楊 恒

體外循環(huán)在右胸前外側(cè)小切口微創(chuàng)心臟手術(shù)中的應(yīng)用

楊 恒

目的 探討微創(chuàng)心臟手術(shù)過(guò)程中體外循環(huán)的應(yīng)用，為臨床操作提供指導(dǎo)依據(jù)。方法 將我院心外科自2012年3月至2013年5月收治的98例接受右胸前外側(cè)小切口微創(chuàng)心臟手術(shù)的患者作為研究對(duì)象，經(jīng)右胸前外側(cè)小切口行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)的患者在建立體外循環(huán)時(shí)通過(guò)二級(jí)股靜脈、股動(dòng)脈進(jìn)行插管，若有需要可由上腔靜脈插管為其引流；其他患者由股靜脈、同側(cè)股動(dòng)脈、上腔靜脈插管為其建立體外循環(huán)。結(jié)果 所有患者均順利完成手術(shù)，在脫離體外循環(huán)后未出現(xiàn)并發(fā)癥或其他意外，恢復(fù)較好，其中1例病死，其他97例患者均治愈并出院。1例患者進(jìn)行常規(guī)超濾，超濾液量在1 500～3 000 ml；4例平衡超濾合并常規(guī)超濾，超濾液量在3 750～6 400 ml；4例平衡超濾，超濾液量2 200～7 500 ml。最低肛溫在31.0～35.6 ℃，平均（34.2±1.5）℃，最低鼻溫在27.3～35.2 ℃，平均（33.1±1.7）℃；胸腔引流量在50～400 ml，平均（213±120）ml。31例患者的心臟實(shí)現(xiàn)自動(dòng)復(fù)跳，心率為59次/min。結(jié)論 微創(chuàng)心臟手術(shù)中實(shí)施體外循環(huán)對(duì)患者的治療有著重要的意義。

右胸前外側(cè)；微創(chuàng)心臟手術(shù)；體外循環(huán)

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，外科微創(chuàng)手術(shù)在近年來(lái)得到廣泛應(yīng)用，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，微創(chuàng)心外科（MICS）操作止血快、出血量小，開(kāi)胸簡(jiǎn)便，在心外科手術(shù)中受到越來(lái)越多的關(guān)注[1]。為進(jìn)一步研究右胸前外側(cè)小切口微創(chuàng)心臟手術(shù)體外循環(huán)的應(yīng)用，筆者將我院自2012年3月至2013年5月收治的98例接受右胸前外側(cè)小切口微創(chuàng)心臟手術(shù)的患者作為研究對(duì)象，并取得一定成果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我院心外科2012年3月至2013年5月收治的98例接受右胸前外側(cè)小切口微創(chuàng)心臟手術(shù)患者作為研究對(duì)象，其中男52例，女46例，年齡范圍13～66歲，平均年齡（34±14）歲。其中二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全者83例，單純二尖瓣狹窄10例，二尖瓣反流5例。

1.2 方法 所有患者在中低溫條件下，經(jīng)右胸前外側(cè)小切口行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)的患者在建立體外循環(huán)時(shí)通過(guò)二級(jí)股靜脈、股動(dòng)脈進(jìn)行插管，若有需要可由上腔靜脈插管為其引流；其他患者由股靜脈、同側(cè)股動(dòng)脈、上腔靜脈插管為其建立體外循環(huán)。所有患者均選用Sarns 8000體外循環(huán)機(jī)，Sockert Ⅲ型變溫水箱，可根據(jù)選擇安裝超濾器。首先，建立體外循環(huán)回路，根據(jù)具體情況判斷是否應(yīng)用上腔靜脈引流。預(yù)充液為人工膠體液、乳酸鈉林格注射液，預(yù)充后將腔腔比例控制在0.5～0.8，總量為1 500～1 800 ml。術(shù)中應(yīng)用25%硫酸鎂、5%碳酸氫鈉、烏司他西、呋塞米以及10%葡萄糖、抗生素、10%氯化鉀?？刂萍t細(xì)胞比容在0.20～0.25，根據(jù)情況加入同型血漿、20%人血白蛋白及同型紅細(xì)胞懸液。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 觀察患者的治愈情況、手術(shù)各階段所用時(shí)間指標(biāo)，包括阻斷升主動(dòng)脈時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間、輔助時(shí)間、監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間等，結(jié)合其他研究報(bào)道結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析，對(duì)患者治療結(jié)果進(jìn)行評(píng)定。

2 結(jié)果

所有患者手術(shù)實(shí)施順利，出現(xiàn)1例病死，其他97例患者均治愈并出院。術(shù)中1例患者進(jìn)行常規(guī)超濾，量在1 500～3 000 ml；4例平衡超濾合并常規(guī)超濾，超濾液量在3 750～6 400 ml；4例平衡超濾，超濾液量2 200～7 500ml。最低肛溫保持在31.0～35.6℃，平均（34.2±1.5）℃；最低鼻溫保持在27.3～35.2℃，平均（33.1±1.7）℃。有31例患者的心臟實(shí)現(xiàn)自動(dòng)復(fù)跳，心率為59次/min。所有患者均返回監(jiān)護(hù)室，胸腔引流量在50～400 ml，平均（213±120）ml。患者在脫離體外循環(huán)后未出現(xiàn)并發(fā)癥或其他意外，恢復(fù)較好，患者手術(shù)各階段所用時(shí)間。為阻斷升主動(dòng)脈16～106 min，體外循環(huán)19～160 min，輔助時(shí)間7～54 min，監(jiān)護(hù)室停留12～39 h，術(shù)后住院時(shí)間4～20 d。

3 討論

微創(chuàng)手術(shù)的廣泛應(yīng)用，讓更多的患者接受右胸前外側(cè)小切口微創(chuàng)心臟手術(shù)的治療。為使患者的紅細(xì)胞比容保持在0.20～0.25，可適當(dāng)加入與患者血型相同的紅細(xì)胞懸液、血漿、20%的人血白蛋白[2]；為使預(yù)充總量保持在1 500～1 800 ml，預(yù)充后晶體膠體保持在0.5～0.8。體外循環(huán)所需預(yù)沖液選擇羥乙基淀粉氯化鈉注射液或乳酸鈉林格注射液，一般患者由股靜脈、同側(cè)股動(dòng)脈、上腔靜脈插管為其建立體外循環(huán)；經(jīng)右胸前外側(cè)小切口行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)的患者在建立體外循環(huán)時(shí)通過(guò)二級(jí)股靜脈、股動(dòng)脈進(jìn)行插管，若有需要可由上腔靜脈插管為其引流[3]。此外還應(yīng)根據(jù)患者的情況安裝超濾器，注意用藥種類(lèi)、方法及體外循環(huán)轉(zhuǎn)流過(guò)程中的管理方法。

合理管理并監(jiān)控體外循環(huán)轉(zhuǎn)流過(guò)程，在為患者建立體外循環(huán)前需對(duì)其進(jìn)行全身肝素化，患者接受麻醉后降低變溫毯及室內(nèi)溫度，同時(shí)根據(jù)變溫水箱的變化降低血液溫度。在體外循環(huán)的轉(zhuǎn)流過(guò)程中應(yīng)使患者平均動(dòng)脈壓維持在50～80 mmHg，灌注量保持在2.0～3.2 L/（m2·min）?；颊咦钄嗌鲃?dòng)脈后，為保護(hù)患者的心肌，灌注4:1的停搏液，停搏液內(nèi)含K+20 mmol/L，首次根據(jù)患者體重灌注10～20 ml/kg，隨手術(shù)的進(jìn)行每30分鐘灌注半鉀且半量的灌注液，在中或淺低溫狀態(tài)下保持高流量灌注，可根據(jù)情況進(jìn)行超濾[4]。部分患者可由主動(dòng)脈的根部處灌注，按時(shí)（23～30 min/次）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)其血液酸堿度、電解質(zhì)濃度、血?dú)庾兓垢黜?xiàng)指標(biāo)維持在合理范圍內(nèi)，若有需要可根據(jù)具體情況進(jìn)行超濾或使用藥物[5]。操作基本完成時(shí)，將患者的升主動(dòng)脈開(kāi)放，待其心臟恢復(fù)跳動(dòng)后為其復(fù)溫，逐步將變溫毯、室內(nèi)溫度以及變溫水箱內(nèi)血流溫度提高，為促進(jìn)復(fù)溫的效果，可為患者使用硝酸甘油等血管擴(kuò)張劑，促進(jìn)微循環(huán)?；颊咝募∈湛s良好，血液酸堿度、電解質(zhì)、血?dú)膺_(dá)到要求，血壓、心率穩(wěn)定后，肛溫達(dá)到35.0～36.0 ℃，鼻溫達(dá)36.0～37.0 ℃時(shí)，可將體外轉(zhuǎn)流停止，回收所有肌血，為患者輸回。

對(duì)杜宇等[6]學(xué)者的相關(guān)研究與本研究結(jié)果對(duì)比分析可知，微創(chuàng)手術(shù)中體外循環(huán)在患者術(shù)后住院時(shí)間、超濾液量、胸腔引流液量等方面和常規(guī)手術(shù)相比具有優(yōu)越性，臨床效果更佳，使手術(shù)操作簡(jiǎn)化。

[1] 劉超,劉志勇.微創(chuàng)外科在心臟外科中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué), 2011,39(2):244-244.

[2] 殷亮,王志農(nóng),王毅峰,等.微創(chuàng)心臟外科手術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)胸心臟手術(shù)術(shù)后療效的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志,2009,9(8):849-849.

[3] 馬麗娟,李野,陳厚坤.三種手術(shù)人徑治療房間隔缺損的體外循環(huán)對(duì)比研究[J].中國(guó)體外循環(huán)雜志,2009,7(4):215-215.

[4] 王波,廖斌.體外循環(huán)心肌保護(hù)方法的研究進(jìn)展[J].西南軍醫(yī), 2008,10(6):127-127.

[5] 陳杰,黃克誠(chéng),吳凱.右腋下小切I21行心內(nèi)直視手術(shù)26例[J].臨床醫(yī)學(xué)工程,2008,15(10):11-11.

[6] 杜宇,王天策.122例右胸前外側(cè)小切口微創(chuàng)心臟手術(shù)的體外循環(huán)應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué),2013,17(4):701-702.

R654.1

A

1673-5846(2014)07-0086-02

鄭州市第七人民醫(yī)院心臟外科，河南鄭州 450000

楊恒（1978.1-），本科學(xué)歷，主治醫(yī)師，主要從事心血管外科方面研究。Tel：13607655771