雕刻—拼接法制作自體肋軟骨耳支架

劉 暾 郭 芬 周 栩 胡金天 王 悅 錢 瑾 謝洋春 章慶國

雕刻—拼接法制作自體肋軟骨耳支架

劉 暾 郭 芬 周 栩 胡金天 王 悅 錢 瑾 謝洋春 章慶國

目的探索一種自體肋軟骨耳支架的雕刻—拼接制作方法，以期獲得良好的再造耳形態(tài)。方法2011年1月至2012年1月，共行545側(cè)外耳再造術(shù)。應(yīng)用改良Nagata法耳再造術(shù)285例，擴(kuò)張皮瓣法260例。切取第6～8肋軟骨，分2～3層雕刻、拼接耳支架，構(gòu)建耳輪、對耳輪、耳舟、三角窩、對耳輪上腳、耳屏、對耳屏、耳甲腔等耳廓亞結(jié)構(gòu)，用于外耳再造術(shù)。結(jié)果術(shù)后有6例因局部皮膚壞死致耳支架外露，經(jīng)再次手術(shù)處理后愈合；1例因感染取出肋軟骨支架，6個(gè)月后再次行外耳再造術(shù)。本組患者術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，488例再造耳廓形態(tài)良好，效果滿意；80例再造耳廓亞結(jié)構(gòu)欠清晰，效果欠佳；另有19例失訪。結(jié)論用雕刻—拼接法制作自體肋軟骨耳支架，可獲得結(jié)構(gòu)穩(wěn)固、形態(tài)逼真的支架，是耳再造獲得良好效果的必要步驟。

雕刻—拼接法耳廓再造術(shù)自體肋軟骨耳支架

對于先天性或獲得性耳廓缺損患者，自體肋軟骨支架外耳再造術(shù)是首選的治療方法，擴(kuò)張皮瓣法和改良Nagata法[1-5]，均可以獲得良好的效果，而耳支架制作是再造的關(guān)鍵步驟之一。兩種耳再造術(shù)的支架制作雖略有差別，但雕刻、拼接的原則基本相同。

1 臨床資料

本組共545例，其中先天性小耳畸形504例，獲得性耳缺損41例；男性387例，女性158例，年齡6～38歲；單側(cè)503例，雙側(cè)42例。應(yīng)用改良Nagata法耳再造術(shù)285例，擴(kuò)張皮瓣法260例。耳支架均采用自體肋軟骨雕刻、拼接而成。

2 制作耳支架

2.1 耳模片制作及肋軟骨的切取

術(shù)前用空白透明的X線膠片臨摹出健側(cè)耳外形并修剪制成耳模片，主要表現(xiàn)出耳輪、三角窩、耳舟、對耳輪、耳甲腔、耳垂、耳屏、耳屏切跡、對耳屏，雙側(cè)小耳患者多選用父母的耳朵臨摹。根據(jù)患者的肋軟骨體積及健側(cè)耳廓大小，在患者左或右側(cè)胸廓的軟骨膜下切取第6～8肋軟骨，共1～3根肋軟骨，盡量將軟骨膜全部保留在供區(qū)。

2.2 擴(kuò)張皮瓣法耳再造術(shù)中耳支架的雕刻、拼接

分3層制作耳支架。第一層支撐形成耳顱角，同時(shí)構(gòu)建耳甲；第二層為對耳輪、耳舟及三角窩，是耳支架的主體結(jié)構(gòu)、基座；第三層為耳輪。具體方法：①先行制作耳支架第二層，即基座，常選用第7肋軟骨構(gòu)建支架的縱向長度，略短于耳模片約4 mm。用剩余第7肋軟骨遠(yuǎn)端（或部分第六肋軟骨）拼接在支架上端，構(gòu)建耳支架的橫向?qū)挾?。兩者合圍?gòu)建耳甲腔。在軟骨體上雕刻耳甲腔、耳舟及三角窩，同時(shí)形成對耳輪及對耳輪上腳。將耳舟處切下的軟骨條修整后用作對耳輪的加高。②制作第三層耳支架：將第8根肋軟骨均勻削薄，厚約4 mm，使其可以在低張力、易彎曲的情況下堅(jiān)固地縫合在第二層外緣上，形成耳輪。耳輪腳固定在對耳輪下腳并轉(zhuǎn)向耳甲腔。③制作第1層耳支架：利用剩余的軟骨塊拼接在第2層下，加深耳甲腔，確定耳顱角及耳支架的高度，耳支架高度約2 cm。④最后將耳舟處雕刻出的軟骨條修薄并維持一定的寬度，使其恰好能覆蓋對耳輪上腳及對耳輪表面，可吸收線縫合固定在對耳輪位置（圖1）。

圖1 肋軟骨分割Fig.1 Segmentation of costal cartilage

2.3 改良Nagata法耳支架的雕刻、拼接

方法基本與擴(kuò)張法相同。不同點(diǎn)：①第一期手術(shù)時(shí)只構(gòu)建第二、三層，同時(shí)構(gòu)建一個(gè)耳屏、耳屏切跡及對耳屏。剩余軟骨埋植在胸部切口的皮下，留作二期耳顱角成形時(shí)使用。②二期手術(shù)時(shí)將剩余軟骨縫合在耳支架的下方構(gòu)建第一層，形成耳顱角，加深耳甲腔，用耳后筋膜瓣及游離皮片覆蓋。

如是成年患者或是體型高大的少年患者，僅第7肋軟骨就足以完成耳支架制作。方法：①先在第7肋軟骨的弓背側(cè)切削下一段軟骨條，長約11 cm，厚約4 mm，切削圓滑平順作為耳輪。②剩余的軟骨按上述方法步驟雕刻、拼接，構(gòu)建兩層或者三層耳支架。

3 結(jié)果

本組共587側(cè)耳廓再造，分2～3期完成。在改良Nagata法組的第二期術(shù)前或擴(kuò)張皮瓣法組的第三期術(shù)前，即術(shù)后4～12個(gè)月，評價(jià)再造耳支架外形。未行后期手術(shù)患者歸于失訪。6例患者術(shù)后10 d因皮膚壞死引起耳支架外露，手術(shù)修復(fù)后愈合；1例因感染而取出肋軟骨支架，半年后再次行外耳再造術(shù)。

我們根據(jù)再造耳形態(tài)，對手術(shù)效果進(jìn)行評價(jià)。3分：耳廓大小一致，兩側(cè)耳廓位置對稱（耳輪最上點(diǎn)）；耳舟凹陷明顯，寬窄合適（耳輪明顯、順暢）；三角窩明顯（對耳輪上、下腳明顯）。2分：再造耳略小，兩側(cè)耳廓位置對稱（耳輪最上點(diǎn)）；耳舟凹陷明顯，較寬（耳輪突出明顯，對耳輪低）；三角窩稍淺（對耳輪上、下腳稍差）；耳甲腔凹陷明顯，瘢痕不明顯；耳屏大小合適，位置正常，對耳屏存在（不擴(kuò)張）；耳顱角基本對稱（擴(kuò)張法）。1分：再造耳略大，兩側(cè)耳廓位置對稱（耳輪最上點(diǎn)）；耳舟凹陷稍差（耳輪、對耳輪突出不明顯）；三角窩基本消失（對耳輪上、下腳不明顯）；耳甲腔凹陷稍差，內(nèi)有瘢痕組織；耳屏稍大或稍小，位置正常，對耳屏不明顯（不擴(kuò)張）；耳顱角稍?。〝U(kuò)張法）。0分：再造耳過大，位置不對稱（耳輪最上點(diǎn)）；耳舟凹陷不明顯（耳輪、對耳輪低平）；三角窩消失（對耳輪上、下腳沒有形成）；耳甲腔凹陷不明顯，疤痕組織多；耳屏過大或沒有，位置不正確，沒有對耳屏（不擴(kuò)張）；耳顱角基本消失（擴(kuò)張法）。

本組患者術(shù)后隨訪非常滿意（10～13分）390側(cè)，滿意（6～9分）98側(cè)，不滿意（0～5分）80側(cè)，19側(cè)沒有獲得隨訪，滿意率為83%（圖2、3）。

圖2 典型病例（評分：12分）Fig.2 Typical case(score:12)

圖3 典型病例（評分：11分）Fig.3 Typical case(score:11)

4 討論

全耳廓再造術(shù)是整形外科實(shí)踐技能要求最為全面的手術(shù)之一，其最終效果受多種因素影響，如手術(shù)熟練程度、耳支架逼真程度、覆蓋支架的皮膚性狀、支撐耳支架的顱骨結(jié)構(gòu)，以及瘢痕增生程度[6-7]，凹凸略夸張、結(jié)構(gòu)穩(wěn)定的耳支架是獲得滿意手術(shù)效果的必要條件。

雖然還有其他支架材料用于外耳再造，但自體軟骨組織相容性好，有一定彈性，能保持長期穩(wěn)定的形態(tài)，被證明是目前最理想的支架材料[8-10]。我們耳支架的制作方法是雕刻與拼接相結(jié)合，即通過雕刻構(gòu)建凹陷結(jié)構(gòu)，通過拼接構(gòu)建整體結(jié)構(gòu)。

我們制作支架時(shí)有以下特點(diǎn)。①肋軟骨的采?。和ㄟ^拼接的方法來獲得支架的寬度和高度，因此不需要在特定的左或右側(cè)胸部采取肋軟骨，也不需要整體切取6、7肋軟骨的聯(lián)合部，而是分別切取各條肋軟骨[4]。我們的方法讓操作難度下降，降低氣胸可能性，而且只取肋軟骨，將軟骨膜留在供區(qū)，也利于供區(qū)軟骨再生[11]。②注重結(jié)構(gòu)穩(wěn)固性：我們將一塊肋軟骨雕刻鏤空出三角窩，然后拼接在對耳輪上腳，在這個(gè)整體結(jié)構(gòu)上方支撐耳輪及其上腳，可以獲得結(jié)構(gòu)穩(wěn)固的支架[9]。③注重支架凹凸性：我們利用軟骨條額外加高了對耳輪，將耳輪軟骨條固定在第二層結(jié)構(gòu)的上方。這樣構(gòu)建的耳支架凹凸結(jié)構(gòu)會略有夸張，術(shù)后效果良好。④負(fù)壓引流持續(xù)性：耳支架周圍放置負(fù)壓引流是重要環(huán)節(jié)，既可防止血腫形成，又可使皮膚與支架貼合緊密。我們的經(jīng)驗(yàn)是持續(xù)5 d的負(fù)壓可使皮瓣與支架完全愈合，展現(xiàn)最好的立體效果。⑤注重皮瓣的血運(yùn)：耳輪切削圓滑，防止皮瓣局部受壓缺血壞死。在術(shù)中常根據(jù)皮瓣張力隨時(shí)調(diào)整支架位置及皮瓣的旋轉(zhuǎn)度，確保血運(yùn)良好。⑥順應(yīng)軟骨的應(yīng)力，防止遠(yuǎn)期變形：多塊軟骨的拼接有利于不同方向軟骨應(yīng)力的平衡。⑦耳支架下端和耳垂銜接：支架要略短于耳模片，力求再造耳和健側(cè)耳對稱。

對再造耳效果的評價(jià)目前尚沒有量化指標(biāo)[5]，我們基于對再造耳的認(rèn)識，通過給耳廓亞結(jié)構(gòu)打分來量化評價(jià)再造耳的效果。耳廓的大小、位置、結(jié)構(gòu)的凹凸度對耳廓的外形影響較大，耳舟和三角窩的凹陷程度同時(shí)體現(xiàn)了耳輪、對耳輪及上下腳的突起度，因此在評分中比重較大。耳屏對耳屏（評價(jià)改良Nagata法）、耳顱角（評價(jià)擴(kuò)張法）對耳廓外形影響略小，評分比重略減。這樣的耳廓形態(tài)評分標(biāo)準(zhǔn)是我們自行總結(jié)的，基本可以量化評價(jià)再造耳的效果，實(shí)用性可進(jìn)一步探討。

在臨床中發(fā)現(xiàn)效果不滿意的患者大多有顱骨發(fā)育不良、乳突區(qū)皮膚彈性差、瘢痕增生等情況存在，而年齡小的患者因軟骨強(qiáng)度不足，影響更為明顯。因此，頜骨發(fā)育不良、皮膚彈性差的患者應(yīng)推遲手術(shù)年齡?？傊?，構(gòu)建凹凸略夸張、形態(tài)逼真、結(jié)構(gòu)穩(wěn)固的耳支架是外耳再造成功的必要條件。

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Carving-Assembling Method For Autologous Costal Cartilage Ear Framework Fabrication

LIU Tun1,GUO Fen2,

ZHOU Xu1,HU Jintian1,WANG Yue1,QIAN Jin1,XIE Yangchun1,ZHANG Qingguo1.

1 Ear Reconstruction Center,PUMC& CAMS Plastic Surgery Hospital,Beijing 100144,China;2 253 Hospital of PLA,Huhhot 010051,China.Corresponding author:ZHANG Qingguo(E-mail:plastic135@126.com).

ObjectiveTo explore a carving-assembling method to fabricate an autologous costal cartilage framework for auricular reconstruction.MethodsFrom Jan.2011 to Jan.2012,545 cases received auricular reconstruction.Among all the cases,285 cases were treated with modified Nagata method,others with expanded retroauricular flap.Ear framework was fabricated in layers using splicing method with 6th to 8th costal cartilage.The framework includes helix,antihelix,scapha, triangular fossa,superior crus of antihelix,tragus,antitragus and concha.ResultsSix costal frameworks exposed due to local flaps necrosis.Because of infection,1 case of framework was removed and re-implanted to the ipsilateral chest.All the patients were followed up for 6-12 months.Among them,488 cases of reconstructed ears obtained vivid details with symmetric size and position,80 cases of reconstructed ears had undesirable details.Nineteen cases lost to follow-up. ConclusionFabricating tridimensional autologous costal cartilage framework by carving-assembling methods is safe,stable and practical.It could be an ideal method for auricular reconstruction.

Carving-assembling method;Ear reconstruction;Autologous costal cartilage;Ear framework

R622

A

1673－0364（2014）06－0332－03

2014年8月6日；

2014年9月23日）

10.3969/j.issn.1673-0364.2014.06.008

國家自然科學(xué)基金（81300863，81372085）；中央高校基本科研業(yè)務(wù)費(fèi)專項(xiàng)資金資助（3332013091）；協(xié)和青年基金。

100144北京市中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院外耳整形中心（劉暾，周栩，胡金天，王悅，錢瑾，謝洋春，章慶國）；010051內(nèi)蒙古自治區(qū)呼和浩特市解放軍第253醫(yī)院（郭芬）。

章慶國（E-mail：plastic135@126.com）。