靜脈壓（Central venous pressure,CVP）是上、下腔靜脈進(jìn)入右心房處的壓力，它反映右房壓，是臨床觀察血液動力學(xué)的主要指標(biāo)之一，常常用于評估血容量、心前負(fù)荷及右心功能等，近年來，通過測量CVP對評價血流動力學(xué)對右心室負(fù)荷判斷方面有重要作用，臨床上常常采用CVP監(jiān)測指導(dǎo)液體治療[1]。CVP受胸內(nèi)壓力的影響較大。為了觀察機(jī)械通氣時胸內(nèi)壓力的變化對CVP的影響程度，我們對擬對ICU的25例機(jī)械通氣患者時的CVP變化的進(jìn)行分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組25例為2011年3月～2013年6月入住我院患者，男15例，女10例，年齡16～75歲，平均43.5歲。25例患者的原發(fā)病包括慢性阻塞性肺病6例，嚴(yán)重創(chuàng)傷3例，中風(fēng)昏迷3例，糖尿病酮癥酸中毒3例，急性胰腺炎3例，腸瘺3例，復(fù)合外傷4例。鑒于更加準(zhǔn)確地評估觀察結(jié)果，以上病例在研究前均排除明顯影響中心靜脈壓測定的可能因素，主要考慮排除因素有左、右心功能不全、低血容量、高血容量、氣胸及心包疾病，測量時盡量人機(jī)對抗?fàn)顟B(tài)。

1.2 機(jī)械通氣方法 首先常規(guī)鼻導(dǎo)管或面罩給氧（O2＞0.5%）濃度，觀察后明確機(jī)械通氣指征后，本組患者有12例選擇經(jīng)口氣管插管，8例為氣管切開，5例經(jīng)鼻氣管插管，均連接呼吸機(jī)進(jìn)行正壓機(jī)械通氣，PURITAN-BENNETT760呼吸機(jī)25例。通氣模式：控制性通氣（cmv）或同步間歇指令通氣（simv）＋peep，通氣參數(shù)：呼吸頻率（Rf）控制在 9～16次/min，潮氣量（vt）5～8ml/kg，吸:呼比（i:e）控制在1:1.5～2.0，氧流量控制在5～8L/min，peep為2～5cmH2O。所有患者通氣后監(jiān)測血?dú)夥治?，并常?guī)給予抗感染、吸痰、霧化、人工氣道濕化以清除氣道分泌物，保持氣道暢通，降低氣道壓力。

1.3 中心靜脈壓測量方法 本組20例采用經(jīng)右鎖骨下置中心靜脈導(dǎo)管，5例經(jīng)右頸內(nèi)靜脈，插至上腔靜脈。本組未見局部靜脈阻塞、腔靜脈綜合征等明顯靜脈疾患，通過對比與外周動脈血血?dú)夥治鯷2]確認(rèn)中心靜脈導(dǎo)管位于上腔靜脈內(nèi)。中心靜脈搏壓測定裝置為中心靜脈主管外接上三通，一端與輸液器相連，另一端接中心靜脈導(dǎo)管，測量取平臥位，以腋中線與第4肋間交點(diǎn)為零點(diǎn)。插管前將連接管及靜脈導(dǎo)管內(nèi)充滿液體，排空氣泡，測壓管內(nèi)充液，使液面高與預(yù)計(jì)的靜脈壓上，液柱呈上下波動，通過換能器，放大器和顯示儀，顯示壓力波形與記錄數(shù)據(jù)，取其平均數(shù)值即為CVP值。

1.4 觀察指標(biāo) 在機(jī)械通氣各指標(biāo)均不變情況下，同一患者測量有機(jī)械通氣支持時的CVP后，短暫脫機(jī)后再測定CVP值，脫機(jī)時間為1～16min，并將前后值進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

通氣過程中fio2、vt、i:e、peep等參數(shù)保持不變情況下，機(jī)械通氣與短暫脫機(jī)時測定的CVP，同1例患者在不脫機(jī)時CVP值高于脫機(jī)時的CVP值，高出值為1.0～6.3cmH2O，平均為（3.7±1.4）cmH2O。

3 討論

血流動力學(xué)監(jiān)測在搶救危重患者中發(fā)揮作用越來越受臨床醫(yī)護(hù)人員的關(guān)注。其中，CVP的動態(tài)監(jiān)測成為研究觀察的熱點(diǎn)，這是因?yàn)镃VP其大小取決于心臟射血能力和靜脈回心血量之間的關(guān)系[2]，還受胸腔內(nèi)壓力、改變體位、呼吸運(yùn)動等多種因素的影響。美國疾病控制中心[3]建議預(yù)防醫(yī)院獲得性肺炎機(jī)械通氣時，將床頭抬高 30～40°作為臨床機(jī)械通氣患者的常規(guī)體位，目的是減少回心血量、減輕肺淤血，膈肌下降使得胸腔容積相對增大，從而減輕心肺負(fù)擔(dān)。因此，頻繁的改變體位將可能導(dǎo)致留置中心靜脈導(dǎo)管長度的變化從而影響CVP測量數(shù)值。另一方面，機(jī)械通氣還受胸內(nèi)壓升高的影響，CVP將隨著胸內(nèi)壓變化而變化，故CVP不能真實(shí)地反映血容量。有數(shù)據(jù)證實(shí)，而機(jī)械通氣時，呼吸機(jī)產(chǎn)生正壓，吸氣過程中胸內(nèi)壓從-0.49kPa增至+0.294kPa。此外，CVP還受右心功能狀態(tài)、大血管張力、胸腹腔內(nèi)壓力、左心充盈壓、體循環(huán)動脈壓、肺血管壓力等諸多因素的影響。

為了實(shí)現(xiàn)CVP值準(zhǔn)確反映機(jī)械通氣患者的病情，我院認(rèn)為CVP監(jiān)測方法必須要正確、規(guī)范。上述數(shù)據(jù)表明：動態(tài)監(jiān)測機(jī)械通氣準(zhǔn)確地了解CVP的動態(tài)變化，尤其在血容量估計(jì)和液體治療方面作用明顯。故臨床工作中CVP應(yīng)該重視以下幾個點(diǎn)：①正確選取中心靜脈導(dǎo)管置入部位，確保中心靜脈導(dǎo)管位置正確，如果從回血壓力、回血顏色難以判斷，推薦通過對比與外周動脈血血?dú)夥治鲞M(jìn)行確定[4]。② 校準(zhǔn)零點(diǎn)標(biāo)記，減少人為誤差。③根據(jù)病情，盡量采取床頭抬高平臥位。④盡量排除呼吸運(yùn)動的影響，應(yīng)在呼氣末測量。本資料25例患者由于已將低血容量、高血容量，左、右心功能不全，氣胸、心包疾病等排除在本研究之外，同時避開了人機(jī)對抗時測量。因此，本資料所測定的CVP值可以認(rèn)為就是機(jī)械通氣所產(chǎn)生的。

綜上所述，機(jī)械通氣對患者的CVP有影響，并使CVP值升高。鑒于本資料研究樣本少，升高的數(shù)值變化為多大還有待于研究。

[1] 劉亢丁,蘇志強(qiáng),饒明俐.實(shí)驗(yàn)性局灶性腦缺血再灌注動物模型改進(jìn)及評價[J].中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志,1997,14(2):87-88.

[2] 孔繼紅.中心靜脈穿刺置管時判斷是否刺入靜脈內(nèi)的方法研究[J].實(shí)用護(hù)理雜志,2002,18(1):46.

[3] 高敏,李曉芳,程青虹.不同體位對機(jī)械通氣患者中心靜脈壓測量的影響[J].中華護(hù)理雜志,2010,5(7):622-623.

[4] 王保國.實(shí)用呼吸機(jī)治療學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1998: 113-115.

R459.7

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1673-5846(2014)02-0271-02

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