腓腸肌皮瓣聯(lián)合負(fù)壓封閉引流治療脛骨慢性骨髓炎及軟組織缺損

楊 代 房 波 宋桂先 閆新海 孫書海 申玉珍

腓腸肌皮瓣聯(lián)合負(fù)壓封閉引流治療脛骨慢性骨髓炎及軟組織缺損

楊 代 房 波 宋桂先 閆新海 孫書海 申玉珍

目的探討腓腸肌皮瓣聯(lián)合負(fù)壓封閉引流，治療脛骨慢性骨髓炎及軟組織缺損的臨床療效。方法回顧分析2010年1月至2013年12月，20例脛骨慢性骨髓炎及軟組織缺損患者，8例采用傳統(tǒng)治療方法（對(duì)照組），12例采用腓腸肌皮瓣聯(lián)合負(fù)壓封閉引流治療（實(shí)驗(yàn)組）。比較兩組各項(xiàng)指標(biāo)，包括治療72 h后血清C反應(yīng)蛋白變化率、治愈率、治愈所需時(shí)間、復(fù)發(fā)率等。結(jié)果實(shí)驗(yàn)組各指標(biāo)均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）：治療72 h后血清C反應(yīng)蛋白變化率、一次性治愈率明顯高于對(duì)照組，治愈所需時(shí)間明顯低于對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組復(fù)發(fā)率0%。結(jié)論腓腸肌皮瓣聯(lián)合負(fù)壓封閉引流治療脛骨慢性骨髓炎及軟組織缺損，療效穩(wěn)定、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低，值得臨床推廣應(yīng)用。

腓腸肌皮瓣負(fù)壓封閉引流慢性脛骨骨髓炎軟組織缺損

脛骨開放性骨折，傷勢(shì)較為嚴(yán)重，常見(jiàn)骨折處骨外露和皮膚軟組織缺損，可導(dǎo)致脛骨慢性骨髓炎，極難治愈。這是由于脛骨特殊的解剖結(jié)構(gòu)所導(dǎo)致的。脛骨前部肌肉組織少，脛骨部位血液流通少，營(yíng)養(yǎng)差，使脛骨損傷時(shí)抗感染和修復(fù)能力很弱[1]。目前，臨床治療脛骨慢性骨髓炎伴軟組織缺損的傳統(tǒng)治療方法治愈率低，治愈時(shí)間長(zhǎng)，復(fù)發(fā)率高。負(fù)壓封閉引流在臨床中用于多種創(chuàng)面的修復(fù)，相對(duì)于傳統(tǒng)引流具有明顯優(yōu)勢(shì)[2-3]。腓腸肌皮瓣切取范圍廣、抗感染能力強(qiáng)，廣泛應(yīng)用于各種創(chuàng)傷的修復(fù)[4-5]。本研究回顧性分析2010年1月至2013年12月，我院采用腓腸肌皮瓣聯(lián)合負(fù)壓封閉引流術(shù)與傳統(tǒng)治療方法，治療脛骨慢性骨髓炎及軟組織缺損20例，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月至2013年12月，我院收治的確診為脛骨慢性骨髓炎伴軟組織缺損患者20例，其中男性14例，年齡20～56歲（平均35.4歲）；女性6例，年齡24～60歲（平均33.6歲）。所有患者均為各種原因所致的脛骨創(chuàng)傷，并發(fā)慢性骨髓炎，伴有脛骨部位軟組織缺損。診斷標(biāo)準(zhǔn)為：有繼發(fā)性病史或開放性損傷史；創(chuàng)傷的局部形成腫脹痛或有竇道形成；中性粒細(xì)胞和白細(xì)胞總數(shù)異常升高，創(chuàng)傷分泌物細(xì)菌培養(yǎng)檢測(cè)出致病菌；X線檢測(cè)有死骨和死腔形成。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡20～60歲；骨髓炎伴軟組織缺損為單側(cè)；沒(méi)有影響治療的合并癥；患者病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥；腫瘤病史；病理性骨折；嚴(yán)重的肝腎疾病、心腦血管疾病以及各種原因?qū)е聡?yán)重的機(jī)體虛弱。所有病例中12例患者采用聯(lián)合治療術(shù)（實(shí)驗(yàn)組），8例患者采用傳統(tǒng)治療術(shù)（對(duì)照組）。兩組患者在性別比例、年齡、病變部位和病程等方面比較沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05，表1）。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

患者入院后進(jìn)行創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)和抗生素藥敏實(shí)驗(yàn)，選擇最佳抗生素。徹底清創(chuàng)，切除壞死的骨、軟組織、不正常的肉芽組織等。用雙氧水、碘伏原液、生理鹽水反復(fù)沖洗，直至所有的壞死組織和膿液徹底清除。

1.3 治療方法

對(duì)照組采用傳統(tǒng)治療方法。患者清創(chuàng)后，用凡士林紗布覆蓋新鮮創(chuàng)面，外層用敷料包扎。及時(shí)更換凡士林紗布和外層敷料，待創(chuàng)傷面達(dá)到植皮或縫合要求時(shí)停止更換，最后進(jìn)行常規(guī)的植皮手術(shù)。

實(shí)驗(yàn)組采用腓腸肌皮瓣聯(lián)合VSD技術(shù)。清創(chuàng)后，創(chuàng)面止血處理，依據(jù)創(chuàng)面的大小和形狀設(shè)計(jì)并剪取適宜的負(fù)壓封閉引流敷料，設(shè)上下兩個(gè)引流孔，將負(fù)壓封閉引流敷料與創(chuàng)面皮膚縫合，引流負(fù)壓為40～60 KPa。根據(jù)脛骨骨髓炎的位置選擇合適的腓腸肌肌束瓣，將解剖分離后的肌束瓣填充于骨髓炎部位，固定。對(duì)部分原脛骨部位存在內(nèi)固定的患者在進(jìn)行腓腸肌皮瓣聯(lián)合負(fù)壓封閉引流術(shù)后更換為外固定。根據(jù)患者情況，分別應(yīng)用腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌皮瓣4例、外側(cè)頭肌皮瓣2例、腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭聯(lián)合肌皮瓣2例、腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌瓣加植皮3例、腓腸肌外側(cè)頭肌瓣加植皮1例。

對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組術(shù)后根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和抗生素敏感實(shí)驗(yàn)結(jié)果，選用相應(yīng)的抗生素進(jìn)行抗感染治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，t檢驗(yàn)分析計(jì)量數(shù)據(jù)，用x2檢驗(yàn)分析計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組經(jīng)腓腸肌皮瓣聯(lián)合VSD治療后，血清中的C反應(yīng)蛋白在術(shù)后72 h顯著下降；對(duì)照組術(shù)后72 h下降不明顯（P＜0.01）。實(shí)驗(yàn)組治療1次后，創(chuàng)面全部愈合；對(duì)照組均經(jīng)過(guò)多次傳統(tǒng)治療和植皮才痊愈，治愈率差異顯著（P＜0.05）。實(shí)驗(yàn)組治療時(shí)間（天數(shù)）僅為對(duì)照組的一半（P＜0.05）。兩組患者術(shù)后隨訪時(shí)間3～11個(gè)月，平均5.8個(gè)月，實(shí)驗(yàn)組未見(jiàn)骨髓炎復(fù)發(fā)；對(duì)照組有3例復(fù)發(fā)（37.50%）（表2）。

表1 各組臨床資料對(duì)比Table1 Comparison of clinical data of each group

表2 各組治療結(jié)果對(duì)比Table2 Comparison between groups treatment results

3 討論

3.1 脛骨慢性骨髓炎

脛骨由于特殊的解剖結(jié)構(gòu)，即脛骨前內(nèi)側(cè)部位的肌肉組織少，使得局部血運(yùn)能力較差[6]。當(dāng)脛骨開放性骨折沒(méi)有及時(shí)得到處理，或處理不當(dāng)，可導(dǎo)致脛骨開放性骨折部位受到厭氧菌或其他寄生性細(xì)菌的感染。由于骨折時(shí)骨膜軟組織遭到破壞，加上脛骨部位本身肌肉組織很少，局部抗感染能力弱，易發(fā)感染，會(huì)形成慢性骨髓炎[7]。脛骨發(fā)生骨髓炎時(shí)，傳統(tǒng)的清創(chuàng)引流不能徹底去除致病菌的感染，而軟組織缺損也導(dǎo)致脛骨骨髓炎在傳統(tǒng)的治療方法下不能在短時(shí)間內(nèi)康復(fù)。

3.2 負(fù)壓封閉引流

VSD技術(shù)是上世紀(jì)90年代出現(xiàn)的，相對(duì)傳統(tǒng)引流術(shù)具有顯著優(yōu)勢(shì)。VSD技術(shù)采用多方位立體引流，使被引流部位不存在死腔，徹底引流創(chuàng)傷壞死部位；采用多側(cè)設(shè)置引流管，不會(huì)發(fā)生傳統(tǒng)引流時(shí)的引流管堵塞現(xiàn)象；采用負(fù)壓封閉引流不但可以徹底清除致病菌及其產(chǎn)生分泌的毒素、壞死組織及其滲出液，而且創(chuàng)傷部位在負(fù)壓吸附的作用下，其血液循環(huán)能力得到提高，使得創(chuàng)傷部位組織修復(fù)能力加強(qiáng)；在進(jìn)行負(fù)壓引流術(shù)時(shí)會(huì)在負(fù)壓引流敷料外層覆蓋封閉性的生物透膜，這層生物透膜可以避免創(chuàng)傷部位與外界環(huán)境的接觸，減少二次感染的幾率；采用負(fù)壓封閉引流相對(duì)于傳統(tǒng)引流可以減少更換敷料的次數(shù)，減少對(duì)創(chuàng)面的二次損傷[8]。近20年來(lái)，VSD技術(shù)得到廣泛應(yīng)用。畢方剛等[9]應(yīng)用VSD技術(shù)治療蛇咬傷，負(fù)壓封閉引流可以減少傷口對(duì)蛇毒素的吸收，減輕肢體腫脹，改善患者的臨床癥狀。屈燕銘等[10]應(yīng)用VSD技術(shù)治療嚴(yán)重皮膚軟組織缺損，顯著地促進(jìn)缺損皮膚組織處的血液循環(huán)，組織水腫癥狀明顯減輕，另外封閉的敷料很好地隔絕皮膚軟組織與外界環(huán)境的接觸，防止了二次污染和感染。黃勇等[11]應(yīng)用改良的VSD技術(shù)治療壓力性潰瘍，證實(shí)了該方法更加有利于潰瘍面肉芽組織的新生。

3.3 腓腸肌皮瓣

腓腸肌皮瓣是目前臨床中各種組織缺損修復(fù)采用較多的組織瓣之一，有其顯著優(yōu)點(diǎn)[12]。應(yīng)用腓腸肌皮瓣修復(fù)缺損組織時(shí)，皮瓣切取方便，選擇性多，可以根據(jù)缺損組織的實(shí)際情況選取肌瓣外附植皮或肌皮瓣、腓腸肌外側(cè)頭皮瓣、腓腸肌內(nèi)側(cè)頭皮瓣等；腓腸肌皮瓣具有獨(dú)立的血運(yùn)和豐富的血管，使得腓腸肌皮瓣的存活率接近100%，并且可提高創(chuàng)面局部的抗感染能力；腓腸肌皮瓣具有較大的切取范圍，其切取范圍可達(dá)25 cm×15 cm。劉忠堂等[13]應(yīng)用內(nèi)側(cè)腓腸肌皮瓣治療全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后皮膚壞死，內(nèi)側(cè)腓腸肌皮瓣能為壞死皮膚提供良好的覆蓋，有效避免全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后皮膚壞死造成的關(guān)節(jié)僵硬不良等術(shù)后并發(fā)癥。楊太明等[14]應(yīng)用內(nèi)外側(cè)腓腸肌聯(lián)合肌皮瓣治療外傷致跟腱開放性損傷，跟腱的開放性損傷得到很好的修復(fù)。

本研究中，我們針對(duì)脛骨慢性骨髓炎伴軟組織缺損，分別應(yīng)用傳統(tǒng)治療手段和腓腸肌皮瓣聯(lián)合VSD治療，在手術(shù)后72 h即可使患者體內(nèi)的C反應(yīng)蛋白顯著降低，患者治愈所需時(shí)間顯著降低，并且無(wú)1例復(fù)發(fā)骨髓炎。我們認(rèn)為，腓腸肌皮瓣聯(lián)合VSD技術(shù)，治療脛骨慢性骨髓炎伴軟組織缺損，具有很好的臨床療效，值得推廣應(yīng)用。

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The Clinical Efficacy of Gastrocnemius Muscle Flap Combining with Vacuum Sealing Drainage in Treating Chronic Tibia Osteomyelitis with Soft Tissue Defect

YANG Dai1,FANG Bo1,SONG Guixian1,YAN Xinhai1,SUN Shuhai1,SHEN Yuzhen2.

1 Department of Hand and Foot Surgery,Dongying People's Hospital,Shandong 257091,China;2 Department of Hematology,Tai'an Central Hospital,Shandong 271000,China.

ObjectiveTo explore the effect of gastrocnemius muscle flap combining vacuum sealing drainage(VSD)in the treatment of chronic osteomyelitis with soft tissue defect in tibia.MethodsFrom Jan.2010 to Dec.2013,a total of 20 patients with chronic tibia osteomyelitis with soft tissue defect were analyzed retrospectively.The patients were divided into 2 groups,8 cases were treated with traditional methods(control group)and other 12 cases were treated with gastrocnemius muscle flap combining VSD(experimental group).Changing rate of CRP 72 hours post-operative,one-time cure rate,healing time and recurrence rate were assessed.ResultsAll the indexes in experimental group were better than in control group(P＜0.05). Comparing with control group,the changing rate of CRP 72 hours post-operatively and one-time cure rate in experimental group were higher,while the healing time was lower.The recurrence rate of experimental group was 0%.Conclusion Gastrocnemius muscle flap combining with VSD is effective in treating chronic osteomyelitis with soft tissue defect in tibia with stable curative effect,quick recovery and low recurrence rate,and is worthy of promotion.

Gastrocnemius muscle flap;Vacuum sealing drainage;Chronic tibia osteomyelitis;Soft tissue defect

R681.2

A

1673－0364（2014）06－0343－03

2014年3月12日；

2014年5月20日）

10.3969/j.issn.1673-0364.2014.06.011

257091山東省東營(yíng)市東營(yíng)市人民醫(yī)院手足外科（楊代，房波，宋桂先，閆新海，孫書海）；271000山東省泰安市泰安市中心醫(yī)院血液科（申玉珍）。