老年糖尿病合并肺結(jié)核臨床分析

李 嵐

現(xiàn)階段，我國的肺結(jié)核發(fā)展態(tài)勢不容樂觀，而糖尿病的發(fā)病率也呈現(xiàn)出逐年遞增的態(tài)勢，老年群體是目前肺結(jié)核疾病的多發(fā)群體，其發(fā)病高峰和糖尿病十分接近。從全球范圍上看，肺結(jié)核和糖尿病的發(fā)病率均出現(xiàn)上升現(xiàn)象，兩種疾病的病發(fā)人數(shù)也在不斷增加。本文通過對(duì)2000年～2003年本院收治的60例老年初治肺結(jié)核合并糖尿患者者進(jìn)行臨床診治，總結(jié)了相關(guān)臨床治療經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 60例患者中男46例占76.7%，女14例占23.3%，均為初治肺結(jié)核患者，年齡60～89歲。Ⅰ型糖尿病2例（33.3%），Ⅱ型58例（96.7%），繼發(fā)性肺結(jié)核47例占78.3%，結(jié)核性胸膜炎5例，占8.3%，繼發(fā)性肺結(jié)核＋結(jié)核性胸膜炎8例，占13.3%。有咳嗽40例，占66.7%，發(fā)熱29例，占48.3%，乏力盜汗16例，占26.7%，咯血8例，占13.3%，氣短10例，占16.7%，胸痛6例占10.0%。60例中有55例有不同程度體質(zhì)量下降，同時(shí)有“三多一少”癥狀及結(jié)核中毒癥狀的有35例占58.3%。

1.2 輔助檢查

1.2.1 實(shí)驗(yàn)室檢查 ①患者空腹血糖狀況處于7.1～8.4 mmol/L范圍的有29例，占總研究人數(shù)的48.3%，患者血糖指標(biāo)處于8.4～14.0 mmol/L，及出現(xiàn)中度增高的有25例，占總研究對(duì)象的41.7%，患者血糖出現(xiàn)重度增高，即血糖超過14.0 mmol/L的有8例，占總例數(shù)的13.3%。②痰涂片結(jié)核菌陽性35例占58.3%，35例均做藥敏試驗(yàn)，耐一種藥者6例，耐兩種藥以上者3例。痰涂片查霉菌陽性31例，占51.7%。③血常規(guī)白細(xì)胞增高19例，輕度貧血15例。④尿蛋白有“＋”的8例。

1.2.2 PPD試驗(yàn) 強(qiáng)陽性8例，占13.3%，陽性11例占18.3%，弱陽性26例占43.3%，陰性15例占25.0%。1.2.3 胸部X線及CT檢查 60例均攝X線胸片，48例做了胸部CT檢查，病灶累及1～2個(gè)肺野26例占43.3%，3～4個(gè)肺野20例占33.3%，5個(gè)以上肺野14例占23.3%，以浸潤干酪病灶為主的42例占70.0%，有空洞形成的26例占43.3%，下葉病灶12例占20.0%。1.3 治療方法

1.3.1 針對(duì)糖尿病 首先對(duì)患者實(shí)施健康教育，對(duì)其開展科學(xué)的飲食護(hù)理，給予合理的藥物治療，29例患者通過使用降糖藥進(jìn)行口服治療，27例患者通過使用胰島素開展臨床治療，4例患者同時(shí)使用胰島素以及降糖藥進(jìn)行聯(lián)合治療。本次研究使用普通胰島素以及中長效胰島素對(duì)患者進(jìn)行醫(yī)治，藥物使用劑量根據(jù)患者血糖狀況進(jìn)行靈活選擇。

1.3.2 抗結(jié)核治療 采用3HREZ/6HRZ抗結(jié)核，有糖尿病眼病者不用E，而改用帕司煙肼片（停H），耐H改服左氧氟沙星，耐R用環(huán)戊哌利福霉素。

治療期間每月攝胸片，查肝功、腎功，痰涂片查結(jié)核菌。

2 結(jié)果

60例患者治療過程中，血糖控制在7.9～11.1 mmol/L 55例（91.7%）。療程結(jié)束時(shí)50例病灶吸收好轉(zhuǎn)，痰菌陰轉(zhuǎn)率100.0%，空洞閉合或縮小，5例血糖 控制不理想＞11.1 mmol/L，僅1例病灶吸收好轉(zhuǎn)，另4例根據(jù)藥敏試驗(yàn)或臨床更改化療方案，延長療程至1年半，1例因糖尿病腎病尿毒癥死亡。

3 討論

在糖尿病結(jié)核患者中，60歲以上者高達(dá)72%[1]，糖尿病代謝障礙、營養(yǎng)不良、免疫功能下降，使糖尿患者者易受結(jié)核菌感染，已感染的糖尿患者者，促進(jìn)其發(fā)生結(jié)核病。結(jié)核病對(duì)糖代謝有不良影響，可促進(jìn)糖尿病發(fā)生。兩病的互相影響、互相促進(jìn)是糖尿病并發(fā)結(jié)核病增多的內(nèi)在原因。

肺結(jié)核合并糖尿病的病發(fā)狀況受到多個(gè)方面因素的影響，其中，糖尿病的患病時(shí)間、降糖藥物的使用劑量以及胰島素的藥用劑量、具體用藥時(shí)間等均會(huì)對(duì)肺結(jié)核合并糖尿病造成一定影響。目前通常認(rèn)為肺結(jié)核合并糖尿病主要是因?yàn)樘窃跈C(jī)體內(nèi)的代謝出現(xiàn)障礙或者利用率出現(xiàn)下降引發(fā)的，代謝障礙會(huì)造成機(jī)體抵抗力出現(xiàn)降低，并給患者的免疫功能造成損害。其次，患者血糖與血腫游離脂肪酸的上升會(huì)對(duì)吞噬細(xì)胞的功能造成不利影響，這也是導(dǎo)致肺結(jié)核發(fā)病率上升的一個(gè)重要因素。高血糖狀況的出現(xiàn)會(huì)密切影響患者糖尿病肺結(jié)核病灶的具體變化。老年群體的胸腺功能狀況與糖尿病合并肺結(jié)核之間關(guān)系密切，其胸腺功能的退化可能余造成細(xì)胞免疫功能受損。

老年糖尿病結(jié)核病發(fā)病通常無明顯的重度癥狀，該疾病存在十分廣泛和復(fù)雜的病變，其并發(fā)癥也多種多樣。肺結(jié)核菌具有相對(duì)較高的陽性率，要想促進(jìn)其由陽性轉(zhuǎn)變?yōu)殛幮韵鄬?duì)比較困難。通過X線檢查可發(fā)現(xiàn)，患者病灶分布廣泛，病情發(fā)展速度快，通常主要表現(xiàn)為干酪滲出病灶，部分患者的空洞會(huì)出現(xiàn)增多，并存在支氣管播散現(xiàn)象，老年糖尿病結(jié)合下葉占據(jù)的比例相對(duì)較大，本次研究中的病例約占據(jù)20%的高比例。因此，臨床工作中，糖尿患者者有呼吸道癥狀時(shí)應(yīng)做胸部X線檢查，肺結(jié)核患者應(yīng)常規(guī)查血糖、尿糖。糖尿病為結(jié)核病的高危人群。隨著人口老齡化，老年糖尿病結(jié)核逐漸增加。治療原則為兩病同治?？蛇m當(dāng)放寬胰島素的使用，飲食控制亦適當(dāng)放寬。對(duì)中重型糖尿病應(yīng)用胰島素治療，對(duì)輕型可口服降糖藥，使血糖控制在7.9～11.1 mmol/L，再配合強(qiáng)有力的抗結(jié)核治療，總療程為9～12個(gè)月，某些重癥，耐藥病例適當(dāng)調(diào)整。老年群體因?yàn)楦文I功能多出現(xiàn)退化現(xiàn)象，在使用抗結(jié)核藥物時(shí)，應(yīng)該對(duì)其劑量進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，通常為中青年人群使用劑量的三分之二，在用藥過程中需要注重患者的耐受性，并觀察患者是否出現(xiàn)不良反應(yīng)，對(duì)患者的肝腎功能狀況實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測，給予患者科學(xué)的營養(yǎng)補(bǔ)充及支持治療。另外，可通過使用免疫增強(qiáng)劑給予輔助治療，對(duì)患者進(jìn)行健康教育，重視心理護(hù)理，從而全面提高臨床治療效果。

[1] 林松柏,沈海,孫亞玲,等.上海市肺結(jié)核患者并發(fā)糖尿病的流行病學(xué)特征[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,1998,21(8):506-506.